关节镜下喙锁韧带重建悬吊式固定治疗急性肩锁关节脱位及mri随访

中南大学学报（医学版）
J Cent South Univ (Med Sci)
2020,45(4)
关节镜下喙锁韧带重建悬吊式固定治疗
急性肩锁关节脱位及MRI 随访
印伟1,2，李洪星1，周鼎1，黄先哲1，朱威宏1
（1.中南大学湘雅二医院骨科，长沙410011；2.常德市第一人民医院急救创伤中心，湖南常德415000）
[摘要]目的：探讨关节镜下应用双Endobutton 钢板重建喙锁韧带悬吊式固定治疗肩锁关节脱位的安全性和有效性。

方法：2016年1月至2017年12月采用双Endobutton 钢板重建喙锁韧带悬吊式固定治疗急性肩锁关节脱位18例，术后第2天、6个月、12个月复查X 线平片，术后1年进行MRI 复查，并采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale ，V AS)、美国肩肘外科协会评分(Rating Scale of the American Shoulder and Elbow Surgeons ，ASES)及美国加州大学肩关节评分(University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale ，UCLA)进行主观和客观评分。

结果：患者均得到随访，随访时间12~30(平均18)个月。

术后无1例出现感染、神经血管损伤、内固定松动断裂、脱位复发、锁骨骨折、喙突骨折等并发症。

术后X 线检查肩锁关节均复位良好。

术后1年行MRI 复查显示肩锁关节无明显脱位，喙锁间隙恢复良好。

术后肩关节功能，V AS ，ASES ，UCLA 和喙锁间距较术前均明显改善，差异均有统计学意义(均P <0.05)。

结论：关节镜下双Endobutton 重建喙锁韧带钢板悬吊式固定治疗急性肩锁关节脱位具有创伤小、功能恢复快、并发症少等优势，早期的临床效果较好。

[关键词]肩锁关节脱位；喙锁韧带；双Endobutton 钢板；悬吊固定；锁骨钩钢板；关节镜手术
Arthroscopic reconstruction of coracoclavicular ligament by suspensory fixation for management of acute acromioclavicular joint dislocation and MRI
follow -up study
YIN Wei 1，2,LI Hongxing 1,ZHOU Ding 1,HUANG Xianzhe 1,ZHU Weihong 1
(1.Department of Orthopaedics,Second Xiangya Hospital,Central South University,Changsha 410011;2.Emergency Trauma Center,First People ’s Hospital of Changde City,Changde Hunan 415000,China)
ABSTRACT Objective:To explore the safety and effectiveness of arthroscopic reconstruction of coracoclavicular ligament by suspensory fixation to manage the acute acromioclavicular joint dislocation.
DOI ：10.11817/j.issn.1672-7347.2020.190019
/xbwk/fileup/PDF/202004400.pdf
收稿日期(Date of reception)：2019-01-09
第一作者(First author)：印伟，Email:yw19921129@,ORCID:0000-0003-2266-7474
通信作者(Corresponding author)：朱威宏，Email:zhuweihong@,ORCID:
0000-0002-8469-4980
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关节镜下喙锁韧带重建悬吊式固定治疗急性肩锁关节脱位及MRI随访印伟，等
Methods:From January2016to December2017,18cases of acute acromioclavicular joint
dislocation were carried out with arthroscopic reconstruction of coracoclavicular ligament
by double Endobutton plate suspensory fixation.Anteroposterior view X-ray plain
radiographs were obtained on the second day,6months and12months after the surgery,
MRI was performed in1year after operation.Meanwhile,subjective and objective scoring
were obtained by Vsual Analogue Scale(V AS),Rating Scale of the American Shoulder and
Elbow Surgeons(ASES)and University of California at Los Angeles Shoulder Rating
Scale(UCLA).
Results:All patients were followed up for12to30months(an average of18months).
There was no patient with infection,neurovascular injury,loosening and breakage of
internal fixation,re-dislocation of acromioclavicular joint,clavicular fracture,coracoid
process fracture,etc.Postoperative X-ray showed that all acromioclavicular joints were
completely relocated.The follow-up of MRI after1year showed no obvious dislocation of
acromioclavicular joint and good recovery of acromioclavicular space.Postoperative
shoulder joint function,V AS,ASES,UCLA and acromioclavicular distance were
significantly improved compared with those before surgery,with statistically significant
differences(all P<0.05).
Conclusion:Arthroscopic reconstruction of coracoclavicular ligament by suspensory
fixation to manage the acute acromioclavicular joint dislocation has the advantages of
minimal invasive,rapid functional recovery and less complications and satisfactory early
clinical results.
KEY WORDS acromioclavicular dislocation;coracoclavicular ligament;double Endobutton plate;
suspensory fixation;clavicular hook plate;arthroscopic surgery
肩锁关节脱位(acromioclavicular joint dislocation，ACJD)为肩部常见损伤，常见于从事体育运动或体力劳动的中青年男性，其发病率约占肩部损伤的12%[1]，典型受伤机制为肩部的直接暴力压迫肩关节外侧，导致肩锁韧带和喙锁韧带撕裂。

