寄养家庭申请表
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02
您认为您了解儿童福利院吗？
口了解口不太了解口不了解
03
您的配偶支持您做家庭寄养工作吗？
口支持口比较支持口无所谓口反对口没问过他/她
04
您的子女支持您做家庭寄养工作吗？
口支持口比较支持口无所谓口反对口没问过他/她（们）
05
您愿意接受我们的寄养家庭评估吗？
口愿意口无所谓口不愿意
申请人签名
日期
注：“健康状况”的选择答案为：A.良好B.一般C.有疾患
寄养家庭申请表
申请人基本情况
姓名
性别
年龄
婚姻状况
职业状况
受教育程度
年收入（元）
住房面积
同住人口数
健康状况
身份证号
联系电话
家庭住址
申请人家庭情况
姓名
性别
年龄
与申请人关系
健康状况
职业状况
是否同住
口是口否
口是口否
口是口否
口是口否
口是口否
寄养意愿和经验
01
您从哪里了解到的家庭寄养信息？
口从网络上口从朋友ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ里口从福利院的宣传海报/活动上口其他
您认为您了解儿童福利院吗？
口了解口不太了解口不了解
03
您的配偶支持您做家庭寄养工作吗？
口支持口比较支持口无所谓口反对口没问过他/她
04
您的子女支持您做家庭寄养工作吗？
口支持口比较支持口无所谓口反对口没问过他/她（们）
05
您愿意接受我们的寄养家庭评估吗？
口愿意口无所谓口不愿意
申请人签名
日期
注：“健康状况”的选择答案为：A.良好B.一般C.有疾患
寄养家庭申请表
申请人基本情况
姓名
性别
年龄
婚姻状况
职业状况
受教育程度
年收入（元）
住房面积
同住人口数
健康状况
身份证号
联系电话
家庭住址
申请人家庭情况
姓名
性别
年龄
与申请人关系
健康状况
职业状况
是否同住
口是口否
口是口否
口是口否
口是口否
口是口否
寄养意愿和经验
01
您从哪里了解到的家庭寄养信息？
口从网络上口从朋友ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ里口从福利院的宣传海报/活动上口其他