医保稽核培训课件

2.专项检查
组织、参与或联合各相关部门进行与
医疗保险业务相关的检查或针对定点 医疗机构提供的医保服务或申报的医 疗费用，开展定期或不定期的检查及 考核。
3.异地费用调查 对异地医疗保险经办机构及有关部门在 我市发生的与基本医疗保险业务相关 的调查事项提供协助稽核。
4.疑点调查 对医保经办机构内部业务部门，包括 各业务口，医保监控中心，提出有大 额或异地的费用以及筛查出的可疑数 据的调查。
11月21日，国家医疗保障局召开打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动发布会。据悉， 自2018年9月本次专项活动开展以来，吉林省、浙江省、山西省、河北省、陕西省等5 省已锁定一批线索目标，查处一批违法违规行为，追回违规医保金额1258万余元。 健康时报记者从国家医保局获悉，吉林省长春市对761家存在违规行为的定点服务机 构予以解除医保服务协议、停网整顿、扣除年度考评分、责令整改等处罚，拒付违规 金额1000余万元;浙江省约谈参保人员400多人次;山西省处理违规医疗机构309家、零 售药店653家，追回医保基金151.35万元;河北省唐山市暂停40家市本级定点医疗机构 医保服务;陕西省西安市追回违规费用106.73万元。 据悉，本次专项活动明确集中5个月的时间(2018年9月至2019年1月)，通过部门联动， 严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为。国家医保局以沈阳骗保案为警示，研究在全国 范围内建立医保基金监管长效机制工作。
（四）《最高人民法院、最高人民检察
院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律 若干问题的解释》法释〔2011〕7号第 一条 诈骗公私财物价值三千元至一万元 以上、三万元至十万元以上、五十万元 以上的，应当分别认定为刑法第二百六 十六条规定的“数额较大”、“数额巨 大”、“数额特别巨大”。
五、稽核处理及文书
7.异地协查 对异地医疗保险经办机构及有关部门 在我市发生的与基本医疗保险业务相 关的调查事项提供协助稽核。
【解除协议】乙方有下列情形之一的，甲方拒
付违规费用，已经支付的予以追回，并按违规 金额的3倍要求乙方支付违约金，全额收回乙 方当年周转金，解除本协议且自书面通知送达 乙方时生效，同时向社会公布： 1.违反第十一条约定，同一品规药品、耗材的 购销存比率大于120%或小于80%的；或者药品、 耗材申报数量与销售数量比率大于120%的。 2.违反第二十二条约定，当次检查发现未验证 参保人员身份导致他人冒名就诊有4人次及以 上的；
第五条 （调查措施） 社会保险行政部门查处骗取社会保 险基金的行为，有权采取下列措施： （一）依法进入与调查、检查事项 有关的场所进行调查、检查，就调查、 检查事项询问有关人员；
（二）查阅与社会保险基金管理有关的
会计凭证、会计账簿、会计报表，以及 其他与社会保险基金管理有关的资料； （三）要求被调查、检查的单位和 个人提供与调查、检查事项相关的文件 资料，并作出解释和说明，必要时可以 发出调查询问书； （四）采取记录、录音、录像、照 像或者复制等方式收集有关情况和资料；
医疗保险稽核培训
医保稽核 一、医保稽核概述 二、稽核政策依据 三、稽核范围
四、稽核内容及流程
五、稽核处理及文书
六、案例分析
一、医保稽核概述
是指医保经办机构依法对医保基金支
付情况进行的核查。 社保稽核：社会保险经办机构依法对 社会保险缴费情况（社保、医保）和 待遇领取情况进行的核查。 社保稽核主要针对的缴费和待遇领取， 而医保稽核针的是医保基金支出情况。
乙方执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协 议情况进行监督检查，必要时可对乙方的医疗 服务过程及医疗费用情况进行监督检查，乙方 应当向甲方或受甲方委托的第三方提供医疗服 务有关的材料和数据。检查完毕后，乙方应配 合甲方或受甲方委托的第三方在《现场检查记 录》等稽核文书上签字确认并加盖公章。对于 乙方提供的资料，甲方及受甲方委托的第三方 应当予以保密。
三、稽核范围
两定 机构
• 定点医疗机构
• 定点零售药店
