肺出血讲义

临床诊断存在的问题：误诊与漏诊 表7 37年间弥漫性肺出血与临床诊 37年间弥漫性肺出血与临床诊 断的关系
诊断 时间 19581992 19931996 诊断 方法
口鼻有 血性液
病理数 228
误诊 26
漏诊 117
确诊 83
（ 11.4% ） （51.3%） （37.3%）
气管内 有而胃 管内无 血性液
肺水肿原因 内皮细胞间隙连接受 损，是导致血管通透 性增加，肺组织水肿 的主要原因
肺水肿形成机理
低温 ATP 次黄 少量OFR 缺氧→降解→嘌呤↑→形成 ET-1↑ P物质↑ 细胞间连接蛋白 收缩;架构蛋白构 形改变;细胞管架 解聚重组
血管通 肺水肿← 透性↑
间隙连接增宽
肺出血原因 复温供氧期再灌注损 伤，PVEC及血管基 底膜受损，是导致肺 出血的主要原因
*4组间无显著差异，说明可进行病理比较 组间无显著差异， 组间无显著差异
肺大体病理
不同低温缺氧时间组与正常对照组肉眼肺病理变化比较 组别 A B C D I 10 4 2 0 肺病理分级 II III IV 0 0 0 3 3 0 3 2 2 0 2 3 平均RIDIT 平均 V 0 0 1 5 0.20000 0.41375 0.56000 0.82625
G组 H-1 组 H-2 组 H-3 组
正常肺组织 点状肺出血
10 8
1.57±0.14 1.71±0.08
（1）
6.80±1.76（1） 126.88±9.82（2） 7.46±0.89（2，
3）
局灶性肺出血 10
102.92±10.40
（2，3）
1.86±0.07
（2，3）
弥漫性肺出血 12 9.62±0.52（4） 69.53±11.50（4）
方法 放射免疫 免疫组化 目的 测定ET-1，CGRP含 量 测定ET-1，CGRP反 应强度及分布
Time(h)
模型2—共40只
7 6 5 4 3 2 1 0 G (10只)
T10oC,FiO2 5~6% T25oC,FiO2 21%
H (30只)
Group
T37oC,FiO2 99.5~100%
动物模型动物模型-检测肺组织
方法 大体病理 肺组织称重 肺组织匀浆 目的 观察肺出血类型 测定PI值 测定MDA含量 及SOD活性
表4 两组肺组织MDA改变 两组肺组织MDA改变
组别 肺脏大体病理 n MDA nmol/mgprot 5.12±1.20 总SOD （NU/mgprot） 221.97±1.92 PI
2.02±1.69
（4）
注：（1）与G组比较，P<0.05; (3)与H-1组比较，P<0.05;
(2)与G组比较，P<0.01; (4)与G、H-1、H-2组比较，P均<0.01.
肺水肿发生时间 肺水肿发生先于肺出 血，且于缺氧缺血期 即可发生
依据
所有肺出血均伴肺水肿，水肿程 度重于单纯肺水肿而无出血者 仅低温缺氧之F组，病理以单纯 肺水肿为主 E组2例死于单纯肺水肿 H组中随肺出血程度加重而加重
ET-1为局部自分泌与旁分泌神经内 分泌肽，而非循环激素，血中ET-1的升 高仅为从组织中“溢出”，而非起循环 激素作用——检测血中ET-1无意义 （Dunbar-iyy,et al. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2000,278:785）
自分泌作用： ET-1由PNEC分泌后又返回作用于自 身细胞（通过ETB受体） 旁分泌作用： ET-1由PNEC分泌后经组织液扩散而 作用于邻近血管平滑肌细胞（通过ETA 受体），并不经血液运输
肺组织是ET-1含量最丰富的器官， 也是ET-1最重要的合成、代谢和 靶器官，ET-1是目前已知血管收 缩活性最强的物质，其异常释放 可导致PPHN
CGRP是目前已知 血管扩展活性最强 的物质，可缓解ET1的缩血管作用。
探讨出血肺组织中ET-1与 CGRP的关系及作用
动物模型动物模型-检测肺组织
放免法测定肺组织irET-1和irCGRP