临床上症状、体征明显，根据应力位X线平片即可确诊。

ACJD大多采用Rockwood分型，对于Rockwood I~II型ACJD 主要采取保守治疗，对于III型ACJD，其治疗方案存在争议，多数学者[2]认为对于青壮年III型ACJD患者，手术治疗效果优于保守治疗。

一致认为IV~VI型ACJD需手术治疗。

ACJD手术方式多样，过去多采用切开复位内固定手术，常用术式为经肩锁关节内进行修复或在喙锁关节进行修复[3-5]。

开放手术存在手术切口较大、术后并发症多、易导致肩峰下撞击和功能受限、需要二次手术取出等问题[6]。

随着微创理念的发展及关节镜技术日趋成熟，学者们开始应用关节镜下纽扣钢板技术、TightRope 技术以及自体肌腱移植等技术治疗ACJD[6-8]。

本研究选取18例ACJD患者行关节镜下双Endobutton钢板重建喙锁韧带悬吊式固定，随后进行手术前后的肩关节功能评分、疼痛评分以及影像学评估，并进行分析研究。

1对象与方法
1.1对象
本研究纳入2016年1月至2017年12月湘雅二医院骨科收治的急性ACJD患者18例，其中男12例，女6例；年龄18.0~42.0(平均30.5)岁；左侧5例，右侧13例；受伤至手术时间3~10d，平均7d；按Rockwood法分型，Ⅲ型10例(图1A)，Ⅳ型5例，Ⅴ型3例。

纳入标准：1)急性肩部外伤者；2)影像学检查明确肩锁关节有脱位者；3)Rockwood分型Ⅲ~Ⅵ型者。

排除标准：1)肩部软组织无手术条件者；2)合并锁骨肩峰端骨折者；3)无法耐受手术者；4)合并喙突骨折者。

1.2手术方法
患者全身麻醉满意后取侧卧位，头部固定，做好体表标记，常规消毒、铺单。

标准后外侧入路置
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入关节镜头，观察盂肱关节是否存在合并损伤，肩袖间隙前方入路置入刨削器进行盂肱关节清理。

再于后外侧入路进入肩峰下间隙，行肩峰下滑囊清理并显露肩峰。

然后，建立肩峰前外入路，沿喙肩韧带向前内侧逐渐显露至喙突下表面，再于锁骨远端靠内2cm 处做一个2~3cm 的横行切口，暴露锁骨上表面。

取前交叉韧带胫骨定位器自锁骨前后位中心点向喙突下表面中心点钻入导针，观察导针位置满
意；取Endobutton 钻沿导针扩髓，用带孔导针自喙突隧道向锁骨隧道导入牵引线，再引入穿好6股缝线的Endobutton 钢板(美国施乐辉公司)，顺利通过并翻转钢板。

松掉侧方位牵引，并抬高肩关节行肩锁关节复位，将6股缝线于锁骨上缘穿过另一Endobutton 钢板后于锁骨上表面打结固定(图1)。

C 臂机透视见肩锁关节复位良好，纽扣钢板位置满意。

术毕，依次缝合伤口，患肢前臂用吊带行悬吊式固定。

1.3术后处理及随访
术后处理：术后第2天开始手指、腕关节主动屈伸锻炼，被动活动患侧肩关节。

2周后开始患肢主动功能锻炼，4周可恢复肩关节全范围活动，12周内避免对抗运动，半年后开始对抗性体育运动。

随访的主要观察指标：术后第2天、6个月、12个月复查X 线平片，术后1年进行MRI 复查，并采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale ，V AS)、美国肩肘外科协会评分(Rating Scale of the American Shoulder and
Elbow Surgeons ，ASES)及美国加州大学肩关节评分(University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale ，UCLA)进行主观和客观评分。