门诊 部 参保 人员
• 个人账户基 金使用情况
• 城镇职工 • 城乡居民
• 异地参保人员
城镇职工 普通门诊 异地就医
城乡居民门 诊统筹
药店个人 账户
大学生门 诊医疗
康复医疗
门诊特殊 疾病 住院 门诊透析
四、稽核内容及流程
疑点 费用 调查 外伤 调查 异地 协查
3.违反第二十五条约定，跨自然年度或两个及 以上自然年度，医嘱、病程记录、处方、辅助 检查结果、治疗记录（含医嘱执行记录、手术
记录、理疗记录等）、票据和费用清单不吻合 或与实际使用情况不一致，涉及单项违规金额 在40000元以上，或当次检查违规金额累计 100000元以上的； 4.将医疗保险目录范围外的项目,串换成医疗保 险目录范围内涉及金额5000元以上的；
5.外伤调查
确定参保人员在定点医疗机构因意外
伤害所发生的诊疗费用是否符合基本 医疗保险报销政策。 外分为：在院外伤、出院垫付外伤、 异地外伤费用3种。
6.日常巡查 按照 《成都市医疗保险巡查制度（试行） 的通知》（成人社办发〔2012〕248号）文 的要求，开展稽核巡查工作。 巡查方式两种：区（市）县医保局自行开展 的巡查；全市的日常巡查，目前由中国人寿 保险公司负责。 巡查资料按月，由市医保审核相关资料后， 移交属地医保局处理。
1. 检查文书
《现场检查记录》 《扣款明细表》 《在床情况表》 《调查询问笔录》 《资料提取清单》 针对异地住院病人 《协查函》
2.处理文书 《稽核情况告知书》 《整改通知书》
《约谈通知书》
《约谈记录》
《处理意见书》
《交款通知书》
《暂停通知书》
（五）委托社会中介机构就调查、检
查事项进行审计； （六）依法采取的其他调查、检 查措施。 第六条 （调查方式） 社会保险行政部门工作人员进行 调查、检查，不得少于两人，并应当 出示行政执法证件，制作调查笔录。
2.《成都市医疗保险定点医疗机构服务协 议》
第十九条【监督检查】 甲方或受甲方委托的第三方可定期、不定期对
骗保的情况具体包括13类
8.虚假住院、挂床住院骗取医疗保险基
金； 9.冒名住院、分解住院，骗取医疗保险 基金； 10.虚记费用、分解收费、重复收费、 串换药品、套靠医疗保险服务项目， 骗取医疗保险基金；
骗保的情况具体包括13类
11.将医疗、工伤、生育保险范围以外的医疗费用纳入
社会保险基金支付，骗取社会保险基金；虚构事实真 相、伪造证明材料，骗取工伤认定结论和劳动能力鉴 定结论，违规享受工伤保险待遇； 12.非法更改工伤认定、劳动能力鉴定结论骗取工伤保 险待遇； 13；工亡职工供养亲属死亡或丧失享受资格，有意隐 瞒实情，继续冒领供养亲属抚恤待遇；以及其他骗取 行为，等等。
5.超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业
地址开展医疗服务的； 6.将非定点医疗机构、中止协议或解除协议定点 医疗机构发生的医疗费用纳入本定点医疗机构结 算的； 7.将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构， 并以乙方名义开展医疗服务的； 8.编造病历、提供虚假报告和疾病诊断证明等套 取医疗保险基金的； 9.伪造财务票据、凭证等骗取医疗保险基金的；
二、稽核政策依据
1.《成都市查处骗取社会保险基金规定》
（政府令第180号） 2.《成都市医疗保险定点医疗机构服务 协议》
1.《成都市查处骗取社会保险基金规定》 （政府令第180号）
第三条
（职权划分） 市社会保险行政部门负责全市社会保险基 金监督检查，负责查处骗取社会保险基金工作 的组织、指导和协调；区（市）县社会保险行 政部门负责本行政区域内社会保险基金监督检 查。 市和区（市）县社会保险经办机构协助社 会保险行政部门做好社会保险基金监督检查。
社保局 基本医疗 处-稽核
2007年7 月成立医 保局 定管处稽核
医保局 医管处稽核
为加强医疗保险基金管理，确保医保
基金安全运行，维护参保人员的合法 权益。
市医保稽 核 指导 区（市）县 医保稽核 大病保险公 司稽核
虚假费 用
不合法、 不合规 费用 不合理 费用
医保支付费用
患者 医 院 医保
违规 《缴 《稽 解除 情形 《整 《处 《暂 现场 核情 协议 款通 严重 改意 理意 停通 通知 检查 况告 知书》 的约 见书》 见书》 知书》 知书》 书 谈
