胸肺部体格检查的书写模板

胸肺部体格检查的书写模板
一、一般情况。

今天来给[患者姓名]做胸肺部的体格检查。

这位患者看起来精神状态还不错（或者如果精神不太好，可以描述下，像“患者看起来有点疲惫，精神欠佳”），神志清楚，能够很好地配合检查。

二、视诊。

1. 胸廓外形。

- 站在患者前面，先整体看胸廓的形状。

胸廓双侧基本对称，没有明显的畸形，比如鸡胸（就像鸡的胸脯那样向前凸）或者漏斗胸（像个小漏斗一样凹进去）。

前后径和左右径的比例看起来也比较正常，大概是1:1.5的样子，就像一个正常的长方形盒子的比例，这说明胸廓发育得还挺好的。

- 再看看胸廓的皮肤，皮肤表面很光滑，没有什么皮疹、瘢痕或者蜘蛛痣之类的东西。

要是有蜘蛛痣的话，就像皮肤上趴着一只红色的小蜘蛛，不过这位患者没有这种情况。

2. 呼吸运动。

- 观察患者的呼吸频率、节律和深度。

呼吸频率看起来比较平稳，数了一下，一分钟大概[X]次，就像时钟滴答滴答有规律地走着。

节律也很规整，没有那种忽快忽慢或者呼吸暂停的情况。

呼吸深度也正常，不是那种很浅的呼吸，也没有大口大口喘气的感觉。

- 还注意到呼吸运动是双侧对称的，两侧胸廓起伏的幅度基本一样。

就像两个小伙伴一起一伏，很和谐。

三、触诊。

1. 胸廓扩张度。

- 我把双手放在患者胸廓两侧的前下部，拇指沿着肋缘指向剑突，其余四指伸展放在胸廓侧壁上。

然后让患者做深呼吸，感觉胸廓的扩张情况。

两侧胸廓扩张度是相等的，就像两个小气球一起均匀地膨胀和收缩，这说明肺部的扩张功能在两侧是一样的。

2. 语音震颤。

- 接下来检查语音震颤。

我把双手掌的尺侧缘或者手掌面轻轻放在患者胸壁的对称部位，让患者重复发“一”的长音。

从肺尖开始，逐渐向下检查。

发现语音震颤两侧基本对称，没有哪一侧特别强或者特别弱的情况。

如果语音震颤很强，就像在敲一面很紧实的小鼓；如果很弱，就像敲在棉花上，不过这位患者的情况很正常。

3. 胸膜摩擦感。

- 为了检查胸膜摩擦感，我用双手轻轻放在患者胸廓的下前侧部，让患者深呼吸。

很幸运，没有摸到胸膜摩擦感。

要是有胸膜摩擦感的话，就像两个砂纸在互相摩擦，那种感觉很粗糙，不过这位患者没有这种异常的感觉。

四、叩诊。

1. 肺部叩诊。

- 我用间接叩诊法来叩诊肺部。

从肺尖开始，沿着锁骨中线、腋前线、腋中线和肩胛线，左右两侧对称地叩诊。

叩诊音听起来都很清晰正常。

肺尖部是清音，就像敲在空心的小盒子上发出的清脆声音；肺野的大部分区域也是清音，这是肺部正常的叩诊音。

在靠近心脏的地方，叩诊音稍微有点浊音，这是因为心脏在那里，就像在清音的乐章里有一点低沉的音符，不过这也是正常的。

在肝脏和脾脏的投影区域，叩诊音是浊音，这也是正常的，因为下面是实质性的脏器嘛。

- 没有发现异常的实音或者过清音的区域。

要是有实音，就像敲在实心的大石头上；过清音就像敲在鼓起来太多的气球上，很空洞的声音，不过这位患者没有这些异常的叩诊音。

五、听诊。

1. 正常呼吸音。

- 用听诊器的膜型胸件，按照前面叩诊的路线来听诊肺部。

在大部分肺野听到的是肺泡呼吸音，就像微风吹过树叶发出的轻柔的“沙沙”声，很均匀、很柔和。

在气管和主支气管附近听到的是支气管呼吸音，这种声音比较响亮、粗糙，就像风吹过粗粗的管道发出的声音。

在胸骨两侧第1、2肋间和肩胛间区的第3、4胸椎水平以及右肺尖听到的是支气管肺泡呼吸音，这种声音既有肺泡呼吸音的轻柔，又有支气管呼吸音的一点响亮，就像两种声音混合在一起的感觉。

2. 异常呼吸音。

- 仔细听了好几遍，没有听到干啰音、湿啰音或者哮鸣音等异常呼吸音。

干啰音就像吹口哨或者拉风箱的声音，湿啰音就像水泡破裂的声音，哮鸣音就像小猫咪喘粗气的声音，不过这位患者的肺部很安静，没有这些奇怪的声音。

3. 语音共振。

- 让患者重复发“一”的长音，同时用听诊器听诊。

发现语音共振两侧基本对称，没有增强或者减弱的情况。

如果语音共振增强，就像声音在一个小山谷里回荡得更响亮；如果减弱，就像声音被什么东西挡住了一样，不过这位患者的语音共振很正常。

4. 胸膜摩擦音。

- 在听诊过程中，也没有听到胸膜摩擦音。

要是有胸膜摩擦音的话，就像两块粗糙的布在互相摩擦，会有一种沙沙啦啦的声音，不过这位患者的胸膜很“安静”，没有这种异常声音。

总的来说，通过对[患者姓名]胸肺部的体格检查，目前没有发现明显的异常情况，肺部看起来就像一个正常运转的小工厂，各个部分都在有条不紊地工作着。

不过呢，还需要结合患者的其他症状和检查结果来综合判断。