心导管室介入诊疗工作制度

心导管室介入诊疗工作制度
一、常规工作制度
1.严格掌握心血管疾病介入诊疗适应症及禁忌症。

2.对每个介入诊疗的病人进行术前讨论及分析，提出最佳手术方案，对可能发生的介入诊疗并发症与其他意外，做好应急预案。

3.每个介入诊疗的病人术前认真完成风险评估及安全核查工作。

4.根据上级卫生行政部门的要求，按介入人员的准入资格，分级开展介入诊疗工作。

5.严格规范手术操作，术中加强监测。

6.术后加强监测，对可能发生的并发症及时发现，及时处理，加强护理，指导康复运动。

7.及时完成介入病人的资料登记及网报。

8.术后定期随访。

二、介入诊疗医生资质授权管理制度
1.心血管疾病介入诊疗医生资质认定条件：
（1）取得《医师资格证书》、《医师执业证书》，执业范围为内科专业或外科专业。

（2）有五年以上心血管疾病临床诊疗工作经验，具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。

（3）经过卫生部认定的心血管疾病介入诊疗技术培训基地系统培训至少一年并考核合格。

（4）经二名以上具有心血管疾病介入诊疗技术资质且具有主任医师专业技术职务任职资格的医生推荐，其中至少一名为外院医生。

2.心血管疾病介入诊疗技术资质医生的技术基本要求：
（1）具有心血管疾病介入诊疗技术资质的医生作为术者每年完成心血管疾病介入诊疗病例不少于五十例。

（2）从事冠心病介入治疗的医生作为术者每年完成冠心病介入治疗不少于五十例。

（3）从事导管消融治疗的医生作为术者每年完成导管消融治疗不少于二
十例。

（4）从事起搏器治疗的医生作为术者每年完成起搏器治疗不少于十例。

（5）从事先天性心脏病介入治疗的医生作为术者每年完成先天性心脏病介入治疗不少于二十例。

3.手术医生定期能力评价和再授权管理：
（1）评价周期为每年度评价一次。

（2）对完成本级别手术达以上基本技术要求，且未发生医疗差错或事故者，授予同级别手术权限。

（3）预申请晋升高一级别手术权限的医生，除达到以上基本技术要求外，尚同时具备以下条件：
（4）获得相应手术级别的卫生专业技术任职资格；
（5）承担本级别手术时间满两年度；
（6）承担本级别手术期间无医疗差错或事故发生；
（7）当一助完成高一级别手术一百例以上，在上级医生指导下当术者完成高一级别手术三十例以上。

三、介入诊疗安全核查制度
1.介入手术安全核查是由具有介入手术执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2.本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。

3.手术患者均应配戴有患者身份识别信息的标识以便核查。

4.手术医师、麻醉医师、巡回护士分项填写《手术安全核查表》并共同确认。

无麻醉医师参加的手术，由手术医师、巡回护士填写相应内容。

5.实施介入手术安全核查的内容及流程。

（1）麻醉实施前：核查各方共同依次确认《手术安全核查表》中第一项麻醉实施前内容:患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标识、植入物、假体、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、快速病理、皮肤是否完整、术野皮肤准备，手术、麻醉风险预警等。

由手术医师填写并在签名处签名。

（2）手术开始前：按上述方式，核查第二项手术开始前内容：患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位、手术体位、静脉通道、心电监护、血氧检测建立、术前术中特殊用药情况等。

由麻醉医师填写并在签名处签名（无麻醉医师参加的手术，由巡回护士填写相应内容）。

（3）患者离开手术室前：按上述方式，核查第三项患者离开手术室前内容：实际手术方式、麻醉方式、手术时间、植入物、输血、清点手术用物、确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者去向等。

由巡回护士填写并在签名处签名。

（4）随访项目由患者主管医师在出院前填写完善。

6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7.术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。

8.手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。

9.医务科、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

10.《手术安全核查表》由手术科室领取，随病历带入手术室，归入病案中保管。

11.病房与手术室之间要严格按照介入手术患者交接规范的要求进行逐项交接。

四、术前医患沟通制度
1.为了提高对介入手术患者识别的准确性，防止介入手术患者身份、术式等发生错误，保证患者安全，特制定本制度。

2.介入手术前由手术责任者与患者（家属）进行主动沟通。

3.沟通前手术责任者要确认患者姓名、病室、床号，掌握其临床资料和手术方案，评估其手术风险。

4.沟通内容包括手术必要性、手术方案、可能风险、大概费用、术前注意事项等。

5.有效沟通后双方签署知情同意书。

五、危重疑难病例术前讨论制度
1.危重疑难病例进行心血管介入手术难度较大、风险相对较高、材料消耗亦较大，宜慎重对待，应进行术前讨论，尽可能发挥集体智慧，以提高手术成功率和安全性。

2.术前讨论由术者主持，应至少有一名主任医师参加，参与手术的医生、护士、技师及经管医师必须参加，由助手记录。

3.讨论内容包括病例特点、手术策略和技术、材料选择、可能发生的意外情况及防治措施等。

4.可根据各类介入手术特点制定具体讨论内容的表格格式。

5.由于技术或经验原因，对估计成功的把握性不大或风险极高的病例，应向同行著名专家咨询或邀请其亲临指导。

六、术前谈话和签字制度
1.各种心血管介入手术前应与患者及家属谈话，告知其所患疾病和手术相关内容，并签署知情同意书。

2.谈话内容包括患者目前诊断、诊治方案、国内外现状、选择该种介入手术的必要性或优越性、手术成功率、存在的可能风险性及大概费用等。

3.尊重患者的选择权，如对术者的选择、植入性材料的选择等。

4.一般由患者本人签字；当患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；当患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字；因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签字，并及时记录，患者无近亲属或其近亲属无法签字的，由其法定代理人或关系人签字。