涉嫌 犯罪 移送 司法 机关
限期整 改 移送司 法机关 处理 暂停拨 付
追回或 拒付违 规费用 支付违 约金
解除协 议
中止协 议
1.现场检查文书 2.处理文书
《解除协议通知书》
《移送函》或《移送告知书》
六、案例分析
容易出现的问题
（一）医嘱与清 单不吻合
（三）将未 达到出院标 准的病人办 理出院。 （特别是慢 性病人）
（二）中医 诊疗项目由 康复理疗师 或护士等执 行
（一）医嘱与清单不吻合
根据《成都医疗保险定点医疗机构服
务协议》的规定：一个自然年度涉及 ①单人或单项违规金额在2000元以上， 或当次检查金额②累计在5000元以上的 要中止服务协议（2、4、6个月），根 据违规金额的多少甚至会解除协议。
10.将票据转让、转借给其他单位、个人使用，
或提供虚假资料、传输虚假数据造成基金损失 的； 11.收集参保人员社会保险卡（证），虚构报销 资料，骗取医疗保险基金的； 12.限期整改期满，整改不合格的；
13.受到卫生行政部门吊销《医疗机构执业许
可证》处罚的； 14.违反相关部门管理规定，造成严重后果或 重大影响的等等。
骗取社会保险待遇的法律责任
1.《社会保险法》第八十八条 以欺诈、
伪造证明材料或者其他手段骗取社会 保险待遇的，由社会保险行政部门责 令退回骗取的社会保险金，处骗取金 额二倍以上五倍以下的罚款。
骗取社会保险待遇的法律责任
2. （二）《刑法》第二百六十六条 诈
骗公私财物，数额较大的，处三年以 下有期徒刑、拘役或者管制，并处或 者单处罚金；数额巨大或者有其他严 重情节的，处三年以上十年以下有期 徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者 有其他特别严重情节的，处十年以上 有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或 者没收财产。
（注：全国人民代表大会常务委员会关于《中华人
民共和国刑法》第二百六十六条的解释，2014年4 月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八 次会议通过。全国人民代表大会常务委员会根据司 法实践中遇到的情况，讨论了刑法第二百六十六条 的含义及骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社 会保险金或者其他社会保障待遇的行为如何适用刑 法有关规定的问题，解释如下：以欺诈、伪造证明 材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、 生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于 刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。）
。பைடு நூலகம்
严厉打击骗 保为！！！
涉案金额 5000元移 送
骗保的情况具体包括13类
1.虚构劳动关系或提供虚假证明材料骗
取社会保险待遇； 2.虚构、伪造、非法更改证明材料，违 规办理社会保险关系转移接续骗取社 会保险待遇； 3.参保人员违反政策规定，有意隐瞒事 实，重复领取社会保险待遇；
骗保的情况具体包括13类
日常 巡查 专项 检查
医保 稽核
举报 投诉 调查 疑点 数据 调查
1.举报投诉稽核
对通过信访转办、市（县）长信箱、群众来信等渠
道收悉的举报事项进行稽核。 （1）对属于本医保经办机构受理的信访转办举报， 由受理部门进行登记；对举报人上门和电话举报的， 分别由举报人或受理部门填写《医疗保险举报案件 受理单》。 （2）对不属于本医保经办机构受理的举报，由受理 部门填写《医疗保险举报案件不予受理告知书》， 并将不予受理的理由告知举报人。
4.伪造、变造、非法更改个人身份证明及档案材料，
骗取社会保险待遇； 5.伪造或者冒用他人社会保障卡（证），骗取社会保 险待遇； 6.丧失社会保险待遇享受条件，有意隐瞒实情，继续 冒领或享受社会保险待遇； 7.隐瞒、编造病史，伪造、非法篡改病历、处方、检 查化验报告单、疾病病情诊断证明等医疗文书和医疗 费用票据，骗取医疗保险基金；