肝叶切除术在治疗肝内胆管结石中的应用

肝叶切除术在治疗肝内胆管结石中的应用
[摘要] 目的探讨肝内胆管结石的治疗办法。

方法对2003-2009年收治的75例肝内胆管结石病例均进行了不同部位的肝叶切除,术中均使用了胆道镜，术后配合碎石、取石、中药排石等综合治疗。

结果75例肝内胆管结石均去除了病灶，结石取出较彻底，术后恢复较好。

结论肝内胆管结石必须采取恰当的肝叶切除术去除病灶，再配合多种方法才可以取得满意效果，减少结石复发。

肝内胆管结石也称为肝胆管结石，是指肝管分叉部以上的结石，肝内胆管结石是常见病、多发病，尤其在西部地区较为常见，肝内胆管结石还常合并肝外胆管结石；由于解剖因素等原因，肝内胆管结石大多以左肝外叶为多见，而位于二、三级胆管内的结石又往往难以取尽，导致术后结石残余；目前已有采取术中纤维胆道镜取石及用激光或震波等方法将结石击碎后排出体外获得较为彻底的结石取出；本文对2003-2009年收治的75例肝内胆管结石病例进行不同部位的肝叶切除,术中使用胆道镜，术后配合碎石、取石、中药排石等综合治疗方法治疗肝胆管结石的一些体会。

1. 临床资料
1.1一般资料从2003－2009年对75例肝内胆管结石病例进行了肝叶切除,其中施行肝左外叶切除67例,左半肝切除5例,肝Ⅵ段2例,VII段1例,本组病例男性25例,女性50例，年龄26～82岁,结石分布情况:主要分布在左肝,左外叶72例,集中分布在右肝VI段2例,第VII 段1例,其余均散在分布在左右叶内, 肝内胆管先天性病变合并有囊内结石(Caroli病)2例。

术中切除肝叶时发现左外叶内有死蛔虫残体5例，活蛔虫1例，术后经T管排出蛔虫1例，呕吐蛔虫1例。

1.2症状及检查上腹部剧烈疼痛伴畏寒发热症状者16例,上腹部不适，有时疼痛12例；有胆道蛔虫史者12例.有黄疸者48例,病史最长31年。

均行B超、普通CT检查,其中作增强30例，MRCP检查5例。

1.3手术效果75例无死亡，术后无胆漏、大出血发生；术后T管造影发现结石残留9例（12％），其中1例合并严重胆道感染，败血症；经抗感染等治疗，症状缓解后在上级医院行胆道镜碎石、取石治疗；另5例在本院经T管窦道纤维胆道镜下取石；其余3例因结石小，位于三级以上胆管，未作处理。

术后再发结石2例，最短时间3年；均接受第二次手术取石。

所有病例均在术后12天左右夹管，满一月行肝功检查及T管造影拔T管。

2.体会
2.1术前应充分了解肝内胆道系统的情况[1,2] 由于肝内胆管结石手术较为复杂，故术前应对患者肝胆道系统解剖有准确的了解。

本组病例结合我院条件，一般要作多次B超检查、常规CT检查，尽量作增强CT，必要时到上级医院做MRCP。

从影像学资料上初步了解结石的部位和可能存在的胆管狭窄以及畸形，确定是否需要行肝叶切除，术前充分讨论拟定出合理的手术切除方案，避免治疗上的盲目性。

同时要选择好手术时机。

肝内胆管结石好发于左外叶，左外叶切除较易完成，对于左内叶结石或同时合并右肝结石的病例，不能仅仅满足于简单的左外叶切除，必须最大限地切除病变的、尤其是萎缩及疤痕纤维化的肝组织才能避免结石残留和复发，达到治愈病人的目的。

2.2对胆道狭窄的处理[3] 胆管结石常并发远端胆管相对或绝对狭窄，需尽量切除狭窄之胆管。

对于无法切除之狭窄部分，取石过程中要注意扩张胆管，可以使用胆道扩张器，探条，气囊尿管进行充分扩张，再用胆道镜检查胆管内是否有结石残留，并观察有无胆管狭窄；切肝后，通过肝断面的胆管探查近端有无狭窄，并进行扩张。

2.3肝叶的切除[4] 对肝左外叶，通常的做法是首先确定需切除之肝叶，从肝面探查，可
触及发硬组织或结石，然后靠近该边缘用电刀作好标志线，肝门部预留阻断带，钳夹法夹住扩张之胆管，切断，并暂不予处理，然后切除整块肝叶，松阻断后，逐一处理粗大胆管，每一次松开夹住之粗大胆管后，即可看到与胆管伴行的Gellis鞘内血管喷射状出血，立即用蚊式血管钳夹住出血点，均能很快夹住止血；然后处理下一处，这样止血后，再从容不迫取胆管内残存结石，这样做的优点是：由于左肝外叶的特殊部位，采取本法阻断肝门时间短，一般在15min 内均能完成，最快的只需4min ，减少了肝脏缺血性损害，并且切肝出血少，止血也彻底。

对左半肝切除尽量采取首先分离结扎门静脉左支，钳夹法段肝。

右肝叶行不规则切除，采取钳夹法逐一分离，结扎好每一支细小胆管及血管。

大的肝内静脉处理时一定要用5-0 /Ploy’s不可吸收线缝合，妥善处理肝断面。

对断面的血管、胆管应分别结扎或缝扎，避免做大块组织的钳夹或缝扎是减少或避免术后出血、漏胆的关键。

2.4采用肝叶切除治疗肝内胆管结石的优点①有较多结石的肝脏一是结石取不干净，二是残留后很容易再形成更多的结石，切除病变肝叶大大提高了取尽结石率，也减少了结石的再发；符合16字原则：取尽结石，解除梗阻，去除病灶，通畅引流。

②手术难度不大，一般不需大量输血，病人经济能承受，适宜基层开展。

2.5 残留结石的处理肝内胆管结石的治疗是胆道外科一项复杂而疑难的课题，尽管切出肝叶可以提高结石去除率及减少复发，但仍然存在一次手术无法取尽结石，尤其在基层卫生单位。

针对肝内胆管残留结石处理的方法很多⑤，除了再手术还可以使用纤维胆道镜取石，各种碎石术，中西药结合排石、溶石等综合治疗方案。

这就要求术后要做好T管造影，肝功检查，及时发现手术后残留结石，采用以上综合的治疗方案，充分发挥目前各种方法的优势和互补各自的不足，才能有效提高肝内胆管结石的治疗效果。

本组病例术后常规T管造影及肝功能检查，必要时B超检查确定有无结石残留，一是利用本院胆道镜经T管窦道取石，无法者到上级有条件医院行碎石、取石术。

在术后三个月内适当服用中药，对减少胆管结石的复发，排除细小结石有一定的作用。

同时出院后要求患者每半年或一年定期作B超检查，了解结石有无再发，若发现肝内胆管有泥沙样结石或小结石及时采用中药排石治疗，以提高肝内胆管结石治疗的远期效果。

2.6 术后处理我们一般在术中均要滴注抗生素，术后使用在胆汁中浓度高的二联抗生素，以减少感染发生。

对小结石残留者，服用消炎利胆片或中药或熊去氧胆酸，并要求每3月行B超，了解有无结石再发。

同时注意饮食调整。