安全监理工作表式

安全监理工作表式
上海高波工程咨询监理二0一0年七月一日
安全监理工作表式
a类表（施工单位用表）
D-a1 施工总包单位资格报审表
D-a2 施工分包单位资格报审表
D-a3 施工单位特种作业人员报审表
D-a4 施工组织设计（方案）报审表
D-a5 危险性较大工程确认报审表
D-a6 大型起重机械和自升式架设设施确认报审表
D-a7 大型起重机械和自升式架设设施验收核查表
D-a8 安全防护、文明施工措施费用使用打算报审表
D-a9 安全防护、文明施工措施费用支付申请表
D-a10 备案登记表
D-a11 监理工程师通知回复单
D-a12 工程复工报审表
b类表（监理单位外发用表）
D-b1 监理工作联系单
D-b2 监理工程师通知单
D-b3 工程暂停令
D-b4 安全监理工作月报
c类表（监理单位检查用表）
D-c1 安全监理巡视检查记录
D-c2 危险性较大工程巡视检查记录
D-c3 大型起重机械和自升式架设设施检查记录
D-c4 施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录
d类安监站安全用表
1、上海市水利（务）建设工程安全监督交底告知书监督1
2、上海市水利（务）建设工程开工安全检查表监督2
3、上海市水利（务）建设工程重大危险源监督信息表监督3
4、上海市水利（务）建设工程竣工安全生产评估表监督4
5、工程无重大质量、安全事故报告监督5
6、重大危险源工程施工监督工作检查表监督6
7、上海市水利（务）建设工程安全生产隐患排查治理记录表（施工项目部）监督7
8、上海市水利（务）建设工程安全生产隐患排查治理记录表（企业）监督8
9、上海市水利（务）建设工程施工企业安全隐患排查治理情形统计表监督9
e类监理单位用表
1、上海市水务（水利）建设工程开工监理安全检查（开工检查表）监理1
2、安全监理工程周检查记录表监理2
3、安全监理工作检查评分表（月检查表）监理3
4、水利工程危险源清单监理4
5、安全治理检查评分表监理5
6、临时用电验收记录表监理6
7、施工机具检查评分表监理7
8、水利工程项目质量、安全检查评分表监理8
9、水利工程监理工作检查评分表监理9
10、安全监理日记监理10
11、危险性较大工程认定标准对比表监理11
D-a1
施工总包单位资格报审表
工程名称编号
说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。

D-a1
工程名称编号
说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。

D-a2
工程名称编号
说明：每一个分包单位填报一份。

相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。

D-a2
施工分包单位资格报审表
工程名称编号
说明：每一个分包单位填报一份。

相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。

施工单位特种作业人员报审表
工程名称编号
说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。

施工组织设计（方案）报审表
工程名称编号
说明：本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。

危险性较大工程确认报审表工程名称编号
D-a6
大型起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称编号
大型起重机械和自升式架设设施验收核查表工程名称编号
安全防护、文明施工措施费用使用打算报审表工程名称编号
安全防护、文明施工措施费用支付申请表工程名称编号
备案登记表
工程名称编号
监理工程师通知回复单
工程名称编号
工程复工报审表
工程名称编号
监理工作联系单
工程名称编号
监理工程师通知单
工程名称编号
工程暂停令
工程名称编号
D-b4 安全监理工作月报
工程名称第期
总监理工程师安全监理人员日期
安全监理巡视检查记录
工程名称编号
危险性较大工程巡视检查记录
工程名称编号
说明：本表仅用于危险性较大工程巡视检查。

大型起重机械和自升式架设设施检查记录工程名称编号
施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录
工程名称施工单位年月
安全监理人员总监理工程师日期
上海市水利（务）建设工程安全监督交底告知书
监督1工程名称：
一、各参建单位必须认真学习《安全生产法》等法律法规，必须遵守《建设工程安全生产治理条例》中有关规定，落实安全责任，保证建设工程安全生产、依法承担建设工程安全生产责任。

