溃结、腹泻、肝腹水、肝肾综合征、脑病、急性胰腺炎

五溃疡性结肠炎接诊处理指南
I常用知识
I.1当前对发病机制的共识
环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌丛或目前尚不明确的特异性微生物的参与下，启动了肠道免疫及非免疫系统，最终导致免疫反应和炎症过程，可能由于抗原的持续刺激或/免疫调节紊乱，免疫炎症反应过度亢进和难于自限。

I.2诊断标准
I.2.1临床表现
有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。

可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现。

I.2.2结肠镜检查
病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：粘膜血管纹理模糊、紊乱，充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状；病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡；慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失、假息肉及桥形粘膜等。

I.2.3钡剂灌肠检查
粘膜粗乱和(或)颗粒样改变；肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。

I.2.4粘膜病理学检查
I.2.4.1活动期
固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；隐窝有急性炎症细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；隐窝上皮增生，杯状细胞减少；可见粘膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。

I.2.4.2缓解期
中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少；隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；腺上皮与粘膜肌层间隙增大；潘氏细胞化生。

I.2.5诊断标准
在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，按下列标准诊断UC：I.2.5.1具备临床表现
有结肠镜、钡剂灌肠的任何一项和（或）粘膜活检支持，可诊断。

临床上有典型症状或既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者，应列为"疑诊"随访。

I.2.5.2无典型临床表现
有典型结肠镜或钡剂灌肠改变者，为临床拟诊，并观察发作情况。

初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，可随访3～6个月，观察发作情况。

I.3标准诊断格式
一个完整的诊断应包括疾病的临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症。

如：溃疡性结肠炎，初发型、中度、直乙状结肠受累、活动期。

I.3.1临床类型
可分为慢性复发型、慢性持续型、暴发型和初发型。

初发型指无既往史而首次发作；暴发型指症状严重伴全身中毒性症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。

除暴发型外，各型可相互转化。

I.3.2临床严重程度
可分为轻度、中度和重度。

轻度：患者腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；中度：介于轻度和重度之间；重度：腹泻每日6次以上，明显粘液血便，体温>37.5℃，脉搏>90次/分，血红蛋白(Hb)<l00g/L，血沉>30mm/h。

I.3.3病变范围
可累及直肠、直乙状结肠、左半结肠、全结肠或区域性结肠。

I.3.4病情分期
可分为活动期和缓解期。

I.3.5肠外表现及并发症
肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累；并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠及癌变等。

I.4疗效标准
完全缓解：临床症状消失，结肠镜检查发现粘膜大致正常；有效：临床症状基本消失，结肠镜检查发现粘膜轻度炎症或假息肉形成；无效：经治疗后临床症状、内镜及病理检查结果均无改善。

I.5处理原则
排除各种"有因可查"的结肠炎；对疑诊病例可按本病治疗，进一步随诊，但建议先不用类固醇激素；根据诊断标准确定分级、分期、分段，区别治疗。

II医嘱处理
II.1一般检查
大便常规和培养不少于3次，根据流行病学特点，为除外阿米巴痢疾、血吸虫病等疾病应作相关检查；血常规、血浆蛋白、血沉、C-反应蛋白等，有助于确定疾病的严重程度和活动度。

