急性高容量血液稀释对顺式阿曲库铵起效时间的影响

急性高容量血液稀释对顺式阿曲库铵起效时间的影响
邹佳芮;杨桐伟;郑海波;孙丽华;范莹莹;潘振祥
【摘要】目的观察在宫颈癌根治术中应用急性高容量血液稀释对顺式阿曲库铵起效时间的影响.方法选择行宫颈癌根治择期手术60例,年龄35-60岁,ASA分级Ⅰ～Ⅱ级,随机分为两组:AHH组(A组,n=30)和对照组(C组,n=30),两组均在术前补充生理需要量,AHH组以15 ml/kg用6%羟乙基淀粉酶130/0.4进行血液稀释,两组分别以用顺式阿曲库铵2倍ED95,3倍ED95,4倍ED95的剂量采用TOF-Watch○ R SX肌松监测仪器监测肌松,比较两组的顺式阿曲库铵肌松作用的起效时间,气管插管条件及诱导期的血流动力学变化.结果与C组相比,A组肌松起效时间延长(P<0.05)、CVP增高(P<0.05)、MAP增高但无统计学意义(P>0.05),HR变化无统计学意义.结论 AHH可延长顺式阿曲库铵的起效时间而不会引起血液动力学的显著变化.%Objective To evaluate the effect of acute hypcrvoicmic hcmodilution(AHH) on the onset time of cisatracurium (Cis)and hemodynamics in radical hysterectomy of cervical cancer. Methods Sixty patients received radical hysterectomy of cervical cancer , ASA ⅠorⅡ,aged 35y-60y, were randomly divided into two groups(n=30) : AHH group and C(control) group. Both groups supplied physiological requirement before the operation. In group AHH 15 ml/kg 6% hydroxyethyl starch(HES) 130/0.
4 solution was infused via internal jugular vein. Each group was divided into 3 subsections by the dosage of Cisatracurium: 2ED95,3ED95
and4ED95. The response of adductor pollicis muscle to TOF stimulation of ulna nerve was monitored u-sing TOF-Watch(R) SX. The onset time of (Cis) , the hemodynamic of induction were compared . Results By
comparing Group A with Group C,the onset time of cisatracurium was significantly longcr(P<0. 05) , CVP highcr(P<0. 05) ,MAP higher but with no statistical significance (P>0. 05) ,HR (P>0. 05). Conclusion AHH can increase the onset time of cisatracurium effectively , without significant hemodynamic changes.
【期刊名称】《中国实验诊断学》
【年(卷),期】2013(017)003
【总页数】4页(P500-503)
【关键词】急性高容量血液稀释;顺式阿曲库铵;肌松药起效时间
【作者】邹佳芮;杨桐伟;郑海波;孙丽华;范莹莹;潘振祥
【作者单位】吉林大学第二医院,麻醉科,吉林,长春130041;吉林大学第二医院,麻醉科,吉林,长春130041;吉林大学第二医院,麻醉科,吉林,长春130041;吉林大学第二医院,麻醉科,吉林,长春130041;吉林大学第二医院,麻醉科,吉林,长春130041;吉林大学第二医院,麻醉科,吉林,长春130041
【正文语种】中文
【中图分类】R971+.2
急性高容量血液稀释（AHH）是指在术前快速输注一定量的胶体溶液，使患者血容量增加从而达到血液稀释的目的，作为一种血液保护措施不仅可以有效的减少术中血液有形成分的丢失，并且可改善微循环灌注，减少异体输血量，降低输血不良反应的发生率，因其实施起来较急性等容量血液稀释简单、方便、安全、卫生，已
经在临床上得到越来越多的推崇［1，2］。

但因为其在短时间内输入大量液体可
以引起围术期血液动力学及机体内环境的变化，从而影响肌松药的药效学［3］。

全麻诱导后患者意识消失，保护性反射减弱，达到满意的气管插管条件这段时间是全麻过程中风险较大的一段时间，顺式阿曲库铵是一种新型的中时效的非去极化肌松药，因其优点显著临床应用广，但起效时间较长，增加了患者在全麻诱导期发生缺氧及返流误吸的风险性。

本实验旨在观察急性高容量血液稀释对顺式阿曲库铵起效时间的影响，为临床在血液保护的同时合理用药提供参考。

1 资料与方法
1.1 一般资料选择吉大二院拟在全麻下行宫颈癌根治择期手术患者60例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄在35～60岁，体重50－75 kg，术前检查无心、肝、肾、肺、凝血功能障碍，Hb≥110 g／L，Hct≥35%，无神经内分泌疾病，无预期的困难气道，无病态肥胖，无神经肌肉系统病史，术前服用影响神经肌肉功能药物的患者排除在外。