七、术前访视病人和术前准备制度
1.介入手术前术者和助手应访视病人，了解病人基本情况，确定手术方案，做好解释工作和术前准备。

2.访视内容包括询问病史、体格检查、查阅化验和特殊检查结果、了解患
者家庭状况和心理状态及对疾病的认识程度等。

3.明确手术适应症和禁忌症及个案特点，拟定手术方案。

危重疑难病例，应进行术前讨论。

4.告知患者及家属手术必要性、手术成功率、可能风险和大概费用，并签署知情同意书。

5.做好术前准备，如完善术前检查、费用审批、备皮、碘皮试、锻炼床上大小便、消除紧张情绪等。

6.通知介入诊疗室预约手术安排和做好相应准备。

7.需要其他科室（如心脏超声室、麻醉科、胸外科等）协作时，预先通知，做好安排。

八、病人护送规定
1.为保证心血管介入手术病人手术前后接送时的途中安全，特制定本规定，请遵照执行。

2.原则上所有介入手术病人均由专门助理护士接送，并填写交接班登记本，特殊情况下需医师一同护送。

3.护送人员根据患者具体情况采用不同的接送方式，如步行、轮椅、平车、病床、担架等，注意防止跌伤事故发生。

除一般情况和心功能好且活动无受限者外，均不要步行。

4.护送途中要随时注意患者反应，经常观察穿刺部位渗血情况和输液管道通畅情况，必要时进行心电、血压和血氧监测。

护送急性心肌梗死患者时需备除颤仪。

5.如发生意外情况，要及时正确处理，并立即通知相关人员。

6.以下情况，不管接还是送，均需医师陪同：
（1）急性心肌梗死；（2）未稳定的高危心绞痛；（3）入院时心功能4级；（4）严重心律失常；（5）其他特殊情况。

7.以下情况需有医师陪同护送回病房：
（1）高危冠脉介入治疗者；（2）置入IABP者；（3）起搏器依赖者；（4）冠脉造影示病变很严重者；（5）术中曾发生意外情况者；（6）静脉全麻者；（7）其他特殊情况。

⒏为防止跌伤事故发生，需注意以下细节：
（1）步行者行走速度不宜过快，避开走水滑或有障碍物的路面，避免在黑暗中行走；
（2）推送轮椅下坡时要倒行，避开有障碍物的路面；
（3）平车和病床两边护栏要竖起，推送时避免左右过于倾斜；
（4）平移或搬动病人时要固定好平车和病床，搬动人员动作要协调。

九、术后交接班制度
1.心血管介入术后病人由护工或护士（必要时医生陪同）护送回病房，到病房时要通知值班医生和护士，并进行交接班。

2.交班内容包括床号、姓名、具体手术名称、手术结果、患者术中反应和用药情况、并发症发生情况、术后注意事项等。

3.医生和护士接班后应询问患者反应、检查生命体征和相关重要体征、查心电图、观察伤口敷料情况和动脉搏动情况。

4.护士遵医嘱进行术后护理、监测和用药，有疑问时应咨询术者。

5.密切观察病情，如有变化，要及时处理并通知术者。

十、病例讨论与医疗质量例会制度
1.为及时总结经验教训，提高心血管介入技术水平，减少差错事故发生，应每月进行一次医疗质量总结和讲评。

2.评估内容包括手术适应症和禁忌症掌握情况、技术成功率、手术效果、并发症发生情况、技术难度和创新情况、术前准备和术后处理情况、存在的问题及整改措施等。

3.每个月中旬在导管室办公室进行，心导管室医生、护士、技师和病房医生、护士参加。

4.由科主任或副主任主持，相关人员进行自我总结，对疑难问题和差错事故进行讨论，提出整改和防范措施。

十一、医院感染预防与控制制度
1.心导管室布局应符合功能流程和洁污分开的原则，非限制区、半限制区、限制区区域间标识明确，并设分区隔断门。

具有良好的排水系统，便于清洗和消毒。

2.室内地面每天湿式拖地三次，有污染时立即用消毒液擦拭消毒；每周对环境进行一次彻底消毒。

每日必须用循环风紫外线空气消毒机进行空气消毒，消毒时间每天不少于二小时。

每月做一次空气、物表、工作人员的手、使用中的消毒液和无菌物品的微生物监测。

所有的监测必须作好详细记录，资料保存三年备查。

3.严格控制进入手术间人员，每台手术最多五位医生入内，患严重上呼吸道感染者不得入手术间；严格限制参观人员，每台手术不超过二至三人。

4.严格执行卫生部有关一次性使用无菌医疗用品管理的相关规定，根据《医疗器械监督管理条例》第二十七条的规定，一次性使用导管不得重复使用。

5.凡国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书上未界定为一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理，且必须按以下要求进行管理：
（1）导管必须编号，记录使用情况。

（2）用过的各类导管必须经含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥后用纸塑袋密封，环氧乙烷灭菌，检测合格，注明灭菌日期以及有效期，有效期最长不得超过三个月。

（3）经常检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。

（4）电极导管使用前要检测导电性，并记录结果。

（5）医护人员必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。

（6）医疗废物必须按规定进行无害化处理。