2019年住院医师规范化培训报名表.doc
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河南科技大学第一附属医院
姓名
性别
民族
照片
出生年月
政治面貌
婚姻状况
健康状况
CET级别
QQ
家庭住址
个人电话
最后毕业学校
毕业时间
学历
所学专业
身份证号
学员类别
□委托培养□订单定向
是否取得医师资格
□是□否
证书编号
是否已经
注册
□是□否
大学及以上学习及工作经历
起止时间
单位名称
身份
证明人
发表论文科研情况
主要社会关系
姓名
拟培训
专业
拟培训院区
是否同意调剂
个人承诺
本人自愿按照国家规定的培训内容和标准参加住院医师规范化培训，培训期间遵守医院各项规章制度，承诺按照要求完成轮转计划，不中途退培。
签字：年月日
委托单位意见
委托单位法人（签章）委托单位（签章）
年月日
2019年住院医师规范化培训报名表（委培人员订单定向）
姓名
性别
民族
照片
出生年月
政治面貌
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最后毕业学校
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身份证号
学员类别
□委托培养□订单定向
是否取得医师资格
□是□否
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是否已经
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拟培训
专业
拟培训院区
是否同意调剂
个人承诺
本人自愿按照国家规定的培训内容和标准参加住院医师规范化培训，培训期间遵守医院各项规章制度，承诺按照要求完成轮转计划，不中途退培。
签字：年月日
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年月日
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