复杂腹腔感染

2010 IDSA指南——医院获得性腹腔感染
HI感染的病原体
铜绿假单胞菌耐药菌 株<20% ，产ESBL的 肠杆菌，不动杆菌或 其他MDR的GNB 产ESBL的肠杆菌 对头孢他啶耐药的铜 绿假单胞菌菌株>20% MRSA
碳青霉烯 类*
推荐
推荐 推荐 不推荐
经验性抗菌治疗推荐方案
哌拉西林他唑巴坦
头孢他啶/ 头孢吡肟 +甲硝唑
亚胺培南在复杂性腹腔 感染的应用
内容
概念 复杂腹腔感染常见病原菌 起始充分治疗的诊治策略 亚胺培南在腹腔感染的优势和安全性
概念
复杂性腹腔感染(complicated intraabdominal infections)
感染致病菌不仅累及空腔脏器，还穿透原发受累 的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿
大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌依次为腹腔 感染最常见致病菌
连续药敏监测结果显示，腹腔感染主要致病菌对亚胺培 南敏感性高
产ESBL大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌的耐药菌株不断增加， 但对亚胺培南耐药率并未明显增加，对亚胺培南仍保持 较高敏感性
复杂性腹腔感染 (IAIs)
抗感染药物选用指南——美国感染病学会(IDSA)推荐
Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2003;37:997-1005.
抗生素治疗开始的时间
一旦拟诊腹腔感染，伴全身和局部炎症反应
立刻开始抗生素治疗
治疗一定不能延迟到
正确的诊断成立 可用的培养结果
不用抗生素或初始治疗不恰当
– 非发酵菌主要包括铜绿假单胞菌和不动杆菌
产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌比例升高
Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.
2009年腹腔感染病原菌分布 SMART中国研究，大肠杆菌位居G-菌第一
JOHN A. WEIGELT. Empiric treatment options in the management of complicated intraabdominal infections CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE 74 SUP 4 S29-37
2001 PDR
2002 PDR
2003 PDR
2004 PDR
2005 PDR
2006 PDR
摘自PDR，PDR=Physician Desk Reference全美医生常用手册
1.Data on file. MSD WPC. 2. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. 55th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2001. 3. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. 55th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2001. 4. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. 56th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2002. 5. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. 56th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2002. 6. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. 57th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2003. 7. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. 57th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2003. 8. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. 58th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2004. 9.MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. 58th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2004. 10. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. 59th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2005. 11. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. 59th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2005. 12. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. 60th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2006. 13. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. 60th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2006.
胆道 正常无菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 肠球菌
近端小肠 大肠埃希菌 克雷伯菌属 乳杆菌属 链球菌 类白喉菌 肠球菌
远端小肠 脆弱拟杆菌 梭菌属 大肠埃希菌 肠杆菌属 克雷伯菌属 消化链球菌 肠球菌
胃 链球菌 乳杆菌属
消化道常见病原体
结肠 拟杆菌属 梭菌属 大肠埃希菌 肠杆菌属 克雷伯菌属 消化链球菌 肠球菌 及许多其他菌
临床有效率 细菌清除率
93.8% 76% 96% 98% 90.9% 80.8%
76% 96% 95% 92.9% 86.9%
与美罗培南相比， 亚胺培南退热时间快0.7天， 疗程短0.5天
亚胺培南1.5g/天退热更快、疗程更短
退热更快
疗程更短
P=0.019
P=0.046
平均退热时间(天) 平均治疗时间(天 )
79/161
122/217
亚胺培南 剂量/静滴
0.5g q6h
0.5g q6h
Brismar(1995)
117/249
0.5g q8h
Basoli A.(1997)
139/287
1.5g/d
Bartoloni A.(1999)
Marianne H.A(1996)
66/144 258/515
1g q12h 1.5-2.0g/d
n=101
n=100
n=101
n=100
• 在287例腹腔感染患者中进行的一项开放性、前瞻性、随机、平行、多中心研究，评估亚胺培南与美罗 培南治疗腹腔感染的疗效和安全性
Basoli A et al. Scand J Infect Dis. 1997;29(5):503-8.
发生率
亚胺培南治疗中，肾毒性发生率低
亚胺培南组织浓度
分布
亚胺培南注射后2 h在腹膜、胸膜中浓度最高
25
眼球玻璃体
20
眼球水状体
肺组织
15
胸膜
腹膜
胆囊
10
输卵管
子宫内膜
5
骨
组织间液
0
From FDA
亚胺培南治疗腹腔感染临床有 效率
作者(年份)
G.Zaetti . (1999)
Philip S.(1997)
亚胺培南病例数/ 总病例数
氨基糖苷 类
万古霉素
推荐
推荐
不推荐 不推荐
推荐 推荐 不推荐
不推荐 不推荐 不推荐
推荐 不推荐 推荐 不推荐 不推荐 推荐
Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2010; 50:133–64.
