技术专家备案申请表

声明人签字（手签）年月日
适用时，项目负责人对其专业能力评价意见：
项目负责人（签字）：日期：
评审员处确认意见：
负责人（签字）：日期：
注：相关领域的业务范围分类代码可从网站（）下载获得。
声明人（签字）日期：
遵守《评审人员行为准则》的承诺
1、行为要求
2、
)遵守国家法律法规，维护国家利益；
)遵守评审工作制度与程序，维护利益；
)履行评审人员义务，忠于职守，坚持原则；
)遵守《公正性与保密声明》要求。
、纪律要求
)严格按照评审程序实施评审，不擅离职守或擅自缩减评审内容、过程和时间；
)不利用评审工作便利为个人和他人谋取不正当利益；
6.
7.本人将无条件接受认可委员会提出的回避要求；
8.
9.本人承诺对在工作中获得的认可对象的信息资料保密，未经认可对象的书面许可不向第三方透露，除非这些信息是认可委员会规定的可予以公开的信息；
10.
11.本人愿意承担与上述承诺相关的法律责任；
12.
13.当履行法定责任时，有关保密承诺可以例外。
14.
)主动接受的评审工作监督，并积极配合有关人员对违反本准则的行为进行调查；
)如发生违反本准则的行为，自愿接受的相关纪律处分。
本人已理解并承诺在评审中遵守《评审人员行为准则》。
承诺人签字（手签）年月日
健康情况声明
兹郑重声明：本人目前的健康状况能够胜任评审工作，没有影响参与评审工作的疾患，也没有因评审工作劳累而进一步影响到本人健康状况的疾患。如果今后出现了影响评审工作的疾患，本人会及时向评审员管理及使用部门告知。若因本人未及时告知或隐瞒情况而引起的问题，由本人承担责任。
（请针对所申请领域类别专业评审技术能力范围详细填写，内容填写不下时请附页）
相关的专业业务成就
（如奖励发表论文出版书籍参与的标准或课题等，内容填写不下时请附页）
实验室检验机构认可：
具备的专业技术能力（请按相应领域的类别和分类代码填写，写不下可另附纸）
领域代码
分领域代码
项目代码
对应的产品参数名称
依据的检测标准校准规范
技术专家备案申请表
专家编号:
备案类型:认证机构实验室检验机构医学实验室
实验室生物安全能力验证提供者标准物质生产者其他
照
片
姓名
性别
出生年月
学历
专业
毕业院校
技术职称
工作单位
职务
通讯地址
邮编
联系电话
传真
—
身份证号*
（附正反面复印件）
手机*
现从事专业及年限
所申请的专业领域类别技术能力范围有关的教育和工作经历
)不接受与评审工作有利益关系的组织和人员的任何好处；
)不收取支付的劳务费以外的任何利益相关方提供的费用；
)不私自从事任何与评审相关的营利性活动，如对被评审方进行咨询或培训等；
)不接受被评审方赠送的礼品、有价证券和安排的宴请、旅游、娱乐活动；
)不向被评审方报销应由个人支付的费用；
)不在评审工作期间饮酒；
1.本人已充分理解认可委员会关于公正性与保密的要求；
2.
3.本人愿意遵守认可委员会有关公正性与保密的要求，公正行事，严守秘密，自觉维护认可委员会的声誉，不从事任何有损于认可委员会及其客户利益的活动；
4.
5.本人承诺在从事有关认可工作时，若本人或本人所在机构与工作对象存在明显或潜在的利益冲突，将立即报告认可委员会并主动申请回避；
认证机构认可：
具备的专业技术能力（请按相应领域的类别和分类代码填写，写不下可另附纸）
领域名称
业务范围代码
技术能力说明
请阅读技术专家职责、公正性和保密声明以及评审人员行为准则
技术专家：
是认可机构指派的，就被评审的认可范围提供专门知识与技能支持的人员。技术专家在评审员的指导下开展工作。
公正性与保密声明
兹郑重声明：