PPD试验鉴别肠结核。

II.2器械检查
II.2.1结肠镜
必须行粘膜活检。

暴发型暂缓结肠镜检查。

II.2.2其他影像学检查
钡剂灌肠检查酌情使用。

II.3一般处理
充分休息，先给予流质饮食，好转后改富营养少渣饮食，重型或可禁食，TPN治疗。

对腹痛腹泻者应慎用抗胆碱能药及复方苯乙哌啶等止泻药，以免诱发重症者中毒性巨结肠。

注意纠正水电解质紊乱和低蛋白血症，Hb<90g/L可输血。

重度UC应静滴硝基咪唑及喹诺酮类等广谱抗菌素控制肠道继发感染。

II.4临床监护
注意排便次数和腹膜炎体征。

II.5药物治疗
II.5.1活动期
治疗目标是尽快控制炎症，缓解症状。

轻度可选用柳氮磺胺吡啶(SASP)，1g，tid-qid；或用相当剂量的5-氨基水杨酸(5-ASA)制剂爱迪莎。

病变分布于远段结肠者可酌用SASP栓剂0.5～1g，bid；氢化可的松琥珀酸钠盐灌肠液l00～200mg，保留灌肠，qn。

或用相当剂量的5-ASA 制剂灌肠。

亦可用中药保留灌肠治疗。

中度可用上述剂量水杨酸类制剂治疗，反应不佳者适当加量或改强的松
15-20mg，bid(早，中)。

重度UC未用过口服类固醇激素者，可口服或静滴强的松龙40～60mg/d，观察7～10d，亦可静滴促肾上腺皮质激素(ACTH) l20mg/d；己使用类固醇激素者，应静脉滴注氢化考的松300mg/d或甲基强的松龙48mg/d；7～10d后无效者可考虑环孢素每日2～4mg/kg静滴；但应严格监测血药浓度。

II.5.2缓解期
症状缓解后，至少应维持1年，多主张长期维持。

激素无维持治疗效果，在症状缓解后逐渐减量，尽可能过渡到用SASP维持治疗。

SASP的维持治疗剂量一
般为口服l～3g/d，亦可用相当剂量的新型5-ASA类药物。

6-巯基嘌呤(6-MP)或硫唑嘌呤等用于上述药物不能维持或对类固醇激素依赖者。

III病历书写要点
III.1本病特点
慢性非特异性结肠炎症，重者发生溃疡,病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层；范围多自远段结肠开始，可逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠，呈连续性分布；临床主要表现为腹泻、腹痛和粘液脓血便。

除腹部体征外，应注意有否外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡、骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎、淀粉样变、Sweet 综合征等UC肠外表现存在。

III.2鉴别诊断
III.2.1细菌性痢疾
发病高峰在7-9月，发热、腹泻、粘液脓血便、腹痛和里急后重。

粪便中培养出痢疾杆菌即可诊断细菌性痢疾。

结肠镜检查时取脓性分泌物培养阳性率高，抗菌治疗有效。

III.2.2肠结核
肠外结核灶可有可无。

可有低热、盗汗、纳差、消瘦、乏力等结核毒血症表现。

符合以下任何一条可确诊肠结核：肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪坏死性肉芽肿；病变组织的病理切片中找到结核杆菌；从病变处取材培养结核杆菌结果阳性；从病变处取材作动物接种有结核改变。

III.2.3抗菌药物相关性结肠炎
长期用抗菌药后肠道菌群失调，肠道化脓性炎症，多起病急，腹泻突出，少数排出斑块状伪膜。

粪便涂片或培养发现致病菌及粪便毒素检查阳性可鉴别。

III.2.4肠道真菌病
以白色念珠菌最常见。

多见于婴幼儿、孕妇和年老体弱者，特别是长期应用抗生素、糖皮质激素者。

大多为消化道感染的一部分，主要表现为大量水样便伴腹痛。

累及直肠和肛门可引起肛门搔痒等。

常有口腔粘膜、舌和咽喉部的鹅口疮。

内镜检查发现局部粘膜有斑片状红肿、白色斑块状渗出物和浅表性溃疡。

局部刷取的渗出物可检出真菌。

III.2.5肠阿米巴病
由溶组织内阿米巴侵袭大肠引起，病变主要在右半结肠。

可伴阿米巴肝脓肿。

粪便中查到阿米巴滋养体或包囊。

结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的粘膜多正常。

抗阿米巴治疗有效。

III.2.6白塞综合征
为原因不明的慢性复发性多系统损害疾病，肠型白塞病可伴口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎及皮肤损害。

