急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗中无复流现象

急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗中无复流现象
摘要】目前急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）已经成为治疗AMI的首选办法，但标准PCI术由于球囊在病变部位的反复扩张，致使病变处粥样斑块破裂、血栓破碎，形成微血栓，即不能完全清除冠状动
脉内血栓，且有增加血栓形成的危险，引起远端栓塞和微循环功能不全，即所谓
的“无复流现象”，影响心肌灌注和心功能的恢复。

研究证实,无复流现象的发生与
冠脉内介入治疗的方式有密切关系,是急诊PCI 术后的一个常见并发症,也是 AMI 远期心血管事件的独立预测指标。

【关键词】急性心肌梗死无复流现象
一、定义
无复流是指心外膜冠脉闭塞减轻或解除后,缺血心肌组织并没有恢复有效再灌注,微循环血流仍不能完全恢复正常的现象。

无复流分为: (1)实验性无复流:实验条
件下通过制作急性心肌缺血再灌注模型观察到的无复流。

(2)心肌梗死再灌注无复流:急性心肌梗死(AMI)患者经药物和(或)机械性血管重建后产生的无复流。

(3)血管
造影无复流:经皮冠脉介入治疗(PCI)过程中产生的无复流。

二、发生率
Kelly等报道AMI患者PCI术后有2.0%～15.3%发生无复流现象，无复流使心
肌组织灌注不充分，严重影响患者预后。

三、判断标准
1 TIMI 血流分级
冠状动脉 TIMI 血流一般是指急性心肌梗死时梗死相关血管的血流情况。

由手
术医师主观判断，具体分为4级：TIMI 0级：冠状动脉完全闭塞，冠脉内无灌注，即造影剂不能通过闭塞部位、闭塞部位及远端无血流充盈；TIMI Ⅰ级：微灌注，
即造影剂通过闭塞部位，但在任一时刻都无通过闭塞段远端血管的前向血流；TIMI Ⅱ级：部分灌注，造影剂通过闭塞段并到达远端血管，但其充盈速度与正常
血管相比明显减慢；TIMI Ⅲ级：完全灌注，前向血流充盈远端血管快速而完全。

由2位以上有经验的介入医师仔细阅片评定血流TIMI分级，在无影响血流的血栓、栓塞、主动脉夹层、痉挛情况下，TIMI 血流分级<Ⅱ级为无复流，TIMI Ⅲ级为正
常血流。

2 校正 TIMI 帧数(corrected TIMI frame count,cTFC)
cTFC是计算靶血管近端有造影剂染色起至该血管末梢显影所用曝光帧数，采
集速度校正为30帧/S。

冠状动脉内预先给予硝酸甘油200ug，采用 EP-WorkMateTM
4.2 with Clear WaveTM
Technology 软件对冠状动脉造影图像记帧。

参考Gibson等的研究结果,将左前
降支(LAD)的平均帧数除以1.7作为cTFC。

由 2位有经验的心血管介入医师分别独
立计数,取其均值。

以造影剂完全进入血管起始部位并向前流动为首帧，以造影剂
开始进入靶血管末端分支及界标的第一帧为末帧。

靶血管的末梢界标为:前降支（LAD）采用其末端分叉(俗称“鲸尾”或“干草叉”),若前降支为盘绕型则采用最靠近
心尖的分支;回旋支(LCX)为包含梗死相关病变的最长动脉的远端分叉处;右冠状动
脉(RCA)选择左室后侧支的第一分支。

最佳投照体位：LAD和LCX选取右前斜位加
足位,RCA选取左前斜位加头位。

正常造影剂全段染色计数帧数为 14一28帧，如CTFC>40 帧为慢血流现象，将cTFC40定义为 TIMI血流Ⅱ、Ⅲ级的分界线。

3 心肌灌注分级（myocardial blush grade,MBG ）
MBG 是指冠状动脉造影时造影剂从冠状动脉回流入静脉时，通过造影剂回流时的分布及密度即心肌显影的亮度来了解心肌微循环灌注情况。

由2位有经验的心血管介入医师应用MBG方法确定MBG分级,0级:梗死相关动脉（IRA）支配区域的心肌无显色;1级:IRA支配区域的心肌轻度显色,明显低于对侧或同侧非 IRA 造影时的心肌显色;2级：IRA 支配区域的心肌中度显色,但低于对侧或同侧非 IRA造影时的心肌显色,且造影剂染色2-3个心动周期后不能排空;3级:正常心肌显色,指IRA支配区域的心肌显色同于对侧或同侧非 IRA造影时的心肌显色,且造影剂染色2-3个心动周期内可以排空。

根据MBG中无复流标准将MBG0-1级患者分为无复流组、MBG 2-3级为有复流组。

4 心电图上 ST 段回落程度
临床上，心电图是透过体表来描计心脏生物电活动的，通过其描计的波形间接反映心脏的血流动力学变化。

AMI患者PCI术后或静脉溶栓后，抬高的ST段逐渐恢复至基线，称ST段回落。

当梗死相关动脉（IRA）开通后，抬高的ST段无迅速回落，则提示可能存在无复流。

因此，心电图上ST段回落程度是诊断无复流现象最方便、最简单、最实用的方法。

ST段回落程度的计算公式=（∑治疗前的ST段抬高指数—∑治疗后的ST段抬高指数）／∑治疗前的ST段抬高指数。

此外，临床上还可以应用放射性核素心肌灌注显像、心肌声学造影(myoeardialeontrastechocardiography，MCE)、冠状动脉内多普勒血流测定和压力导丝测定等来评价心肌组织水平的灌注情况。