同时以术后双侧肩部应力位X 线平片、MRI 测量喙锁间距作为复位满意程度的评价指标。

1.4统计学处理
采用统计软件SPSS 16.0对数据进行分析处理，计量资料以均数±标准差(x
ˉ±s )表示，P <0.05为差异有
统计学意义。

图1关节镜下重建喙锁韧带钢板悬吊式固定的ACJD 典型病例
Figure 1Typical case of athroscopic reconstruction of coracoclavicular ligament by suspensory fixation to manage the ACJD A:Type III ACJD by preoperative X-ray;B:Six-strands suture through Endobutton plate;C:Arthroscopic reconstructed coracroclavicular ligament;D:Good restoration of acromioclavicular joint by postoperative X-ray.AC:Acromioclavicular joint;R:Right limb
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关节镜下喙锁韧带重建悬吊式固定治疗急性肩锁关节脱位及MRI随访印伟，等
2结果
18例患者均得到回访，随访时间12~30(平均18)个月。

术后无1例出现感染、神经血管损伤、内固定松动断裂、脱位复发、锁骨骨折、喙突骨折等并发症。

手术前后关节活动度，V AS，ASES及UCLA评分比较，术后所有评分结果较术前明显好转，差异均有统计学意义(均P<0.05，表1)。

3讨论
肩锁关节属平面关节，可做各方向的微动运动。

由肩胛骨肩峰关节面与锁骨肩峰端关节面构成。

关节囊较松弛，附着于关节面的周缘。

另有连接于肩胛骨喙突与锁骨下面的喙锁韧带(斜方韧带、锥状韧带)以及喙肩韧带加固[7-8]。

ACJD发病率约占肩部损伤的12%[1]。

目前ACJD分型主要使用Rockwood分型[4]：Ⅰ型肩锁韧带和关节囊的轻度拉伤，肩锁关节稳定，疼痛轻微；Ⅱ型肩锁韧带和关节囊破裂，喙锁韧带完好，肩锁关节不稳定；Ⅲ型肩锁韧带和喙锁韧带断裂，三角-斜方肌筋膜撕裂，锁骨远端高于肩峰一个锁骨厚度以上；Ⅳ型撕裂的结构与Ⅲ型损伤相同，锁骨远端向后移位进入或穿过斜方肌；Ⅴ型肩锁关节的移位程度为100%~300%，MRI无法看到肩锁韧带；Ⅵ型肩锁韧带断裂，喙锁韧带完整，锁骨远端移位到喙突之下、联合肌腱之后。

其中I~II型可保守治疗，IV~VI型需手术治疗，对于III型损伤治疗方案仍存在争议，多数学者[3,9]认为对于青壮年及运动功能要求较高的患者，手术治疗的效果优于保守治疗。

ACJD的手术方式多样，过去多采用开放复位内固定手术，主要包括克氏针张力带、喙锁螺钉以及锁骨钩钢板固定术等，这些术式软组织损伤大，并发症多，需二次手术取出内固定。

其中以锁骨钩钢板使用最为广泛，但长期随访发现其易导致肩峰下撞击、外展受限和肩峰下骨溶解等并发症，后逐渐被韧带重建术代替[10]。

同时，随着微创理念及关节镜技术的进步，喙锁韧带重建术开始由小切口手术转变为全关节镜下手术。

Struhl等[8,11]首先提出并使用膝关节十字韧带重建术中的纽扣钢板悬吊式固定治疗ACJD，术后长期随访结果发现临床效果良好。

关节镜下ACJD复位固定术式包括TightRope技术、纽扣钢板技术以及肌腱移植物替代等[12-15]。

学者们[13-14]系统回顾了纽扣钢板和锁骨钩钢板分别处理RockwoodⅢ~Ⅴ型ACJD患者的临床效果，采用Constant-Murley评分和UCLA评估，一致认为认为两者均可获得满意疗效，但纽扣钢板术式易于早期康复。