好发部位为盲肠和回肠末端，分布呈跳跃式；溃疡为圆形或卵圆形，主溃疡较深，无炎症反应，假息肉少见。

病理为小血管闭塞性炎症，有穿透性溃疡。

III.2.7肠易激综合征
粪有粘液无脓血，显微镜检正常或仅少许白细胞，结肠镜无器质性病变证据。

III.2.8溃疡性结肠炎合并感染
既往按溃疡性结肠炎诊断标准已确诊的病例在随诊过程中发现病原体时，涉及到溃疡性结肠炎合并感染以及其与感染性肠炎之间的鉴别诊断。

正规且彻底的抗感染治疗后病原体检查转阴而症状甚至内镜表现无明显改善，可考虑为溃疡性结肠炎合并感染，但应定期随访；若症状和内镜表现缓解且不再复发，则考虑为感染性结肠炎。

复发者再反复查找病原体，阴性者溃疡性结肠炎可能性大；阳性者继续有效地抗感染治疗，并随访结果。

III.2.9克罗恩病
结肠克罗恩病溃疡性结肠炎
症状有腹泻，但脓血便少见脓血便多见
病变分布呈节段性病变连续
直肠受累少见绝大多数受累
末段回肠多受累少有受累
肠腔狭窄多见，偏心性少见，中心性
瘘管形成多见罕见
内镜纵行或匐行溃疡，伴周围粘膜正常或
鹅卵石样改变溃疡浅，粘膜弥漫性充血水肿，颗粒状，脆性增加
病理裂隙状溃疡，上皮样肉芽肿，粘膜下
层淋巴细胞聚集，局部炎症固有膜全层弥漫性炎症，隐窝脓肿，隐窝结构明显异常，杯状细胞减少
III.2.10缺血性结肠炎
好发于老年，原因有动脉硬化、肠系膜动脉栓塞和血栓形成引起的持续性供血不足和血容量减少、休克、败血症、血液性状改变、糖尿病、血管痉挛等暂时性供血不足。

临床表现突然起病，腹痛突出，腹泻鲜血便；钡剂灌肠有指压征；内镜检查好发结肠脾曲附近，很少累及直肠，分布呈区域性，有蓝黑色小斑点，多见肠管狭窄，病变界限清楚。

III.2.11放射性肠炎
有腹腔、腹膜后和盆腔脏器的恶性肿瘤放疗史，直肠炎多见(解剖结构较固定)内镜检查直肠病变多见于前壁；溃疡表面附有灰白色苔或坏死物；活检病变常累及肠壁全层。

IV随访与外科治疗
IV.1手术治疗
绝对指征：大出血、穿孔、明确或高度怀疑癌肿及组织学检查发现重度异型增生或肿块性损害轻中度异型增生。

相对指征：重型，伴中毒性巨结肠，静脉用药无效者；内科治疗症状顽固、体能下降、对类固醇激素耐药或依赖者；合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者。

IV.2随访
起病20年和30年后癌变率分别为7.2%和16.5%。

病程8年以上的广泛性结肠炎、全结肠炎及病程30年以上的左半结肠炎、直乙状结肠炎患者，至少2年1次结肠镜随访。

对组织学发现异型增生者更应密切随访，如为重度异型增生，
一腹泻接诊处理指南
I常用知识
I.1腹泻的病因分类
I.1.1感染性
细菌性：霍乱、细菌性痢疾、大肠杆菌性肠炎；
病毒性：轮状病毒性肠炎；
真菌性：肠道念珠菌病；
原虫感染：阿米巴痢疾、隐孢子虫感染(HIV)；
蠕虫感染：血吸虫病、旋毛虫病。

I.1.2非感染性
原发性小肠吸收不良：热带性口炎性腹泻、成人乳糜泻；
继发性小肠吸收不良：胰消化酶缺乏、双糖酶缺乏、胆汁缺乏；
非感染性炎症：放射性肠炎、炎症性肠病、缺血性肠炎；
功能性腹泻：IBS、甲状腺功能亢进症、胃大部切除术后；
药源性；
肠道肿瘤：大肠癌、VIP瘤、APUD瘤、小肠淋巴瘤等。