四、无复流现象发生的机制
AMI急诊PCI中无复流现象的发生机制尚不明确，通过大量实验研究证实，无复流现象的发生是由多种因素相互作用导致微循环功能障碍。

1 血栓导致的远端栓塞
在 AMI 的发生、发展过程中,不稳定粥样斑块迅速增大或斑块破裂出血,激活循环中的血小板,其通过表面膜糖蛋白GPⅠb与血友病因子（vWF）结合并黏附于内皮下的胶原组织，通过与纤维蛋白原的结合，使血小板之间黏附、聚集，最终导致血栓形成,引起机械性阻塞,造成PCI术后无复流现象。

而在PCI过程中由于手术操作导致粥样斑块机械性破碎，产生碎片（如胆固醇结晶），这些斑块碎片随血流到达冠脉远端，导致无复流发生。

2 血管内皮细胞缺血性损伤
冠状动脉持续性闭塞导致血管内皮细胞发生明显的病理变化,表现为:内皮及内皮细胞膜的突起肿胀、内皮细胞凋亡脱落，形成微血栓并充满微血管，最终导致完全堵塞微血管; 内皮细胞间隙增宽并充满大量红细胞;形态学研究还发现间质水肿引起心肌细胞肿胀并挤压微血管,使微血管及内皮细胞的完整性遭破坏，内皮下基质暴露，诱发血小板黏附和聚集，这些病理改变最终导致了心肌微循环障碍。

3 炎症反应和氧化应激
AMI作为一种炎症损伤被广泛认同，炎症反应贯穿于 AMI 的发生发展中。

在AMI合并无复流现象的动物模型中,心肌组织区浸润了大量中性粒细胞浸润,中性粒细胞是急性炎症期间参与非特异性免疫反应的主要成分，中性粒细胞被激活后其变形能力差,不易通过毛细血管壁从而黏附和聚集堵塞毛细血管腔,形成白细胞栓塞，干扰微血管血流。

另外，激活的中性粒细胞释放出大量白细胞介素(IL)-6、氧自由基、肿瘤坏死因子(TNF)-α及高敏C反应蛋白(hs CRP)等,引起血管内皮细胞和平滑肌细胞增生、细胞膜脂质过氧化、内皮细胞凋亡及血管内皮结构和功能完
整性的破坏,从而诱发并加重无复流现象。

Funayama等发现, AMI患者PCI 术后出
现无复流现象与以血浆髓过氧化物为代表的氧化应激产物水平有关,由于PCI术后
组织损伤释放大量的髓过氧化物可以氧化一氧化氮(NO),从而竞争性的减弱NO的
扩血管作用,使血管收缩,心肌血流量减少,以致出现无复流。

4 冠状动脉介入操作
PCI操作时可诱发严重的血管痉挛，导致无复流现象的发生，其机制为：球囊对血管病变部位的反复扩张或扩张时对血流的阻断、支架植入释放时对血管壁的
刺激以及血管再通后灌注压的突然增加均可引起心交感神经反射,α受体兴奋血管
平滑肌收缩，导致冠状动脉弥漫性收缩; 灌注、球囊扩张和支架释放损伤血管内皮,具有强烈缩血管作用的内皮素-1（ET-1）等物质生成增多，而一氧化氮等内皮
依赖性舒张因子生成减少,难以拮抗肾上腺能缩血管效应,增强血管痉挛；球囊扩
张使血栓碎裂,激活循环中的血小板，使其释放大量的血栓素A2和5-羟色胺等缩
血管因子,引起微血管痉挛；ATP敏感性钾通道激活功能受抑制；血管内皮细胞损伤，中性粒细胞被激活并释放出大量炎性介质。

Eitel等研究提示急诊PCI术后无
复流的产生与血管的收缩有着密切的关系。

另外，PCI操作时，球囊对病变部位
的扩张，导致粥样斑块破碎，血栓或脂质斑块随梗死相关动脉（IRA）开通后血流的冲击流向微血管远端，引起心肌组织灌注不足，进一步加重无复流现象的发生。

5 血管再灌注损伤
冠状动脉持续闭塞后再灌注,虽然心外膜大血管恢复血流,但微血管水平发生功能性和结构性损害,这是无复流产生的关键机制。

无复流是缺血再灌注后一个随时
间发展的过程。

在缺血期, Reffelmann 等研究显示,在心肌组织中,中性粒细胞的浸
润导致血管内皮细胞被激活，激活后的血管内皮细胞释放大量的黏附分子和氧自
由基，黏附分子可以促进中性粒细胞与内皮细胞间发生黏连，黏连后的中性粒细
胞变形能力差，不易通过毛细血管向其他组织迁移,从而使血管内径缩小,血流量
减少。

自由基可以使血管内皮细胞膜脂质过氧化，造成内皮细胞水肿、破坏及功
能障碍，从而阻塞毛细血管;同时中性粒细胞活化并释放炎症介质前期物质、蛋白水解酶等,损伤血管内皮细胞及心肌组织,加重灌注不足;此外中性粒细胞活化后还
会产生血小板活化因子，诱导血小板聚集并形成血栓,机械性地堵塞毛细血管,引
起无复流的产生。

再灌注后，心肌细胞内钙超载使细胞膜磷脂降解，花生四烯酸
代谢产物增多，其中白三烯具有很强的白细胞趋化作用，吸引大量的中性粒细胞
黏附于血管内皮细胞上并进入组织，形成白细胞栓塞。

此外，再灌注可以诱导毛
细血管后微动、静脉表达黏附分子，其可促进细胞与细胞基质间的黏附，加重微
血栓的形成，从而进一步诱发无复流的发生。

参考文献
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