围术期华法林用药管理

围术期华法林用药管理
围术期华法林用药管理
临床经常会遇到长期服用华法林的患者需要进行有创检查或者外科手术。

此时，患者继续或中断抗凝治疗都有危险，应综合评估患者的血栓和出血危险。

完全停止抗凝治疗将使血栓形成的风险增加。

在围手术期华法林应如何管理？那些情况需要肝素桥接治疗？
一、手术可接受的INR范围
INR < 1.5通常是可以接受的，除了神经外科、眼部手术和需要脊髓麻醉或硬膜外镇痛的手术。

二、评估出血风险
一般来说，手术的类型决定了出血的风险和术后抗凝的时间。

停用华法林对于与出血风险高相关的手术至关重要(见表1)。

与低出血风险相关的手术通常不需要停用华法林(见表1)。

通常需要与外科医生和麻醉师一起评估手术中出血的风险。

表1 高出血风险与低出血风险的操作
高出血风险操作低出血风险操作
v 进入体腔的操作（如开胸、腹腔和盆腔的手术）l 经皮穿刺针术在易压缩部位(如外周静脉通路)
v 经皮穿刺针术在不可压缩部位，包
括器官活检
l 很多皮肤操作
v 任何类型的前列腺手术l 常规牙科手术(如卫生、简单拔除、
修复、牙髓、义齿)
v 轻微出血可引起严重并发症的手术
部位(如中枢神经系统和人工眼手术)
l 内窥镜检查没有活组织检查
v 主要的关节成形术(如髋关节或膝关
节置换术)
l 白内障手术
三、评估栓塞风险
术前应评估因预先存在的疾病而导致血栓形成的风险(见表2)。

表2 既存状况与血栓风险的相关性
高风险因素低风险因素
Ø机械二尖瓣和旧型主动脉假体Ø新型机械主动脉瓣义肢和任何组织
瓣膜
Ø心房颤动加卒中/ TIA病史，或≥3
个额外心血管栓塞事件的危险因素
Ø无额外危险因素的房颤卒中/TIA
Ø过去3个月发生过DVT/PE Ø3个月以前发生过DVT/PE
Ø伴有活动性肿瘤的DVT/PE患者Ø高凝状态，但是近期无血栓发作、
复发性血栓形成或有危及生命的血栓形
成史
Ø高凝状态，伴有近期血栓发作、复
发性血栓或危及生命血栓形成史
四、对于血栓风险的管理
1）对于低血栓风险患者的管理
①手术前5天停用华法林；
②在手术开始的前一天检查INR，确保它低于目标INR(< 1.5)；
③确保止血后，只有在硬膜外导管移除后，才以术前剂量重新启动华法林
④在最后一次稳定剂量开始华法林后一周内复查INR，恢复常规监测和剂量调整。

如果药物（特别是抗生素的使用）或营养方面有明显的变化，华法林的剂量可能在术后发生变化。

⑤患者可接受普通肝素或低分子肝素的预防性剂量用于血栓预防，直至INR达标。

2）对于血栓形成的高风险(包括与术前和术后相关的风险)
①在手术前至少5天停止华法林。

②如有需要，可在第4天、第3天和第2天与最近转诊中心/主要医院或血栓形成诊所的血液学家协商后给予低分子肝素治疗剂量。

③最后一次使用低分子肝素的时间一般不超过手术前24小时。

最后一次低分子肝素的准确时间取决于低分子肝素的类型和剂量以及血栓形成的风险。

④在手术开始前一天检查INR，确保INR低于目标INR(大多数程序< 1.5)。

⑤在没有明确的特异性血栓预防方案的情况下，在保证止血的前提下，在手术/操作后的12-24小时内开始使用预防性剂量LMWH。

如果没有出血问题，考虑从术后第3天开始增加到低分子肝素的治疗剂量。

⑥确保止血后，术后硬膜外导管摘除后，以术前剂量重新启动华
法林。

⑦持续低分子肝素直到INR在治疗范围内。

五、手术或操作的时间选择
1. 在可能的情况下，慢性抗凝患者的手术应在选择性的基础上进行，以便有计划的抗凝逆转；
2. 对于接受固定抗凝时间(如3个月)的患者，考虑延迟有创程序，直到抗凝结束；
3. 当需要紧急或紧急手术/程序时，华法林逆转(见附录A:华法林逆转流程图)，执行基线INR，并按照如下步骤进行
1) 24h内必须进行的手术/操作
停止服用华法林并静脉给予维生素K；如果手术将在6小时内进行，建议使用PCC(如果不可用，则使用FP)。

注射后立即检查INR，并在手术前进行校正。

如果INR未被纠正，可以考虑与专家协商重复使用PCC或FP。

2) 24-96h内必须进行的手术/操作
停止华法林，并在24小时内进行静脉或口服维生素K；24h内检查INR；如果在给予维生素K后INR没有得到纠正，再静脉给予一剂维生素K, 12小时后再检查INR；如果在服用两剂维生素K后INR没有得到纠正，考虑其他可能导致INR升高的情况(例如，弥漫性血管内凝血病，肝病)；在手术前立即检查INR进行校正。

参考文献：
BC,Clinical Practice Guidelines and Protocols in British Columbia.Warfarin Therapy Management During Invasive Procedures and Surgery(2015).。