I.2腹泻发病学分类及特点
I.2.1渗透性腹泻
肠腔内有大量高渗食物或药物引起，特点为禁食后腹泻停止，粪便中含有大量未完全消化或分解的食物成分，pH偏酸性，肠腔内渗透压高。

I.2.2分泌性腹泻
肠吸收受抑/胃肠道分泌大量水和电解质，特点为大量水样泻，粪中无脓血或脂肪，禁食后仍有腹泻，粪渗透压接近血浆。

I.2.3渗出性腹泻
炎症或溃疡引起脓血、粘液渗出到肠腔而引起，可分为感染性或非感染性，粪便量少，左半结肠病变多有粘液、脓血便。

粪pH
I.2.4胃肠运动功能异常性腹泻
粪便多稀烂但不带渗出物，伴肠鸣音亢进，腹痛可有可无。

为排除性诊断。

I.3腹泻的定位诊断
I.3.1小肠性腹泻
腹痛位于脐周；粪便量多、稀薄，或可含脂肪，粘液少，恶臭；腹泻次数较少；无里急后重；体重减轻常见。

I.3.2大肠性腹泻
腹痛位于结肠解剖部位；粪便量少，可含粘液脓血；腹泻次数较多；里急后重常见；除恶性肿瘤外，体重减轻少见。

I.4急性腹泻的病情分类
轻型：无脱水、无中毒症状；中型：轻中度脱水或有轻度中毒症状；重型：重度脱水或明显中毒症状(烦躁、精神萎糜、嗜唾、面色苍白、高热或体温不升、外周白细胞计数明显增高等)。

I.5临床诊断用词
临床上将未明确诊断的腹泻统称腹泻病(diarrheal disease)。

腹泻是指排便次数超过3次/d，粪质稀薄(含水量超过85%)，排粪量超过200g(200mL)，可以有粘液或粘液脓血样便。

病史在3周以内，称急性腹泻病(acute diarrheal disease)，超过3周称为慢性腹泻病(chronic diarrheal disease)。

I.6标准临床诊断书写格式
未明确诊断的急性腹泻病标准拟诊用语包括病程、病因拟诊、分级诊断，如：急性腹泻病(感染性可能性大，重型)。

未明确诊断的慢性腹泻病标准拟诊用语包括病程，如：慢性腹泻病(肠易激综合征可能性大)。

明确诊断的感染性腹泻按病原学诊断，如：阿米巴痢疾、鼠伤寒沙门氏菌肠炎。

I.7腹泻病疗效判断标准
I.7.1急性腹泻病
显效：治疗72小时内粪便性状及次数恢复正常，全身症状消失。

有效：治疗72小时时粪便性状及次数明显好转，全身症状明显改善。

无效：治疗72小时时粪便性状、次数及全身症状均无好转甚至恶化。

I.7.2慢性腹泻病
显效：治疗5天内粪便性状及次数恢复正常，全身症状消失。

有效：治疗5天时粪便性状及次数明显好转，全身症状明显改善。

无效：治疗5天时粪便性状、次数及全身症状无好转甚至恶化。

I.8旅行者腹泻
旅行者腹泻(traveler's diarrhea，TD)指旅游者在旅行期间或旅行结束返回后7-10d内发生的，24h内出现>3次不成形大便且有至少1种伴随症状如发热、恶心、呕吐、腹痛、里急后重或血便等。

多为良性自限性(3—4d)，8%-15%病程持续超过l周，2％持续超过1个月。

II医嘱处理
II.1一般检查
血常规：注意嗜酸细胞数；粪便检查：隐血、镜检细胞、原虫、虫卵检查(慢性腹泻需连续3次)；粪脂肪定性检查；粪致病菌培养及鉴定(慢性腹泻需连续3次)；临床生化；血气分析(重型适用)。

