大数据时代下公立医院医疗收费内部审计分析

大数据时代下公立医院医疗收费
内部审计分析
田慧
扬州大学附属医院扬州市妇幼保健院
摘要：当前，在大数据时代的环境中，数据挖掘技术被广泛地应用于各个领域，
其迅猛发展的趋势对各个行业都有深刻的影响。

随着信息技术的发展，审计手段的变革、审计效率的提高、
预测能力的增强以及大量的研究成果的不断涌现，都对内部审计提出了更高标准的要求。

公立医院是一种公益性的机构，
它对我国的医疗卫生事业的发展起着举足轻重的作用。

医疗收费的内部审计是医院的一项重要工作，
它与医院的运营和发展有着密切的联系。

在大数据时代，内部审计方式的革新为公立医院的医疗收费改革创造了一个良好的内部和外部环境。

基于此，
本文将具体分析大数据时代下公立医院医疗收费内部审计的创新。

关键词：大数据时代；公立医院；医疗收费；内部审计当前，随着医疗制度改革的深入，
公立医院的运营与发展越来越受到社会各界的重视，
对其管理制度和运作机制的要求也越来越高。

然而，
从我国当前的现实状况来看，我国公立医院的内部审计存在着严重的滞后现象，其运行机制不能适应今后公立医院发展的需要。

所以，在大数据时代下，公立医院必须从自身的实际经验
出发，深入剖析内部审计的问题，
逐步找到有效的对策进行医疗收费，以维持公立医院的持续健康发展。

一、公立医院医疗收费内部审计现状分析（一）对内部审计不够重视在公立医院的经济运行中，内部审计不仅具有很强
的监督功能，而且还具有很强的制约能力，
因此，要确保医疗收费内部审计工作的顺利进行，首先就要引起重
视，若不能充分认识到其重要性，
就会使内部审计工作难以完全实施。

此外，内部审计师在检查和监督方面也有很大的漏洞，如果不引起重视，会严重地影响到内部审计的独立性和权威性。

（二）审计体制、管理方式不够完善
从多年实践结果中可以看出，
公立医院的内部审计是由多个不同的部门组成的，它们之间有着很大的差
异，且每个部门都是独立的，
为了维护自身的不同利益，会各自制定不同的政策，因此导致了审计体制以及管理方式的松散。

并且，由于每个部门的业务范围不尽相同，
在资金使用上也是有较大差别的。

因此审计体制、管理方式在各方面都表现出了一定程度的分散，导致了公立医院医疗收费内部审计的职能不能得到最大程度的发挥。

（三）审计方式落后
当前，随着我国经济社会的快速发展，
公立医院为了适应未来的经济发展需要，必须对现行的经营管理模
式进行持续的改革与创新。

然而，
就当前公立医院医疗收费的内部审计现状来看，其整体运作仍有明显的滞后
现象，其原因在于资本运作等方面的不足，
如一般的内部审计往往是在事后进行，但是由于信息都是有时间限制的，只有具备了时效性，才能最大限度地利用这些信息，相应地才会进行针对性的处理。

如果在审计后才发现
问题，并针对实际情况提出相应的对策，
是很难对问题进行合理的控制的，从而使问题难以得到根本的合理解决。

此外，公立医院在进行医疗收费的内部审计时，
往往会把重点放在达标和通过两个层面上，
由于过于强调结果，导致内部审计对收费的全过程不能实现实时的监控，从而导致公立医院的审计工作呈现出了非常明显的落后性。

（四）内部审计监督不到位
目前，由于多数公立医院普遍缺乏内部审计机构，且内部审计人员的专业素质和职业道德水平不高；对医院的审计主要是财务方面的审计，缺乏对业务活动中涉及的经济活动、财务收支、经营成果和经济效益等方面进行全面、综合的监督，而这些内容又是保证公立医院得以正常经营管理、实现经济效益最大化的重要环节。

因此，在我国公立医院中普遍存在着较严重的内部审计
监督不力问题。

为此要加强公立医院内部审计监督，
必须从内部审计和外部审计两个方面着手，
推动专项审计与常规审计的有机结合。

对内部监督进行分析，
推动审计机关参与公立医院项目审计工作，
保证审计监督工作的顺利进行，确保内部审计的独立性和刚性。

外部监督是指审计部门、税务部门、第三方审计机构对公立医院的经营活动进行监督，防止出现舞弊的风险。

二、大数据时代下创新公立医院医疗收费内部审计的意义
193
作为公立医疗机构，其医疗活动是其主要的经济来源，而通过医疗活动获得的医疗费用能够使其得以持续
运营。

公立医院要承担相应的社会福利责任，
所以，它的经济和社会效益都是以社会服务的价值为目的的，
而公立医院医疗收费则要根据国家规定的价格来提供相应的医疗服务。

随着大数据时代的来临，将传统的收费方式变成了电子数据，再加上大数据时代的大部分医疗机构的收费标准和收费方式，可以更好地减少医院的价格差异，让内部审计人员能够更快的了解到医院的收费情
况，也可以防止出现收取异常费用的现象，
也可以防止医护人员私下接受贿赂等问题的出现。

