急危重症护理学人卫版PPT课件

3. Ⅲ级-非紧急(nonurgent)： 患者常患有一般急症或轻度不适，需 要常规处理，无生命危险可等待就诊。例如：上呼吸道感染、皮疹等 。如应用颜色标识为绿色。
【五级（V级）分类】
1．Ⅰ级-危殆( critical) ： 生命体征极不稳定，如得不到紧急救治，有 生命危险。须立即将患者送到抢救室进行抢救与治疗。例如：心搏呼 吸骤停、严重创伤／多发伤伴大出血或低血容量性休克等。如应用颜 色标识为红色。
3. Ⅲ级-紧急( urgent)： 病情有潜在加重的危险，但生命体征稳定， 必要时需要给予及时诊治。可暂时等候就诊，等待时间不超过30分钟 。例如：闭合性骨折、轻度气促、无慢性阻塞性肺疾病患者SpO2 90% ～ 95%、高血压（血压＞220/120mmHg伴头晕、头痛）、发 热伴寒战、急性尿潴留等。如应用颜色标识为黄色
• 腹痛性质的问诊： • （1）刚开始时疼的厉害吗？
• 这种问法比“刚开始时疼的轻还是疼的重？”更直接，病 人更容易回答。不是疼的重，那就是疼的轻啦。
• （2）后来是轻了还是重了？主要是用其问清楚是持续性 加重，还是没变化。
• （3）是一直疼，还是一阵一阵的？看看是不是绞痛。 • （4）有不疼的时候吗？主要是想了解疼痛是不是持续性
三、分诊区（处）的设置
1. 地理位置 2．物品设置
1）基本评估用物：如体温计、血压计、听诊器、手电筒、压舌板 等。
2）办公用物: 如：计算机、电话、病历、记录表格等。 3）病人转运工具 ： 如：轮椅、平车 等。 4）简单伤口急救用物：如：止血带、口咽通气道、无菌辅料等。 5）其他: 如便民设施和备品、科室设置介绍、相关疾病健康教育 信息等。
腹痛问诊技巧
• 腹痛时间问诊三句话： • （1）肚子疼从什么时
候开始的？ • （2）在那以前疼不疼
？ • （3）确实不疼吗？
• 腹痛部位具体的问法： • （1）开始哪痛？ • （2）后来呢？ • （3）现在哪痛? • （4）（如果有转移时）
从这到这大概有多长时间 ？ • （5）哪最痛？ • （6）除了肚子外，别的 地方疼吗？譬如肩、背、 腰、腿？
4．Ⅳ级-次紧急( semiurgent)：急性发病但病情、生命体征稳定，预 计没有严重并发症，可等待就诊，必要时给予治疗，患者等待时间以 不超过2小时为宜。例如：轻度呼吸困难（SpO2正常，呼吸频率＜20 次／分）、无症状的高血压、非严重的骨折／脱位、呕吐／腹泻（无 脱水）、严重扭伤、持续发热（>5天）等。如应用颜色标识为绿色。
含 义：
狭义：是急诊护士根据患者的主诉及主要症状与体征 ，对疾病的轻重缓急及隶属专科进行初步判断，安排 救治顺序与分配专科就诊的一项技术。
广义：是在综合各种因素的基础之上，最大限度地合 理利用医疗资源，使最大数量的患者获得及时有效救 治的决策过程。
二、分诊的作用
1. 安排就诊顺序 2. 病人登记：医疗信息和挂号。 3. 治疗作用 4. 建立公共关系 5. 统计资料的收集与分析
3．综合分诊法（comprehensive triage）： 由急诊 科护士根据患者生理、心理、社会等综合需要进行分诊 。
（二）病情严重程度分类系统
1、三级分类：危急、紧急和非紧急。 2、四级分类：危急、紧急、次紧急和非紧急。 3、五级分类：危殆、危急、紧急、次紧急和非紧急。
自2000年以后，大部分发达国家和地区已采用五级分类 系统。
问最近一次经期时间； E ( Event surrounding this incident)：围绕患病前后情况，如询问“是
什么令你不适？”。
2）OLDCART:亦为英文单词首字母组成的单词，用于评估各种不适症
状。
0 ( Onset)：是发病时间，即“何时感到不适？”； L ( Location)：部位，即“哪儿感到不适？”； D ( Duration)：持续时间，即“不适多长时间了？”； C (Characteristic)：不适特点，即“怎样不适？”； A ( Aggravating factor)：加重因素，即“是什么引起不适？”； R ( Relieving factor)：缓解因素，即“有什么可舒缓不适？”； T ( Treatment prior)：来诊前治疗，即“有没有服过药／接受过治疗？” 。