II.2甲状腺功能检查
甲状腺功能亢进症常是慢性腹泻的原因，注意血清T3、T4、sTSH检查。

II.3结肠镜检查
II.4影像学检查
X线检查：小肠钡透；钡灌肠用于不适合结肠镜检查者。

II.5饮食处理
腹泻时肠道吸收功能仍部分存在，进食能刺激肠粘膜生长，促进胃肠功能恢复。

轻、中型腹泻予清淡流质或半流质饮食，重型伴呕吐者可暂禁食。

不耐受肠内营养的严重营养不良应选择全胃肠外营养。

II.6临床监护
注意出入量。

根据病情选择。

II.7补液
口服补液盐用于轻、中度脱水。

静脉补液适用于重度脱水伴循环衰竭、严重的电解质紊乱或代谢性酸中毒，不能经口摄入或经口摄入不足以维持体液需要。

注意酸中毒的纠正和钾、钠、钙和镁的补充。

II.8止泻
慎用阿片类止泻药及阿托品等抗胆碱药，对严重溃结或可诱发巨结肠。

对侵袭性细菌及抗生素相关性腹泻者阿片类止泻药将延长病程，加重全身症状。

仅用于功能性腹泻引起严重不便者。

如复方苯乙哌啶(苯乙哌啶加阿托品)1-2片tid；洛哌丁胺(易蒙停)：首次4mg，每有腹泻加2mg至止泻，不超过16mg/d。

慢性腹泻可用4-8mg/d长期维持。

II.9抗生素的使用
II.9.1急性腹泻病
WHO指出90%的腹泻不需要抗菌素治疗。

分泌性腹泻(水样)一般为病毒或产毒素性细菌感染，轻、中型可不用抗菌素；仅用于重型，全身症状明显者。

渗出性腹泻(血便，里急后重感、粪镜检大量白细胞、pH大于7)多为侵袭性感染，应选择合适的抗菌素，48h无效再改药；伪膜性肠炎应停用正在使用的抗生素，改万古霉素或甲硝唑；真菌性肠炎应停用抗生素，改抗真菌药。

II.9.2慢性腹泻病
抗菌药物慎用，分离出特异性病原菌的感染可根据药敏试验选用。

II.9.3应用抗菌素的特殊情况
沙门氏菌肠炎、副溶血弧菌肠炎均有自限性，抗菌药不缩短病程，可延长排菌时间、引起菌群失调并增加耐药菌株，但老人、婴儿、原有严重慢性消耗性疾病(AIDS、DM、脏器功能衰竭)者抗菌素指征可放宽。

II.10微生态疗法
急慢性腹泻均可引起肠道常住菌明显减少，外袭菌异常增多。

可选用活菌制剂，如：培菲康；也可选择死菌或其代谢产物改善微环境，如乐托尔。

II.11肠粘膜保护剂
思密达，3.0 tid，具不对称极性，可以吸附病毒和细菌，通过与消化道粘液糖蛋白的结合增厚粘液层，加速粘膜的修复和再生；谷参肠胺，
II.12抗炎药治疗
见炎症性肠病接诊指南。

II.13生长抑素类
生长抑素及其类似物能抑制胃酸和胰液的分泌，抑制胃肠道运动，增加水和电解质的吸收，抑制多种胃肠激素及其他激素的释放，对APUD瘤、卓艾综合征等多种原因引起的分泌性腹泻有效。

有耐药性。

III病历书写要点
III.1一般资料
乳糖酶缺乏多从儿童期开始。

饮食习惯应注意牛奶和糖类；家族史应注意糖尿病和遗传性息肉病；注意近期旅行情况；有否腹部手术或放射治疗史；腹泻可能与AIDS有关，注意性关系史。

III.2发病特点
急性食物中毒有同食者集体发病的特点；病毒性肠炎传染性强而病程短；急性菌痢有不洁食物史；病程2年以上恶性肿瘤可能性小；胃肠术后腹泻可能为盲襻综合征、倾倒综合征或小肠结肠瘘；夜间腹泻多为器质性疾病。

