医疗机构临床用血申请表
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医疗机构临床用血申请表
医疗机构名称
主管部门
所在区县
医疗机构分类：中央口、省属口、市属口、区县属口、部队口、厂矿口、其他口
单位地址
邮编
医院等级
床位数
申请年用血量
输血科（血库）人数
医务科负责人姓名
手机
固定电话
输血科（血库）负责人姓名
手机
固定电话
申请
用血
理由
法人签字单位公章
年月日
执业注册的卫生行政部门审核意见:
年月日
备注
注ห้องสมุดไป่ตู้全血200毫升/袋
医疗机构名称
主管部门
所在区县
医疗机构分类：中央口、省属口、市属口、区县属口、部队口、厂矿口、其他口
单位地址
邮编
医院等级
床位数
申请年用血量
输血科（血库）人数
医务科负责人姓名
手机
固定电话
输血科（血库）负责人姓名
手机
固定电话
申请
用血
理由
法人签字单位公章
年月日
执业注册的卫生行政部门审核意见:
年月日
备注
注ห้องสมุดไป่ตู้全血200毫升/袋