留意陪诊者是否抢答问题，如情况允许，应先倾听患者的回答 ，再听陪诊者回答，注意比较参考。儿童、老人、外地人士表达 能力稍差时，应允许陪诊者或翻译帮助回答。注意患者及陪诊者 的情绪反应、面部表情，灵活提问。如为创伤，认真询问受伤过 程，以评估直接、间接和容主要是采集病史和“从头到足” （head to toe assessment）的系统检查。
大； ④ 外表：清洁、不修边幅、衣着不恰当。
2. 脑
检查头、面和颈部是否对称，有无损伤。评估意识状况 （AVPU法）、格拉斯哥昏迷分级评分( GCS)，失去知觉时 ，事后记忆如何，注意有无四肢无力、头痛（发怍频率、程 度和形式）、头晕、恶心、呕吐、步态（稳定／不稳定）、 血肿（位置、大小）等。
系统的急诊护理评估方法对立即识别危及生命的状况、判 断疾病或损伤的症状以及决定就诊救治级别至关重要。
急诊护理最初评估（initial assessment）分为两个阶段：初级评估 （primary assessment）和次级评估（secondary assessment。
一、初级评估
初级评估的主要目的是快速识别有生 命危险需要立即抢救的患者，评估内容包 括：气道及颈椎、呼吸功能、循环功能、 神志状况和暴露患者，可简单记忆为 ABC-DE。
（三）分诊程序
应及时而简洁，包括：分诊问诊、测量生命体征、 分诊分流、分诊护理和分诊记录。
1．分诊问诊 首先要热情问候来诊患者和家属，主动 介绍自己，询问患者不适，目的是了解患者就诊的原因 。可应用以下模式进行问诊：
1） SAMPLE:是六个英文单词首字母组成的单词，主要用
于询问病史。
S (Sign and symptom)：症状与体征； A (Allergy)：过敏史； M (Medication)：用药情况，如询问“有无服过药？”； P ( Pertinent medical history)：相关病史，如“有无慢性疾病？”； L ( Last meal or Last menstrual period)：最后进食时间，对育龄女士询
• 用耳去听——听病人的呼吸、咳嗽、有无异常的杂音。
• 用手去摸——测脉搏，可了解心率、心律及周围血管充盈度；可探知体温， 毛细血管充盈度；触疼痛部位，可了解疼痛范围及程度。
急诊护理评估
概 念：
急诊护理评估，亦称急诊患者评估（patient assessment），是常规收集患者主观和客观信息的过程。
3）PQRST:是五个英文单词首字母组成的缩写，主要用
于疼痛评估。
P （ Provoke）：诱因，即疼痛发生的诱因及加重与缓解的因素； Q（Quality）：性质，即疼痛的性质，如绞痛、钝痛、针刺样 痛、刀割样痛、烧灼样痛等； R （Radiation）：放射，有无放射，放射部位； S （ Severity）：程度，疼痛的程度如何，可应用疼痛评估工 具（如0-10数字评分法）进行评估； T （Time）：时间，疼痛升始、持续、终止的时间。
3.人员设置
1）急诊护士 2）职员（文员） 3）护理辅助人员 4）保安人员
四、分诊程序
（一）急诊常用分诊方法
1．交通指挥分诊法( traffic director) ：此类分诊方法 通常由非医护人员负责。
2．现场检查分诊法( spot-check triage)：通常适用 于就诊患者人数较少的急诊科。
2．Ⅱ级-危急( emergent) ： 随时可能出现生命危险，生命体征临界正 常值，但可能迅速发生变化。需要立即将患者送到抢救区域，在15分 钟之内给子紧急处理与严密观察。例如：胸痛怀疑急性心肌梗死、外 科危重急腹症、严重创伤或骨折、中度呼吸困难、慢性阻塞性肺疾病 患者SpO2 85%—90%、心律失常（P>140次／分或＜50次／分）、 收缩压＞90mmHg伴有代偿症状（心率＞120次／分，皮肤湿冷）等 。如应用颜色标识为橙色。