III.3粪便性状
淘米水样便见于霍乱和肠毒素性大肠杆菌腹泻；洗肉水或血水样便见于副溶血弧菌感染；粘糊绿豆汤样便见于沙门氏菌感染；蛋花汤样便见于婴儿腹泻；蛋清样便见于白色念珠菌肠道感染，泡沫油光样便见于脂肪消化吸收不良；脓血便提示结肠有糜烂或溃疡；暗红色或果酱样便见于阿米巴痢疾；含未消化肌纤维和脂肪滴提示胰腺外分泌功能减退；恶臭便见于蛋白质和脂肪消化障碍；酸臭味提示碳水化合物消化障碍。

III.4症状特点
急性腹泻伴发热寒战和脓血便者，多为感染性腹泻；慢性腹泻伴发热、纳差、消瘦和便血者，可能为恶性肿瘤和结核；伴皮肤损害要注意结缔组织病；伴精神、情绪改变和大量粘液便可能是肠易激综合征；慢性腹泻伴关节炎、活动性肝炎等肠外表现可能是炎症性肠病。

III.5体征特点
重度失水见于霍乱、沙门氏菌食物中毒；手足搐搦见于脂肪泻、尿毒症和甲旁减的低钙血症；淋巴结肿大、多发性关节炎见于Whipple病；结节性红斑、虹膜炎和多形性红斑见于炎症性肠病；毛细血管扩张和阵发性皮肤潮红见于类癌综合征；腹水见于肝硬化、腹腔结核和腹腔转移癌；腹块见于腹腔恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病。

肛门指检对诊断常有重要意义。

III.6拟诊讨论策略
III.6.1本病特点
病程分析，是急性或慢性；发病学分析，是渗出性或分泌性；病变部位分析，大肠性或小肠性；脱水程度分析。

III.6.1.1病因讨论
IV特殊情况的诊疗措施
IV.1小肠粘膜活检
通过特制的吸引式活检钳进行，有助于嗜酸细胞性肠炎、某些寄生虫感染、Whipple病(肠源性脂代谢病)、Crohn病、小肠淋巴瘤、吸收不良综合征等的诊断。

IV.2吸收功能检查
怀疑小肠吸收不良时，可作粪脂测定、D-木糖吸收试验、维生素B12试验等。

氢呼气试验有助诊断乳糖或其他双糖吸收不良、小肠内细菌过度生长或小肠传递过速。

IV.3其他少见的情况
IV.3.1诊断
类癌等APUD肿瘤：嗜铬细胞新生物，腹泻常伴皮肤潮红，测尿中5-羟吲哚乙酸，也可行131I-MIBG；胰性霍乱：水泻低钾无胃酸综合征，测血中血管活性肠肽与肠抑胃肽。

IV.3.2处理
类癌综合征如原发灶不能切除可用善宁治疗；成人乳糜泻应从饮食中去除麦胶成分。

V参考文献
中华人民共和国卫生部. 中国腹泻病诊断方案. 中国实用儿科杂志,
1998;13(6):381-5.
聂青和. 感染性腹泻病的诊断和治疗. 世界华人消化杂志, 2001;9(8):925-46.
二肝硬化腹水接诊处理指南
I常用知识
I.1自发性细菌性腹膜炎
自发性细菌性腹膜炎（Spontaneous bacterial peritonitis, SBP）是肝硬化腹水的常见并发症，20%因腹水入院的患者有腹水感染，可没有腹痛、腹部压痛或发热，首发症状可能是轻微神志改变或无法解释的低血压、酸中毒或肾功能不全。