1.2 分组和方法由非实施麻醉医师将这60例患者随机分为两组，每组30例，两
组均按顺式阿曲库铵0.1 mg／kg（2ED95）、0.15 mg／kg（3ED95）、0.2
mg／kg（4ED95）首次给药剂量分成三个亚组，每组10例，标记为Ⅰ组，Ⅱ组，Ⅲ组。

入室后1%利多卡因局麻下行左桡动脉穿刺置管测IBP并采血行血气分析，行右颈内静脉穿刺置入双腔导管，开放上肢静脉通路。

连接肌松监测仪（TOF－Watch○R SX，Organon公司，荷兰）。

两组术前均按照10 ml／kg输注复方电解质注射液补充生理需要量，A组在常规补液的基础上，经右颈内静脉按照15 ml ／kg输入6%羟乙基淀粉130／0.4（万汶，北京费森尤斯卡公司）进行血液稀释，在30～40 min之内完成，达到中等程度血液稀释，并监测CVP。

所有输入液体
输入前在保温箱以37℃保温备用，以排除温度对药物和血液动力学的影响。

麻醉
诱导用药为：咪达唑仑0.05 mg／kg，芬太尼2μg／kg，依托咪酯0.3mg／kg
同时行面罩通气供氧。

A组在完成AHH5 min后进行肌松监测定标并开始肌松监测，刺激方式为四个成串刺激（TOF），频率2Hz，波宽0.2 ms，刺激电流50
m A，间隔12 s。

根据实验设计给予相应首剂量的顺式阿曲库铵（江苏东英药业）。

1.3 肌松监测采用肌松监测仪（TOF－Watch○R SX，Organon公司，荷兰）监
测左拇指内收肌的神经阻滞情况并记录肌松起效时间（从注药毕到T1达最大抑制的时间）。

由一名经验丰富、操作熟练的麻醉医生在麻醉诱导后行气管内插管，要求时间≤20 s，由该医生根据Cooper’s［4］气管内评分标准（表1）进行评分。

表1 Cooper’s气管插管评分标准评分下颌松弛度（喉镜）声门显露对插管的
反应0 差（不能置镜）紧闭严重呛咳1 小（置镜困难）微闭轻度呛咳2 中（置镜尚可）活动轻微膈肌反应3 好（置镜容易）张开无
气管插管综合评分标准：总分8～9分为优秀，6～7分为良好，3～5分为一般，0～2分为差
1.4 其他监测指标患者入室后监测ECG，IBP，Sp O2，CVP，PETCO，并记录入室安静后（t1），A 组在完成AHH 5 min后或C组补充足生理需要量后（t2）的MAP，HR，CVP，并于t1，t2时抽取动脉血测定HCT，Hb，血生化及血气指标。

1.5 统计学分析采用统计学软件SPSS17.0进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x－±s）表示。

计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，当P
＜0.05时为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 一般资料患者的男／女，年龄，身高，体重两组间差异无统计学意义（P＞
0.05，见表2）。

表2 两组患者一般资料的比较组别 A组（n＝30） C组（n＝30）年龄（y）
47.3±5.9 49.7±4.1体重（kg）59.6±7.1 58.7±7.0身高（cm）163.4±3.2
160.4±5.1
2.2 插管条件的比较两组气管插管条件均为优或者良，且两组之间无统计学意义P ＞0.05，见表3。

