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中山大学学生家庭经济状况证明
校区（院）系专业年级（博、硕、本）日期：
姓名
性
别
出
生年月族
政
治
面
貌
现家庭住址邮政编码
原学习
（工作）单位
籍
贯
省（市）
县（市）
家庭电话
身
份证号码
学
号
考
生号
家姓名身份
证号
码
与本人
现
在何处工
月均收
入
（元）
庭
经
济
成
员
关系作及职务生
源类别：○城镇○农村
家庭月人
均收入：元/
月
学
费金
额：
元
家庭借贷款总额：元
借贷来源：○亲戚朋友借款○私人贷款○银行贷款○其他
其他需说明的情况
父亲单位意见
单位主管签
字：单位
盖章：单
位联系电
话：
年月日
母亲单位意见
单位主管签
字：单位
盖章：单
位联系电
话：
年月日
或县级教育行政部门意见
乡、镇、街道或以上民政部门
简述家庭经
济状况：
单位主管签
字：单位
盖章：单
位联系电
话：
年月日
注：请认真阅读背后的填写说明
《家庭经济状况证明》填写说明
1、该表须用黑色钢笔或签字笔如实填写。

2、父母双方均有工作单位的，由父母双方工作单位分别对该方的经济状况予以证明,之后再由户口所在地乡、镇、街道或以上民政府政部门出具整个家庭经济状况证明。

父母仅一方有工作单位的，该方的经济状况由该单位证明，没有工作单位的一方的经济状况及整个家庭的经济状况均由户口所在地乡、镇、街道或以上政府民政部门出具证明。

父母双方均没有工作单位的，则由户口所在地乡、镇、街道或以上政府民政部门、县级教育行政部门出具证明。

3、单亲家庭的，由父或母的工作单位出具证明后，再由户口所在地乡、镇、街道或以上政府民政部门予以证明，证明中应注明单亲家庭。

孤儿的，由户口所在地乡、镇、街道或以上政府民政部门出具证明。

4、人均收入包括：职工的工资、奖金、福利、津贴，农作物的折算收入和务工收入等。

5、家庭经济成员是指直系亲属和其他有经济往来的亲属。

6、该证明如无证明单位主管签章和单位联系电话，则无效。

资助指数分值表
栏目困难原因资助指数分值
□ 1. 孤儿，无任何亲友资助。

20
一
□ 2. 孤儿，依靠有固定收入的亲
友抚养，但本人生活仍很困难。

□ 3. 双亲均患重病而失去劳动能
力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源。

□ 4. 单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没经济来源。

二□ 5. 无父亲(亡故或离异未再
婚
□ 6. 父亲因患重病而完全丧
失劳动能力(需要长期治疗
□ 7. 父亲因患病而丧失部分
劳动能力(因此导致正常收入
减少
□ 8. 父亲因年迈(残疾而丧失
全部劳动能力
□ 9. 父亲因年迈(残疾而丧失
部分劳动能力(因此导致正常
收入减少
□ 10. 父亲(健康无固定收入
且收入低(因下岗等
10
三□ 11. 无母亲(亡故或离异未
再婚
□ 12. 母亲因患重病而完全丧
失劳动能力(需要长期治疗
□ 13. 母亲因患病而丧失部分
劳动能力(因此导致正常收入
减少
□ 14. 母亲因年迈(残疾而丧
失全部劳动能力
□ 15. 母亲因年迈(残疾而丧
失部分劳动能力(因此导致正
常收入减少
□ 16. 母亲(健康无固定收入
10
且收入低(因下岗等
四□ 17. 家中成员(除父母长期
患病(需要长期治疗
□ 18. 家中成员(除父母年迈
(65岁以上，几乎无任何收入
□ 19. 家庭人口多(5口或5口
以上，但劳动力少(低于或等
于20%
10
五□ 20. 家中多子女上学① (高
中2人以上不含本人
□ 21. 家中多子女上学② (初
中2人或高中1人以上不含学
生本人
10
六□ 22. 本人患重病(正在治疗
(需医院诊断
□ 23. 本人意外致残(需医院
诊断
20
七□ 24. 家居老少边穷地区或农
村贫困户或城市低保家庭(需
低保证明
□ 25. 家庭个体经营者破产负
债(负债两万以上
10
八□ 26. 家中遭受特大自然灾害
(如：洪水造成粮食绝收且房
屋倒塌
□ 27. 家中遭受严重自然灾害
(如：洪水造成粮食几乎绝收
或房屋倒塌
□ 28. 家中遭受一般自然灾害
(如：洪水造成粮食减产
10
九□ 29.家庭人均月收入低于
（含）100元
□ 30.家庭人均月收入为101-
200元
□ 31.家庭人均月收入为201-
300元
□ 32.家庭人均月收入为301-
400元
□ 33.家庭人均月收入401元
以上
80
70
60
50
40
资助指数累加分值
院（系）意见（需含学生在校消费情况以及导致家庭经济困难的其他原因等）
负责人签名：盖章：年月日
填写说明1、学生在上表中对应的原因前□
划√，否则不划任何符号。

每一栏
目的困难原因只能选择一项。

2、根据所选困难原因对应的数
值，累计自己的资助指数。

该指
数对个人申请资助有参考作用。

3、该表填写后，于入学报到时交
所在院（系）。