还有学者[14-15]分别对不同数目纽扣钢板悬吊式固定处理ACJD患者，分析术后功能及疼痛评分、并发症的结果后，认为均能获得良好疗效且不同技术之间并无明显差异性。

经过对此项技术不断研究和改良，普遍认为该手术方法固定牢靠，复位效果满意，组织损伤小且无需二次手术取出，临床疗效满意，可逐步推广。

本研究采用关节镜下双纽扣钢板重建喙锁韧带悬吊式固定治疗急性ACJD，手术前后肩关节主动活动范围，V AS，UCLA，ASES均有明显改善。

术前、术后使用MRI测得的喙锁间距分别为(22.57±1.74)和(12.02±1.54)mm，喙锁间距明显恢复。

本研究与许多学者[6-7,16-17]的研究结果相一致，认为纽扣钢板悬吊式固定具有操作相对简单、早期固定牢靠、创伤小、不需要特殊器械辅助、可早期开始功能康复、并发症少等优势。

Venjakob等[16]在一项平均随访长达58个月的研究中发现，关节镜辅助下喙锁韧带重建悬吊式固定治疗急性ACJD，患者术后症状相对于术前基准线均有显著改善，没有出现锁骨移位和肩锁关节退变。

Loriaut等[17]通过对平均3年的临床效果和MRI影像学资料分析，认为关节镜下重建喙锁韧带能恢复韧带和关节解剖关系，而这一结果与满意的
表1患者术前和术后关节活动度以及V AS，UCLA和ASES比较(n=18，xˉ±s) Table1Comparison of joint activity,V AS,UCLA and ASES in patient(n=18,xˉ±s)
时间
术前术后t P 外展上举活动度/(°)
104.26±5.36
141.35±7.18
−24.27
<0.05
前屈上举活动度/(°)
103.29±6.04
149±6.46
−25.49
<0.05
V AS/分
5.18±1.19
1.17±0.55
21.01
<0.05
UCLA/分
14.82±3.36
32.13±1.65
−25.26
<0.05
ASES/分
43.47±15.61
90.71±3.08
−14.55
<0.05
喙锁间距/mm
22.57±1.74
12.02±1.54
40.16
<0.05
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临床疗效相符合，应鼓励使用该技术。

目前，对ACJD的诊断和治疗方法的改进仍然在不懈的研究之中。

Choi等[18]用肌腱移植物替代喙锁韧带治疗急性ACJD，也取得了良好的临床疗效。

需要注意的是，纽扣钢板悬吊式固定技术主要适用于肩锁关节垂直方向移位，而对水平方向移位矫正需要在术中调整骨隧道方向和纽扣钢板固定位置[19-20]。

因此，Zumstein等[21]提出了一项测量ACJD垂直方向和水平方向移位的新方法，垂直位移测量肩峰中心线至锁骨背侧的距离，而水平位移测量肩胛盂中心线至锁骨后缘的距离，并认为这一方法能更好地了解垂直和水平不稳定性的程度，尤其可对ACJD II~III型等尚有争议的损伤处理提供依据。

但本研究也存在一定的不足之处，样本量偏少，III型ACJD患者占比最多，而IV~V型样本量相对较少。

随访时间相对较短，缺乏远期疗效观察，但仍可为该疾病的诊治提供有价值的参考。

综上所述，关节镜辅助下双纽扣钢板重建喙锁韧带悬吊式固定术是一种安全而有效的治疗Rockwood III~IV型急性ACJD的方法，能提供喙锁关节重建后良好的早期稳定性，具有创伤小、术后并发症少、手术操作简单和功能恢复快等优势。

利益冲突声明：作者声称无任何利益冲突。

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（本文编辑傅希文）
本文引用：印伟,李洪星,周鼎,黄先哲,朱威宏.关节镜下喙锁
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南大学学报(医学版),2020,45(4):400-405.DOI:10.11817/j.
issn.1672-7347.2020.190019
Cite this article as:YIN Wei,LI Hongxing,ZHOU Ding,HUANG
Xianzhe,ZHU Weihong.Arthroscopic reconstruction of
coracoclavicular ligament by suspensory fixation for management
of acute acromioclavicular joint dislocation and MRI follow-up
study[J].Journal of Central South University.Medical Science,
2020,45(4):400-405.DOI:10.11817/j.issn.1672-7347.2020.190019
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