1. 气道及颈椎 2. 呼吸功能 3. 循环功能 4. 神志状况 5. 暴露患者／环境控制
二、 次级评估
次级评估的目的是识别疾病与损伤的指 征，评估内容包括：问诊、测量生命体征 和重点评估。可以同时进行，在3～5分钟 内完成分诊级别的确定。
（一）问 诊
目的是了解患者就诊的原因。问诊需要护士具备良好的沟通 技巧、自信心、友善和关心，态度中立平和，随机应变。问诊时 应与患着有适当的目光接触，以示尊重。问诊前，先称呼患者， 后介绍自己。如有陪诊者，亦应打招呼，留意其与患者的关系。 尽量用开放性的问题问诊，但如果求诊者答非所问，则需用引导 性的问题进行提问，缩小范围，有效控制时间。要尊重患者的隐 私和秘密，交谈时避免应用医学术语，注意患者用词，细致记录 。如有疑问，及时澄清，需要时作概述总结。
的。
• （5）如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。 譬如“两阵疼痛之间有多长时间？”
• 其他情况问诊小结： • （1）除了肚子疼，还有别的不舒服吗？譬如发烧、恶心
呕吐、腹胀、大小便怎们样，育龄期妇女要问月经。 • （2）开始肚子疼的时候，你在干什么？肚子痛怎么引起
来的，自己知道吗？肚子疼之前感冒过吗？ • （3）原来闹过这个病吗？ • （4）平常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结核、皮
急诊科工作忙但不乱:
突发危急重症增加 意外伤害事件增加 灾害事故增加
急诊护士如何工作?!
第六章 急诊分诊 第七章 急诊护理评估
急诊护士如何工作?!
一、分诊概念
5恰
急诊分诊( triage)是指对病情种类和严重程度进行 简单、快速的评估与分类，确定就诊的优先次序，使 患者因为恰当的原因在恰当的时间、恰当的治疗区获 得恰当的治疗与护理的过程，亦称分流( stream)。
【三级（Ⅲ级）分类】
1. Ⅰ级-危急( emergent)： 是指危及患者生命或肢体的急重症，如不 立即抢救与治疗，患者将失去生命、肢体或视力。例如：心搏呼吸骤 停、剧烈胸痛疑为急性心肌梗死等，如应用颜色标识为红色。
2. Ⅱ级-紧急( urgent) ： 患者病情紧急，但可能不严重，如不尽快治 疗仍存在生命危险。例如：高热（体温>40℃）、腹痛但生命体征平 稳等。如应用颜色标识为黄色。
5．Ⅴ-非紧急(nonurgent)：
轻症，病情、生命体征稳定，预计病情不会加重，可安 排患者在急诊候诊区等候，但等候时间以不超过4小时为宜 ，必要时给予治疗。病情允许亦可介绍患者到普通门诊就 诊。例如：失眠、便秘、皮疹、尿路感染等。如应用颜色 标识为蓝色。
注 意 ！！！
五级分类分诊要求分诊护士具备急诊工作 相关的资历、专科知识以及问诊、体检、沟 通技能。急诊科要定期对分诊护士进行分诊 相关规定等方面的培训、评价和考核。同时 加强对外宣传分诊制度。
不同的病变可能具有相同的症状，分诊护士需要结合患者主诉和 生命体征与检查所见，必要时应用其他检查结果，进行综合分析和 判断。分诊问诊的目的是为了判断疾病的严重程度，而不是为了诊 断，明确这一点非常重要。病情变化或有疑问时应重新评估和分诊 。
1. 精 神
评估内容包括：
① 精神状态：清醒／不清醒、混乱、不合作、有敌意、昏睡、歇斯底里； ② 说话能力：有条理／没有条理、文静、不流利、不清楚、哭泣； ③ 行为：有暴力倾向、自杀、伤人、自闭、抑郁、躁狂、强制性重复、自
疹、精神方面等。如果有，要问清楚。
• 设计这个程序的目的：是为了防止在遇到急性腹痛的病人 时，挂一漏万，该问的没问，不该问的却问了一大堆。费 时费力效果又不好。
分诊护士亦可运用眼、耳、鼻、手等感官配合快速收集患者的 客观资料。
• 用眼去看——看病人的面色，有无苍白、发绀、颈静脉怒张。
• 用鼻去闻——有无异样的呼吸气味，如酒精味、烂苹果味、大蒜味、化脓性 伤口的气味。