一方面，
大数据时代的背景下，公立医院的数据将会受到互联网的监
控，任何超收、漏收等问题，
都会被纳入到大数据的系统中，审计人员便可以找到问题的源头，
并且将相关的问题记录在医院的收费系统中。

这样既可以避免传统医疗制度下的贪腐现象，又可以让患者的医疗费用更加透明、公开。

在提高公立医院收费的公平性和开放性的同时，也可以改变目前公众眼里对公立医院的负面形象。

此外，大数据技术的开发和运用，也可以让审计人员迅
速发现自身医疗机构的财政开支和相应问题，
减少不必要的检查时间。

随着全国医保飞检的力度和频率越来越
高，“飞检手段”也在不断提升，
以前那些看不见的、难以看见的问题，在大数据的监测下，都能看得一清二楚。

据业内人士透露，目前参与飞检的商保机构研发了一种名
为“飞检盒子”的工具，类似于大数据工具箱，
一夜之间就能将所有不符合规定和可疑的地方都显示出来。

因
此，运用大数据技术的优点和特性，
能够提高公立医院内部审计工作的工作效率和精确度。

三、大数据时代下公立医院医疗收费内部审计的创新策略
（一）加强医保物价管理医保局具有药品定价、医药器械采购和医保支付三大职能。

医疗服务价格是医疗保障的基础，有效地进行医保管理，可以使医疗服务行为得到规范。

医保和物价
工作是医院的一种政策手段，
医保与医院的经营管理息息相关，它牵涉到医院管理的方方面面，
而各项经营和管理指标的有效实施都离不开医保物价的杠杆作用。

通过大数据采集与分析应用，对医院收费进行分析和设
计，为价格管理者提供直观的结果，
使数据能为管理所用，实现管理与数据的有效融合。

以某地一三甲专科医院2017-2019年数据为例：
1.对该院收入结构进行分析。

近三年来，
该院的检查、化验收入所占比重逐年增加，分别为39.66%、41.04%、42.82%。

不符合当地《关于建立公立医疗机构医疗服务
价格动态调整机制试点的指导意见》中检验检查、药品和耗材等收入的占比明显降低的规定，因此医院应加强
管理，降低药品、大型医疗设备的检查治疗及耗材费用的占比，合理调整体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格,优化收支结构。

2.住院患者政策范围内医保基金支付比例未达标。

近三年来，城镇职工医保政策范围内住院医疗费基金支付比例为74.22%、7
3.11%、71.83%、城乡居民医保政策范围
内住院医疗费基金支付比例为55.75%、52.83%、52.67%。

与当地医保政策规定的城镇职工医保和城乡居民医保政策范围内住院医疗费基金支付比例稳定在80%和70%以上的要求不符。

对此，医院应对医疗服务行为进行适
当调整，使其符合医保支付比例，
提高参保人员的报销水平与力度。

3.积极推行医保支付方式改革管理政策。

逐步形成数据采集、标准、使用规范的统一，建立以病种和临床路
径为基本单元，以医保支付为基准，
病种成本核算为结果的内部运营质量管理机制。

4.阳光采购药品耗材。

药品、
耗材等的采购采用招标的方式，以国产为主，加强对大型医疗设备、高价值材
料的价格管控，确保大型医疗设备的价格能够公开、
透明，并主动接受患者和社会的监督。

5.控制次均费用。

在保证公共医疗服务性质的前提下，控制费用的增长，要根据不同科室、不同性质，因地制宜地进行收费，制订次均费用、人均定额、药品比例、耗材比例等策略指标，建立医院医保物价管理规范和控
费意识，促进医院健康管理的可持续发展，
防止医疗行为短期化。

6.执行“三合理”规范，推进医疗科学诊治。

在超出
医保限额的情况下，要对不合理用药、
不合理检查、不合理治疗和收入结构等问题进行分析，实时更新维护药
品、耗材目录，提出合理的管理意见，
规范医生的用药行为，严格控制药品的涨幅，并对其收费行为进行规范，
杜绝乱收费、错收费等现象的出现。