无法确诊单一病原菌或怀疑混合感染时， 亚胺培南整体敏感率高
检出率(%)
60% 50%
49%
40%
30%
20% 10%
0%
16% 9% 6% 5% 3% 2% 1% 1% 1% 1% 5%
敏感率(%)
2002-2009年大肠埃希菌对亚胺培南的接近100%
TZP:哌拉西林/他唑巴坦 Qiwen Yang et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:507–512
Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.
复杂性腹腔感染(IAIs)的微生物 学特点
混合杆菌感染为特征
– 以肠杆菌科为主，大肠杆菌感染占多数
非发酵菌和厌氧菌感染比例增加
SMART中国研究
各种药物对ESBL细菌的覆盖
抗菌药物
ESBL
三代头孢菌素
-
头孢吡肟
-
氟喹诺酮类
+/-
哌拉西林/他唑巴坦
+/-
替加环素
++
碳青霉烯
+++
ESBL:超广谱β-内酰胺酶；AmpC:氨苄西林耐药基因C _:无效；+：有效；++：作用较好；+++:作用最好； +/-：部分有效
Eur Respir Rev 2007; 16: 103, 33–39
卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)2006-2007年度报告(敏感率%)
亚胺培南
氨苄西林/舒 巴坦 哌拉西林/他 唑巴坦 头孢呋辛 头孢曲松 头孢他啶 头孢哌酮/舒 巴坦 头孢吡肟
大肠埃希菌 (n=20987)
99.5
肺炎克雷伯菌 (n=10533)
99.1
阴沟肠杆菌 (n=4157)
98.8
铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌
(n=13720)
(n=7613)
64.3
75.3
26.3
44.3
15.6
—
—
81.2
70.2
63.7
67.5
41.0
34.5
49.7
25.5
—
—
39.2
52.9
32.9
—
—
74.3
72.0
53.6
63.9
38.8
80.3
78.1
69.5
58.4
67.6
61.3
73.7
67.9
• 对7项开放研究(共2096例患者)中美罗培南与亚胺培南治疗细菌感染 耐受性比较的综述分析
Norrby SR, et al. J Antimicrob Chemother. 1995;36 Suppl A:207-23.
亚胺培南治疗中癫痫发生率为0.4%
亚胺培南治疗1,723例患者的癫痫发生率
亚胺培南
常见腹腔感染类型的微 生物学
常见感染类型
胆囊炎 远端小肠穿孔所致的感染 近端小肠感染 阑尾炎 脓肿 结肠来源导致腹腔感染 医院获得性腹腔感染
常见病原菌
大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌 大肠杆菌、克雷伯杆菌、脆弱类拟杆菌、梭菌属 大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌 大肠杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌(拟杆菌属) 大肠杆菌、克雷伯杆菌属、肠球菌和脆弱拟杆菌 绝大多数为厌氧菌感染 更常见对铜绿假单胞菌、肠杆菌属等耐药菌株
+头孢噻肟
+甲硝唑
• 环丙沙星，莫西沙星，加替沙星或左
氧氟沙星
+甲硝唑
• 头孢吡肟，头孢他啶，头孢噻肟，头
孢曲松，头孢唑肟
+甲硝唑 • 环丙沙星
+左氧氟沙星
+甲硝唑
• 氨曲南+甲硝唑
Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2010; 50:133–64.
属继发性腹腔感染范畴 并非单纯手术就能解决问题 对抗感染药物治疗有着更高的要求
常见的病症
弥漫性或局限性化脓性腹膜炎 阑尾穿孔或阑尾周围脓肿 胃十二指肠穿孔24小时内未手术者 外伤性小肠或结肠穿孔24小时内未手术者 非外伤性小肠或结肠穿孔 腹腔脓肿 腹部手术后腹腔内感染
64.4
43.0
肖永红.王进等.天津科学技术出版社.2008:24-27
腹腔感染的抗生素选择标准的 变化
既往
重视两联和三联抗生素治疗
如 氨基糖苷类/ β-内酰胺类/克林霉素 覆盖一系列可能的病原菌
近些年来
亚胺培南单药治疗已成为新的金标准
对预期的病原菌有 广谱的抗菌活性 安全性相对较好 使用方便
出院后30天内再次入院率
亚胺培南早期治疗腹腔感染可显著降低 再次入院率
P=0.0001
Tellado JM, Sen SS, Caloto MT, et al. Consequences of inappropriate initial empiric parenteral antibiotic therapy among patients with community-acquired intra-abdominal infections in Spain. Scand J Infect Dis. 2007;39(11-12):947-55.
1.Journal of Antimicrobial Agents 11(1999)107-113 2.Arch Surg.1997;132:1294-1302. 3.Antimicrobial Chemotherapy(1995)35,139-148 4.Scand J Infect Dis 29:503-508,1997. 5.Drugs exptl clin res xxv(6) 243-252(1999) 6.Scand J Infect Dis 28:513-518(1996)