急诊护理评估要点

❖
❖ 睁眼反应
语言反应
运动反应
❖ 自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作
6
❖ 呼唤睁眼 3 回答错2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4
❖ 无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3
❖
无反应 1 刺痛时肢体伸直 2
❖
无反应
1
神经功能评估-瞳孔
1. 正常瞳孔 2. 异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大
第一节 初级评 估
初级评估的目的：初 级评估的目的是快速 识别有生命危险需要 立即抢救的患者。
第一节 初级评估
一．气道及颈椎
○ 检查患者能否说话、发音是否正常以及 发音与年龄是否相符合，判断气道是否 通畅。
○ 观察有无可能造成气道阻塞的原因
气道梗阻的体征
打鼾 喘鸣 吸气性呼吸困难 辅助呼吸肌运动 谵妄（低氧） 发绀
脉搏＜60次/min 或＞140次/min
出现间歇脉、脉搏短绌等
出现点头样呼吸或叹息样呼吸
成舒人张＞压持40续次＞/m95inm或m＜H8g次以/m上in 或收缩压持续＜90mmHg 以下
或血压时高时低
快速评估——SpO2第5生命体征
原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：95-100%。 SpO2监测的影响因素:
大小 便
浅昏迷
大部分丧失，无自主运动 对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦表 情
各种反射均存在
一般无明显改变
可有大小便失禁或潴留
深昏迷
完全丧失
各种刺激均无反应
深浅反射均消失
呼吸不规则， 血压可有下降， 仅能维持呼吸与循环的最 基本功能
大小便失禁或潴留
Glasgow昏迷分级法
❖ 反应 记分 反应 记分 反应 记分
第一节 初级评 估
四．神志状况
评估患者是否清醒，可应 用“清、声、痛、否”（ AVPU法）简单快速评估 其清醒程度。
初级评估
暴露患者/环境控制 评估时可移除患者的衣物以评 估和识别任何潜在的疾病或损 伤症状。注意给患者保暖和保 护其隐私。
第二节 次级评估
第二节 次级评估
❖问诊 ❖生命体征 ❖重点评估
• 体温因素:低体温致SpO2降低。 • 低血压肢端末梢循环不良。 • 测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 • 皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 • 血管收缩剂:使SpO2测值下降。
第二节 次级评估
重点评估
精神 脑 眼、耳、鼻、喉 心脏
意识
外界 刺激
深浅 反射
生命 体征
血压 中心静脉压 周围循环评估 失血量的评估
血压的测量
快速而有效的判读血压： 桡动脉—
SBP﹥80mmHg 股动脉—
SBP﹥70mmHg 颈动脉—
SBP﹥60mmHg
中心静脉压(central venous pressure,CVP)
正常值：5-12cmH2O CVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足（使用扩血管药物 CVP ） CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或 血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血管升压药 CVP ）
神经系统体征
幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍
进 行 性 加 重 ， 对侧肢 体偏瘫 —颞叶钩回疝
双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、
循环异常
—脑疝晚期
双侧瞳孔极度缩小，光反应消失 —桥脑损伤
神经系统体征
双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷
—脑干损伤
一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚
—动眼神经损伤 吗啡、杜冷丁、冬眠合剂 —瞳孔缩小
小结
1. 初级评估包括气道及颈椎、呼吸功能、循环功能、神 志状况、暴露患者/环境控制；次级评估包括问诊、生 命体征、重点评估。
2. 急救思维具有时效性、针对性、动态性的特点，具体 实施过程中应注意区分四条界线，重视生命体征，合 理安排检查顺序，警惕高危疾病。
3. 使用初级评估准确识别危及患者生命的状况；使用次 级评估准确判断疾病或损伤的症状以及决定就诊救治 级别。
第一节 初级评估
呼吸功能
检查患者是否有 自主呼吸、呼吸 是否正常、胸廓 有无起伏、两侧 胸廓起伏是否对 称。
查看呼吸频率、 节律和深度以及 皮肤颜色、应用 辅助呼吸肌、颈 静脉充盈、气管 位置、软组织和 胸骨完整程度。
听诊呼吸音是否 存在或减弱。
呼吸评估
评估方法 ——床旁观察评估 —— 仪器分析评估 床旁观察内容:
○ 呼吸运动 ○ 呼吸频率 ○ 呼吸节律 ○ 呼吸音
第一节 初级评估
循环功能
检查有无脉搏、脉搏是否正常、每分钟 脉搏次数、脉搏强弱、节律、外出血情 况、毛细血管充盈时间、皮肤颜色和湿 度以及温度，判断循环功能状况。
测量血压了解循环功能，但应注意血压 有时不能反映早期周围循环灌注不良状 况。
循环评估
评估
系统评估： “ABCDE”法 气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability ） 全身检查（exposure ）
第一节 初 级 评 估
第一节 初级评估
初级评估前，应首先评估环 境危险因素，保证已执行医 院相关安全规定和制度，针 对血液和体液暴露实施标准 预防措施，有意识规避因离 开分诊区所带来的风险。
第二节 次级评估
问诊 ❖问诊的目的是了解患者就诊的原因。 ❖问诊需要护士具备良好的沟通技巧、自信心
、友善和关心，态度中立平和，随机应变。 ❖尽量用开放性的问题问诊。
第二节 次级评估 生命体征
体温 脉搏 呼吸 血压 血氧饱和度
快速评估——生命体征
观察 T P R BP
体温低于35℃ 或突然升高达39℃以上
谢谢聆听
急诊护理评估
什么是急救护理？
急救护理
为有生命危险的危 重症患者提供快速 的救治护理。
急诊护理评估
急诊护理评估，亦称急诊患者 评估（patient assessment）， 是常规收集患者主观和客观信 息的过程。
危重症患者的评估
快速评估： 体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 血糖HCG
阿托品、麻黄碱 —瞳孔散大
第二节 次级评估
重点评估 一．胸肺 二．胃肠 三．泌尿系统 四．生殖系统 五．骨骼与肌肉
第三节 急救 护理评估思维
特点
第三节 急救思维特点
急救思维具体表现 ❖时效性 ❖针对性 ❖动态性
第三节 急救思维特点
❖对护士的要求 ❖区分四条界线 ❖重视生命体征 ❖合理安排检查顺序 ❖警惕高危疾病