二、施工总承包单位需要落实的若干事项
1、明确安全目标，建立安全责任制，完善安保体系，落实责任人，各类证件证书齐全、合法、有效。

2、专职安全员要熟悉安全生产业务，经常性开展安全检查，及时发觉安全隐患，落实整改措施并复查到位。

3、加强对分包队伍的安全治理，分包队伍必须签订安全协议，并同时开展安全质量标准化工作。

4、开展工人三级教育，落实各类工种安全交底及专项方案交底等，做好书面记录。

5、积极开展施工现场安全质量标准化工作，做好网上与书面申报，完善每月自评、监理审核程序。

6、对本工程存在的重大危险源进行排摸，并制订专项方案，各类应急预案和监控措施。

制定的方案要切合本工程实际，具有针对性、可操作性。

7、各类大型机械设备必须经专业机构检测合格并具有合格证，租赁的要办理好租赁手续。

8、严格按照《施工现场临时用电安全技术规范》要求，编制符合现场实际使用要求的用电方案，切实做好三级配电、二级爱护措施，严禁使用不符合要求的电器设施设备及电器工具。

9、做好工地防火、防噪声、防扬尘、防暑降温、防寒保暖、防汛防台、防食物中毒等专项治理工作。

10、按文明施工要求设置有关图牌、告示牌、农民工维权告示牌、通道指示牌、危险部位指示牌等，施工现场的围挡、围护要整洁牢固。

11、做好民工信息卡，切实爱护民工应有权益，不拖欠民工工资。

12、落实专项安全资金的投入，开展职工安全教育，严禁购买劣质安全防护用品。

13、安全治理各项资料应及时收集整理，资料整理应按安保体系要求编制，资料应规范，内容具有针对性和可操作性。

14、发生安全生产事故，应在规定时刻内及时向上级领导及各有关单位报告，并爱护好现场，不得迟报、漏报、隐瞒不报。

三、安全监理需要落实的事项
1、编制工程安全监理实施细则。

实施细则应明确安全监理的方法、措施和操纵要点，以及对施工单位安全技术措施的检查方案。

2、审查施工单位及分包单位的各种证书是否合法有效；审查施工单位编制的各项危险性较大的分部工程安全专项方案、重大危险源监控措施及各种应急救援预案；审查施工
现场安保体系是否建立并有效运行。

3、检查施工现场施工各类机械、临时用电、脚手架、模板、基坑防护等设施的验收手续；各种安全标志和安全防护是否符合强制性标准要求。

4、施工时期巡查施工现场安全生产情形，对发觉的各类安全隐患，应书面通知施工单位督促其及时整改。

5、督促施工单位开展安全质量标准化工作的周检查、月自查评分，并给与审核。

6、每月初定期向受监质（安）监站报送《安全监理月报》。

四、施工单位需要报送的有关资料
1、《上海市水利（务）建设工程开工安全检查表》（正式开工20天内）；
2、《上海市水利（务）建设工程重大危险源监督信息表》（开工后10天内），同时随工程进展，每月申报有关重大危险源信息。

3、开展建设工程安全质量标准化工作
⑴水利（务）施工总承包与总包单位签订合同后10天内，进行网上申报（表二）；
⑵相关专业或劳务分包与总包单位签订合同后10天内，由总包单位网上增报（表三）；
⑶总包单位每月自查评分网上申报，并由监理审核（表一），每季度书面汇总后报受监质（安）监站；
⑷工程竣工后，总包单位进行自评，评定结果进行网上申报，并向受监质（安）监站书面申报《上海市建设工程安全质量标准化达标工地考核评审表》（表四），一式三份（一份交受监质（安）监站、一份施工企业留存、一份交施工企业注册地安监站备案）。

分包单位报监范畴内的工程竣工后，由总包单位对其进行考核评定，评定结果网上申报，并向受监安监站书面申报（表四、一式四份）。

施工单位项目经理（签名）
监理单位总监（签名）
上海市水务建设工程安全监督中心站
年月日
注：本《告知书》一式三份，其中施工和监理单位各一份，另一份交受监质（安）监站备案。

