临床危急值报告及制度

关于印发临床危急值质量管理办法的通知
各科室：
为了进一步加强医院质量管理，提升管理内涵，不断提高医疗质量和服务水平，更好地保障医疗安全，根据卫生部《三甲综合医院评审标准实施指南》（2011年版）的精神要求，特制定《XXX医院临床危急值质量管理办法（试行）》。

现印发给你们，请认真学习，遵照执行。

二0一一年十月
西安市XX医院
临床危急值质量管理办法（试行）
临床危急值质量管理是医院质量管理的重要内容，根据卫生部《临床实验室管理办法》、《三级综合医院评审标准实施指南》（2011年版）的精神要求，以提升质量管理内涵为目的，结合我院实际情况，特制定本管理办法。

危急值是指与正常参考范围值偏离较大、危及患者生命的检查（验）结果。

当这种提示病人可能处于生命危急边缘及状态的检查（验）结果出现时，医生能在第一时间迅速给予有效的干预或治疗，则可能挽救患者的生命，否则就可能贻误最佳抢救时机，导致严重的后果。

这种提示生命危险状态的检查（验）结果称作危急值。

一、建立健全“危急值”管理制度
1.各医技科室根据医院的实际情况，与各临床科室沟通确定相关危急值。

2.对拟定的危急值报告项目，应实行严格的质量控制，尤其是实验前质量控制，并认真落实。

3.“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症病人。

4.临床和医技科室分别建立《危急值报告登记本》并逐项做好“危急值”报告登记。

记录应包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、病案号、检验项目、检查结果、复查结果、主治医师（联系人）、联系时间以及报告人和报告时间等项目。

5.检验科危急值通过信息系统在检验科及医生电脑上实时提醒。

二、“危急值”报告及监管程序
医技科室（检验科、影像、病理、心电等）
报告危急值（除非假阳性）
护士（复述、记录）
报告
医生（处置并在病历记录）
（一）医技科室工作人员发现“危急值”
1.核查
①标本；②设备和检查操作过程；③项目控制；④仪器传输是否有误。

2.检查出“危急值”后，立即电话通知临床科室“危急值”结果，并在《危急
值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。

3.如果是由于实验前质量环节所导致出现的危急值，应视为差错事故，并在危
急值登记本上注明原因。

4.有些实验测试结果虽不表达危及生命，但对环境或公共卫生安全造成较大伤
害，如甲类传染病和若干乙类传染病、体检中高ALT、高AFP、HIV也应当做“危急值”及时通知相关部门。

（二）临床护士接收“危急值”报告
1.护士接到“危急值”报告电话后，复述一遍。

2.在《危急值报告登记本》上做好记录，包括接报时间、检查结果、报告者。

3.立即将结果报告经治或值班医师，同时记录报告时间和医师姓名。

（三）临床医师对“危急值”的处理
1.医师在接到“危急值”报告后，应根据患者的病情，对“危急值”报告进行
分析和评估，及时采取相应的处置措施，同时报告上级医师或科主任。

如果认为该结果与患者的临床病情不相符，及时与相关检查科室医师沟通，必要时复查。

2.医师应于6小时内，在病程记录中记录“危急值”报告、分析、处理情况（相
关诊疗措施）、处理时间（记录到时分）等；若为住院医师应有向上级医师报告的内容、上级医师查房情况等。

（四）“危急值”报告制度的监管
1.医务科、护理部、质控科等部门定期组织医技和临床专家对所有和危急界限值
实验或检查有关的工作人员，包括医护人员进行危急值处置知识培训。

2.医技科室应不定期向临床科室征询对“危急值”报告工作的意见和建议，及时改进存在在问题。

3.医技科室每月对危急值进行一次汇总分析，每年组织一次全面评估，内容至少包括危急值分布的项目、科室、假阳性率。

4.医技科室质控员每月打印危急值清单交质控科，由质控科管理人员抽查临床病历中是否记载有相关的处置结果，以便对整个流程经行监控。

5. 医务科、护理部、质控科等管理部门定期检查和总结“危急值”报告工作，每季度进行一次考核，每年组织一次全面评估，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出持续改进建议。

6.质控科将“危急值”报告制度落实情况纳入医院医疗质量和绩效考核。

医技科室如未按要求向临床科室报告危急值结果，一次扣罚0.5分；《危急值报告登记本》登记不及时、漏登或缺项过多，扣0.2分。

因此造成纠纷的按有关规定追究相关人员责任。

三、“危急值”报告范围的改进与完善
1.各临床科室和医技科室工作人员，在日常实际诊疗工作中，如发现所拟定“危急值”项目或“危急值”范围需要更改或增减，请各科室主任收集信息后与医务科联系，以便逐步规范“危急值”报告制度。

2.在充分征求意见后，医院每两年对“危急值”报告制度修订一次。

附件：1.医技科室危急值报告项目、范围及管理
2.危急值管理记录表
附件1：
医技科室“危急值”报告项目、范围及管理一、检验科
2.“危急值”报告程序和登记制度
①检验人员发现检验危急值情况时，在确认各环节无异常的情况下确认检验结果后，立即电话与临床医师联系，询问患者病情与该危急值结果是否符合，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本采集有问题时，应重取标本送检。