2.3 肌松起效时间的比较AⅠ组起效时间与CⅠ组差异无统计学意义（P＞0.05），AⅡ组起效时间长于CⅡ组，AⅢ组起效时间明显长于CⅢ组，Ⅱ、Ⅲ组两组差异
均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表3 插管条件的比较C组（n＝30） A组（n＝30）优26 27良4 3一般 0 0差
0 0
表4 肌松起效时间的比较（s）注：与C组比较a：P＜0.05C组 A组Ⅰ组
321.7±8.8 331.8±10.9Ⅱ组179.7±9.0 196.8±15.0aⅢ组152.2±8.9
171.9±12.5a
2.4 实验室指标监测的比较两组各项实验室检测指标基础值（t1）比较差异无统计学意义（P＞0.05）；C组组内变化差异无统计学意义（P＞0.05）；AH H 后
（t2）与 AH H 前、C 组相比，HR、MAP增加，但差异无统计学意义（P＞
0.05）；AHH后CVP增加（P＜0.01）；Hb、Hct、TP、ALB显著降低，且差异有统计学意义（P＜0.05）；K＋、Na＋、Ca2＋值比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
表5 两组患者在t1、t2时 HR、MAP、CVP、Hb、Hct、p H、TP、ALB、K＋、Na＋、Ca2＋的比较注：a：组内比较 P＜0.05；b：组内比较P＜0.01；c：与C 组比较P＜0.05；d：与C组比较 P＜0.01C 组t1 t 2 A组t1 t 2 HR（Bpm）72.2±8.4 73.4±7.5 72.7±6.6 75.2±6.8 MAP（mm Hg）85.1±10.1 82.0±15.1 84.6±10.1 87.3±9.8 CVP（cm H 2 O）6.1±1.7 7.0±16 6.3±1.8 10.5±2.4ad Hb（g／L）130.9±8.5 122.2±11.7 134.6±9.7 94.1±7.0ac Hct（%）
42.1±2.6 40.0±1.9 41.8±1.7 26.7±2.7ac p H 值7.41±0.04 7.42±0.04
7.39±0.05 7.43±0.05 TP（g／L）68.0±3.9 66.0.7±3.8 68.1±2.8 48.9±6.8bc ALB（g／L）41.1±4.1 37.3±4.0 40.7±4.6 28.0±3.0ac K＋（mmol／L）
4.4±0.5 4.1±0.5 4.5±0.5 4.1±0.5 Na＋（mmol／L）140.6±2.7 143.7±3.4 140.9±2.6 146.0±3.7 Ca2＋（mmol／L）1.22±0.06 1.23±0.07 1.23±0.06
1.24±0.06
3 讨论
肌松药的起效时间是指给药到产生最大肌松效应的时间，他的快慢主要取决于神经肌肉接头处药物浓度，药物分布到达骨骼肌神经肌肉接头时间长短、肌肉的血液流量、心排量和血压等［5］。

AH H会引起血流动力学、血液成分、电解质及血浆
中酶活性的变化，从而影响肌松药的起效时间。

本实验AHH后CVP升高且差异有统计学意义（P≤0.05），但仍在正常范围内，MAP升高且差异无统计学意义（P≥0.05），HR变化无统计学意义，AH H 后
Hct由（41.8±1.7）%降至（26.7±2.7）%，Hb、TP、ALB、K＋、Na＋、Ca2
＋降低，达中度程度血液稀释［6］。

实验结果表明AHH后达到预计血液稀释程
度后血容量增加但并没有引起机体的容量负荷过高，血液动力学相对稳定，可能与患者术前禁食、禁饮，体液丢失过多，全麻诱导后心肌收缩力降低、血管扩张使血容量相对不足有关。

本实验数据显示与Boldt J等［7，8］报道的一致，AHH 可以降低血浆粘滞度，降低红细胞聚集性，减小外周阻力，加快血流速度，改善微循环，组织血流量和氧供明显增加，CI增加［9］，血流动力学稳定，血液稀释安全有效。

相关文献报道3ED95的顺式阿曲库铵能提供良好的插管条件［10］，4ED95存
在封顶效应［11］，舒爱华［12］曾报道AHH使顺式阿曲库铵的起效时间缩短，认为AH H后组织血流量和氧供明显增加，使顺式阿曲库铵更快、更多的分部在
骨骼肌神经肌肉接头。

本组实验从三个亚组2ED95（Ⅰ组）、3ED95（Ⅱ组）、
4ED95（Ⅲ组）观察AHH后顺式阿曲库铵的起效时间，而本实验结果表明，A组与C组比较，Ⅱ组、Ⅲ组顺式阿曲库铵的起效时间明显延长，分析其原因可能如下：1）AHH后血浆蛋白浓度降低，血浆胶体渗透压下降，大量AHH后的体液向细胞外转移，细胞外液容量迅速扩大，顺式阿曲库铵的分布容积增大，使骨骼肌神经肌肉终板处的顺式阿曲库铵浓度下降。

2）AH H心排血量和心脏指数增加的同
时循环血量再分布，冠状动脉、肝肾动脉、椎动脉血流的明显增加，而骨骼肌血流分数降低［3］而使流向神经肌肉接头的肌松药减少。

3）肌松药与血浆蛋白结合
的临床意义尚不清楚［13］，而顺式阿曲库铵的血浆蛋白结合率仅为38%［14］，与血浆蛋白的结合有限，且药效主要依赖分布过程。

本实验两组p H均增高，但均在正常值范围内，可排除酸碱失衡对实验结果的影响。

同时为排除其它药物对本实验结果的干扰，两组患者均未给予术前用药，并在整个麻醉诱导期、插管后及AH H完成前均未给予任何其他药物处理。

综上所述，本实验表明在宫颈癌根治术中AHH安全有效，但延长了顺式阿曲库铵的起效时间，且不能显著改善顺式阿曲库胺的气管插管条件。

因此，在实施AHH 时，要注意对顺式阿曲库铵的剂量调控，从而为顺式阿曲库铵在临床中的广泛应用提供参考依据。

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