加强医院医疗服务收费管理，强化内部价格责任制。

（二）加强审计业务工作1.建立健全内审制度，加强内部控制。

在公立医院，应当设立由党委办公室、院长办公室、监察室、审计处、
医保物价处、财务处、信息处、
招标采购处等部门负责人组成的审计委员会。

办公室设在审计处。

审计委员会主要负责公立医院审计领域重大工作的督促落实,审议年
度医院预算执行和财务收支情况等审计报告。

审计委员会有责任聘任外部审计员，并对其独立性及职业技能进行监督。

同时，审计委员会还要接受国家监管机构的监督，并与国家审计机构合作。

主动进行内部监督环境的
优化，转变医院管理理念，加强审计、
会计等专业队伍的194
建设，加强内部审计的重视程度，强化事前、事中、事后各阶段的内部审计监督。

在形式上，除了要加强内部审
计、财务等方面的专业技能外。

此外，还要严格选拔内部审计人员，根据医院的信息系统和内部审计的特点，
对内审人员进行多层次、高效率、
多元化的培训，培养一批熟悉内审工作，具备一定的专业能力的复合型高素质人
才，还要积极提升内部审计、
财务人员等各部门工作者的综合素质。

只有确保内部审计体系具有一定的完善
性，才能确保医院资金的合理使用与分配，
从而推动公立医院内部审计工作的顺利进行。

2.对药品、耗材采购进行监督。

在医疗卫生事业飞速发展的今天，药品、耗材采购项目在医院工程中的作
用日益突出，要想加强医院内部管理，
就需要建立规范的药品、耗材采购项目档案。

首先要实事求是，根据所选物品的使用特性来确定储藏期限，要适度延长保存期。

要对采购的每一品种、数量、
流程等进行实时监督，必要时可建立相应的采购项目档案管理政策，
明确各职能单位或部门（包括医院委托的招标代理机构）
的职责和权利，明确每次进行药品、耗材采购项目的内容、
时间、管理人员等，并严格遵守有关的法律法规，
接受政府与社会的监督。

针对重点采购人员的定期轮班情况进行监
督，尤其要加强药品、耗材的档案收集、
查阅利用、交接制度等方面的工作。

可以利用现代化信息技术实施分级监督的模式，以实现从采购项目立项到入库全过程的数
字化、智能化管理，并不断改进管理方法，
提高管理的效率和内部审计的效率。

3.对医疗收费的专项审计。

在大数据的环境下，
通过数据分析软件，可以全面掌握公立医院的运行情况，从而促进审计工作的开展，使审计工作更加规范。

审计人员可以利用审计软件对大量的数据进行搜集和汇总分
析，例如对于医疗收费标准，
应将每个项目的收费情况以及相应数据与国家规定的医疗服务项目价格以及随后的价格调整文件中的电子数据进行一一对照，核对“编码”、
“项目名称”、“计价单位”等与物价政策的衔接情况，
检查是否存在自立项目、漏项、应停用的项目是否停止使用等相关信息是否根据最新的物价政策进行调整等。

针对床
位、诊查、护理等基础性收费，
应对住院床位费、住院诊查费、等级护理费计费天数和住院天数之间的差额进行筛
查与记录，核实基本费用有无多收、
少收、错收等情况，以及科室是否有私自减免费用的情况，
并注意“重症监护”和分级护理不能同时收取等。

根据耗材的相关收费情况，应当将相关的记录进行整合，与材料出库资料相对照，排除存货中的未用材料，并进一步核查实际使用金额与收
费记录相差较大的医用耗材，
查清各科室的挂账、漏报耗材等问题。

同时，内部审计也可以用于各个科室的运
营和分析，为医院编制具有前瞻性的报告。

4.强化预测能力。

由于公立医院的业务种类繁多，
在开展内部审计时，由于缺乏完整的信息，
已成为制约医院发展的一个重要因素。

而在大数据环境下，
通过数据分析软件，可以全面掌握公立医院的运行情况，
从而促进审计工作的开展，使得审计工作更有价值。

另一方面，审计人员可以利用审计软件对大量的数据进行汇总分析。

也就是说，其可以根据大数据与审计两件事物的关系，来预测未来的发展趋势。

使得内部审计能够从更高、更宽广、更全面地层面提供更有远见的审计意见和
建议。

内部审计还可以通过进行企业经营和分析，
为企业提供有预见性的报告，因此，
内部审计不仅限于评估，而且能够对海量的数据进行全面的搜集和分析。

这就需要审计人员依赖于数据，注重对大量的数据进行分析和
实地确认，其次要把注意力集中在信息流上，
对资金、物资、业务等进行大量追踪、
深挖与严查。

四、结语
简而言之，在公立医院的收费管理中，
内部审计是一个重要的环节，而强化收费管理，
是提高医院财政管理水平和保证医疗费用的重要途径。

在此基础上，
各部门应积极合作，共同探讨，制订一套合理、
行之有效的医疗收费内部审计方案，完善审计程序，
保证收费的规范化，从而真正保障医患的各项权益，
提升医疗服务质量。

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