②登记制度检验危急值报告遵循“谁报告，谁记录”原则。

检验科建立检验危急值报告登记本，对检验危急值处理的过程和相关信息做详细记录。

③检验科要认真组织学习危急值报告制度，人人掌握危急值报告项目与危急值范围和报告程序。

3.建立相关制度
1）建立检验危急值报告制度和报告流程。

2）建立检验危急值范围调整规范制度。

3）建立检验科与临床危急值沟通机制。

4）建立临床对危急值的反馈和改进机制。

5）建立信息技术用于危急值制度。

6）建立检验危急值评估制度。

二、心电图检查
心电图“危急值”报告范围及相应处理措施
1.心脏停搏
处理措施：①快速识别心脏骤停②呼救③初级心肺复苏
2.急性心肌损伤
处理措施：①休息②硝酸甘油舌下含服③吸氧④报告临床医师，尽快将病人转至临床科室进一步救治
3.急性心肌梗死
处理措施：①休息②持续心电图检测③吸氧④报告临床医师，尽快将病人转至临床科室进一步救治
4.心室扑动、心室颤动
处理措施：①立即心肺复苏②报告临床医师，尽快将病人转至临床科室进一步救治5.室性心动过速、多源性室性早搏、R on T
处理措施：①密切观察②如发生室颤，立即心肺复苏③报告临床医师，尽快将病人转至临床科室进一步救治
6.预激伴快速心室率心房颤动
处理措施：①密切观察②报告临床医师，尽快将病人转至临床科室进一步救治
7.心室率大于180次/分的心动过速
处理措施：①密切观察②如发生室颤，立即心肺复苏③报告临床医师，尽快将病人转至临床科室进一步救治
8.心室率小于40次/分的心动过缓
处理措施：①密切观察②阿托品0.5-2.0mg静注③报告临床医师，尽快将病人转至临床科室进一步救治
三、放射科
1.“危急值”报告范围
气管、支气管异物
液气胸、尤其是张力性气胸（肺脏压缩大于50%以上）
急性肺水肿
心包填塞、纵膈摆动
食道异物
消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）
外伤性膈疝
严重骨关节创伤：
①脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形
②多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及液气胸
2.“危急值”管理
1）放射科操作人员必须熟悉X光机性能，拍片前认真阅读申请单，详细了解患者的病情资料，根据拍摄部位及检查目的做好拍片工作。

2）对于危急重症患者要求做X线检查者，必须由相关医师携带急救用品陪同。

3）遇以上“危急值”范围情况时，检查完毕后尽快出片，诊断医师于15分钟内将检查结果电话通知主管医师，并在“危急值”记录本上记录，内容包括：病人姓名、病区、床号、片号、拍片部位、诊断意见、接电话人及打电话时间。

4）造影检查前，告知患者及家属注意事项及可能发生的情况，嘱其在知情同意书上签名。

工作人员须熟知造影剂过敏抢救预案，掌握适应症及禁忌症，造影前
须做过敏试验。

5）机房配备有氧气、血压计、急救车（包括急救药品和急救物品等），由专职护士定期检查效期并记录，科室所有人员必须熟练操作使用，熟练掌握徒手心肺复苏。

6）在拍片、造影检查时，发现外伤大出血、昏迷、过敏反应等危急情况，应立即停止检查，通知急诊科医师，并同时检测血压、脉搏情况，进行现场急救。

四、CT室
1.CT检查“危急值”报告范围
严重颅脑血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期
硬模下/外血肿急性期
脑疝
颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）
液气胸、尤其是张力性气胸（除外复查病人）
肺栓塞
急性主动脉夹层
消化道穿孔
急性胰腺炎
肝脾胰肾等腹腔脏器出血
眼眶内异物
2、“危急值”管理
1）危急值报告责任人：正常上班时间由主班医师负责，夜班及节假日由值班医师负责。

2）危急值报告方式：临床诊断报告，电话告知或当面告知接诊医师。

责任人向临床医师报告后及时在“危急值”记录本上登记。

3）对于危急重症患者要求做X线检查者，必须由相关医师携带急救用品陪同。

4）造影检查前，告知患者及家属注意事项及可能发生的情况，嘱其在知情同意书上签名。

工作人员须熟知造影剂过敏抢救预案，掌握适应症及禁忌症，造影前须做过敏试验。

5）机房配备有氧气、血压计、急救车（包括急救药品和急救物品等），由专职护
士定期检查效期并记录，科室所有人员必须熟练操作使用，熟练掌握徒手心肺复苏。

6）在拍片、造影检查时，发现外伤大出血、昏迷、过敏反应等危急情况，应立即停止检查，通知急诊科医师，并同时检测血压、脉搏情况，进行现场急救。

五、超声科
1.“危急值”报告范围
急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危急病人
大量心包积液，急性心包填塞
怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血
中晚孕脐动脉舒张期血流消失或反向
2.“危急值”管理
1）超声科医师每年进行心肺复苏等急救培训，科室配备有急救车及急救药品，遇危、急、重症患者，可在第一时间进行相应必要的急救措施。

2）立即与相关科室人员联系，尽快治疗，并做好电话记录（格式见后附表）。

六、病理科
1）“危急值”报告范围
对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。

外检出现异常可能引起患者损害并引发纠纷者。

2）“危急值”管理
1）术中快速诊断，要求临床严格掌握适应范围和检查范围，病理医师按规定在30分钟内报告，并详细记录接受时间和报告时间、报告内容。

2）由副主任医师以上人员阅片并发文字报告，检查正确为准，必要时和手术医师及时沟通，力求诊断准确、快速。

3）对于难于即时快速诊断的病变，应向手术医师说明情况，恰如其分地签发病理学诊断意见或告知等待石蜡切片进一步明确诊断。

4）冰冻剩余必须常规石蜡切片。

5）常规活检若有病理诊断与临床有重大分歧或标本与切除组织不符时，及时和临床沟通并向上级主管部门报告。

6）若发现因重大误诊而切除了脏器，可能引起医疗纠纷，及时向上级主管部门
回报，及时解决问题。

附件2：
医技科室危急值管理记录
临床科室危急值记录
质控科“危急值报告记录”抄报追踪表。