上海市水务（水利）建设工程开工安全检查表
此表式一式四份，除以上三单位留存一份外，其中一份交安监站备案。

上海市水利（务）建设工程重大危险源监督信息表
监督3
《重大危险源工程监督信息表》填表说明
为了加强对水利工程的安全监督治理，防止重大事故的发生，结合安监总局、建设部重大危险源有关治理规定，制定《上海市水利（务）工程重大危险源工程监控治理规定》，对水利工程中专业性强、危险性大的重大危险源工程实行安全信息联系制度。

凡存在重大危险源的工程均须按《信息表》要求如实填写，于开工后十天内报本站主监员，由主监员汇总后交安监科备案治理。

上海市水利建设工程质量监督中心站
上海市水务建设工程安全监督中心站
附1：水利（水务）建设工程的重大危险源指：
１、深基坑工程（水闸、泵站中的深基坑开挖）［编号１－５］
２、模板工程（一样指泵闸工程中的专门结构模板）［编号２－３］
３、起重吊装工程（钢闸门、圈围工程中扭王块体、泵站工程机组设备）［编号３－１］
４、脚手架工程（泵闸工程）［编号５－８］
５、其他危险性较大工程［编号７－１１］
①水上作业（疏浚、铺排、吹泥、龙口合拢工程）
②桩基作业（方桩、板桩、管桩沉入，旋喷桩，灌注桩等）
③临时防汛工程
④圈围工程中的临时用电
附2，参阅：
1、《建设工程安全生产治理条例》（国务院令第393号）第二十六条所指的7项分部工程
2、危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查方法（建质[2004]213号）
上海市水务（水利）建设工程竣工安全生产评估表
此表一式四份，除以上三单位留存一份外，其中一份交安监站备案。

工程无重大质量、安全事故报告
重大危险源工程施工监管工作督查表
上海市水务（利）建设工程安全生产隐患排查治理记录表（项目部）
（年月日--- 年月日）
注：不够请附页项目经理：日期：项目部盖章
上海市水务（利）建设工程安全生产隐患排查治理记录表（企业）
（年月）
注：不够请附页
排查人：企业安全生产负责人：排查日期：公章
上海市水务（利）建设工程施工企业安全生产隐患排查治理情形统计表
（年月）
填报单位（盖章）：上海市水利建设工程质量监督中心站监督9
单位负责人：填报人：联系：填报日期：年月日
填表说明
一、安全生产隐患排查治理分类
1、治理：制度、人员配置、持证上岗、方案、预案、教育交底等
2、机械设备：机械作业、吊装、桩机、施工船舶、施工机具等
3、用电：临时用电、生活区用电等
4、安全设施：消防设施、动火、现场围护、基坑围护、围堰、脚手架、警示标识等
5、个人防护用品：三宝四口等
6、其他：土方开挖、模板、拆除、铺排作业、车辆运输、食堂、防汛、水上作业等
二、相关规定
1、《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》（国家安监总局第16号令）
2、《关于本市建设工程安全生产隐患排查统计上报工作的通知》（沪建安质监[2008]第042号）
上海市水务（水利）建设工程开工监理安全检查
监理1 依照上海市水务（水利）建设工程开工安全检查要求，项目监理部对工程开工前安全检查如下：
说明：1、检查内容均达到“中”以上的为符合开工条件。

2、凡检查内容不超过三项“差”的为差不多符合开工条件（指整改内容）能够开工。

3、凡检查内容超过四项及其以上“差”的为不符合开工条件。

4、检查内容开工时暂未发生的不需要填写。

监理工程师：
安全监理工作周检查记录表
安全监理工作检查评分表（月检查表）
水利工程危险源清单
监理4 依照本工程特点，水利工程安全生产事故隐患排查治理和重大危险源监控可能产生安全事故的重要部位、关键工序，监理在施工过程中进行重点操纵，巡视检查，对整个工程
注：依照具体工程情形，排摸危险性较大的分部、分项工程，制定监控措施，确保安全生产。

安全治理检查评分表
临时施工用电验收记录表
注：验收栏目内有数据的，再验收栏目内填写实测数据，许多据用文字说明。

施工机具检查评分表
评分人：年月日
水利工程监理工作检查评分表
监察人：检查日期：201 年月日
危险性较大工程认定标准对比表
监理10。