腹水总蛋白低于10g/L易发生。

SBP与继发性腹膜炎(穿孔等)的腹水鉴别：当腹水中性粒细胞绝对数(PMN)在250×106/L时，SBP的腹水总蛋白浓度多小于10g/L，LDH低于血清正常上限，葡萄糖大于2.8mmol/L。

当腹水细菌培养阳性（如大肠埃希氏杆菌、肺炎克雷白菌或肺炎球菌）、腹水绝对PMN白细胞计数大等于250×106/L、没有明显的腹腔内脏器穿孔、手术等感染来源时，可诊断为SBP。

腹水培养阴性，但是腹水PMN白细胞计数大于等于250×106/L、症状和/或体征符合感染，可以拟诊为SBP。

I.2难治性腹水
难治性腹水(refractory ascites)亦有译作利尿剂耐药性顽固性腹水，腹水难以消退或消退后对限钠和利尿剂治疗缺少反应(螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d，连续4天体重减轻小于200g/d，尿钠排泄小于50mmol/d)，不能防止复发。

I.3顽固性腹水
顽固性腹水(intractable ascites)亦有译作难治性顽固性腹水，利尿剂未达高剂量，腹水难以消退或很快复发，因并发病不耐受利尿剂治疗。

I.4张力性腹水
张力性腹水(tense acities)大量腹水引起腹压增加，横膈上移，心肺功能受影响，腹腔静脉受压迫，肾静脉血流受阻，对利尿剂无反应，但大量放腹水(4-6L)后可恢复对利尿剂的敏感性。

I.5肝性胸水
肝性胸水(hepatic hydrothorax)发生率约10%。

通常为中等量，单侧性。

可能为右侧膈肌肌腱上的小泡破裂，腹水通过横膈进入胸腔，左侧膈肌厚且肌肉多，少发生。

如肝硬化腹水并单侧左侧胸腔积液应排除结核。

I.6血性腹水
腹水红细胞总数大于50×109/L说明有出血。

发现肉眼血性腹水应立即在远离原穿刺部位重复腹穿，排除扩张的腹膜血管受损伤的可能性。

如为自发性血性腹水，可能为肝硬化合并血性淋巴液、肝细胞癌或其他肝脏肿瘤，腹腔内曲张静
脉破裂或卵巢疾病，也可见于出血性胰腺炎、结核或其他细菌引起的腹膜炎症、内脏穿孔等。

I.7Child-Pugh分级标准
分数
临床生化指标
1 2 3
肝性脑病(级) 无1-2 3-4 腹水无轻度中度SB( mol/L) <34 2-3倍>51
白蛋白(g/L) >35 28-35g/L <28
凝血酶原时间延长(s) <4 4-6s >6
评价标准：小等于6分为A级，大等于10分为C级，B级介于其间。

II医嘱处理
II.1一般检查
血常规(脾亢与感染)、尿常规(鉴别肾性腹水)、粪便隐血；临床化学检验；血沉，血AFP，凝血全套。

尿钠测定(治疗目标是尿钠排泄量大于摄入钠量-非尿丧失的10mmol/d)。

II.2器械检查
II.2.1腹部超声
肝脏疾病的定性诊断，发现腹水(100ml以上)及穿刺定位。

II.2.2胃镜
发现食管静脉曲张、门脉高压性胃病。

II.2.3其他影像学检查
肝胆CT、MRI及腹腔镜必要时用于定性诊断。

II.3诊断性腹水穿吸
所有新发生/加重的腹水均需诊断性腹腔穿刺(20ml以上)。

有明显DIC征象者禁忌。

腹水常规检测白细胞计数和分类以及总蛋白和白蛋白浓度。

血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白－腹水白蛋白(同一天)：≥11g/L提示门静脉高压相关(弥漫性实质性肝病、门静脉栓塞、肾病综合征和粘液性水肿)存在；＜11g/L则门静脉高压不存在（准确率97%）。

细胞学涂片用于高度怀疑相关疾病时。

细胞学检查只有腹膜癌症扩散时才阳性，大量腹水离心可增加敏感性。