分组 正常肺组织 点状出血 灶性出血 弥漫出血 n 10 8 12 10
irET-1（mg/g）irCGRP（mg/g）
3.06 ±0.66 10.14 ±1.91a 12.67 ±1.65a 15.38 ±1.42b 23.02 ±11.45 58.49 ±17.45a 70.24 ±8.77a 74.96 ±11.57a
低温缺氧与复温供氧 动物实验
☆采用低温缺氧后复温供氧方法，制造与 采用低温缺氧后复温供氧方法， 临床病因相符的肺出血动物模型 ☆了解肺出血发生的病理过程 ☆通过模型制作，了解对临床肺出血启示 通过模型制作，
模型1—每组10只
Time(h) 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 A
T10oC,FiO2 5~6% T25oC,FiO2 21%
X2=25.69, p<0.005
免疫组化测定肺组织CGRP免疫反应强度
分组 n — 0 0 0 0 + 7 0 0 0 ++ 3 5 6 4 +++ 0 3 4 8 平均RIDIT 0.1813 0.5547 0.5650 0.6750 正常肺组织 10 点状出血 灶性出血 弥漫出血 8 12 10
基底膜 受损
细胞受损，坏死，凋亡
肺出血
ATP生成↓
缺氧缺血 高氧再灌注
环氧 化酶激活
磷脂酶激活
eNOS激活
前列腺素 ↑ 黄嘌呤氧化酶 ↑
SOD 生成 PNEC ↓ PNEC 损伤
OFR↑
早产/低体重
次黄嘌呤 ↑ NO ↑
黄嘌呤 ↑
许峰， 等. 中华 儿科 杂志. 2001，39：444
发病机制研究目的之二
*RIDIT分析，4组间及组间两两比较有显著差异， 分析， 组间及组间两两比较有显著差异，
说明随低温缺氧时间的延长，肺出血可由点状出 说明随低温缺氧时间的延长， 血向弥漫性出血方向发展。 血向弥漫性出血方向发展。
表2 肺组织光镜改变
病理 肺间质 类型 水肿 Ⅰ Ⅱ + Ⅲ ++ Ⅳ +++ Ⅴ +++ 肺泡腔 RBC + ++ +++ 毛细血管 充血 + + ++ +++
导致肺出血的重要三因素
肺血管通透性升高：GJ受损 肺血管内皮细胞损伤： OFR增加，导致mtDNA损害；SOD灭活； 脂质过氧化损害；血管基底膜损害，最终 PVEC坏死或凋亡 肺血管跨壁压升高：ET升高
四、临床研究
临床诊断
病理诊断标准已不适用于临床 临床诊断标准：气道内有血性液流 出而胃管内无血性液 其余临床表现：肺部X线表现见《新 生儿肺出血的诊断与治疗方案》 （中华儿科杂志，2001，39：1）
B
C
T37oC,FiO2 99.5~100%
D
E
F
Group
肺组织透射电镜改变
病理 肺血管内皮细胞 Ⅱ型上皮细胞 毛细血管 类型 细胞 染色质 板层小 线粒体 微绒毛 基底膜 肿胀 边聚 体排空 肿胀 减少 变薄 Ⅰ Ⅱ + +/Ⅲ + + + + + Ⅳ ++ ++ ++ ++ ++ ++/断裂 Ⅴ +++/坏死 ++ +++ +++ +++/消失 +++/断裂
37
—
17
20
（45.95%） （ 54.05% ）
临床治疗临床治疗-CMV
Fio2 0.6-0.8 PIP 25-30cmH2O I/E FL 1:1-1.5 8-12L/M PEEP 6-8cmH2O RR 35-45PPM
（ 见《方案》)
表
评分 0 1 2
早期使用CMV 早期使用CMV 使用CPPV的评分标准 使用CPPV的评分标准
ET生物学特点 ET生物学特点 释放部位 ET-1：肺组织 ET-2：肾或肿瘤细胞 ET-3：胎盘或神经组织 （Ehrenrei CH, et al. J Exp Med.1994,172:1741）
ET-1受体： ETET-A：存在于血管平滑肌细胞表面 为缩血管受体 ET-B：包括ETB-1和ETB-2 存在于PVEC 表面 为扩血管受体 （Perreautt T.Am J Phsical.1995,268:L607）
（刘春风等.实用儿科临床杂志 2002，15：34）
动物实验亦证实在缺氧缺血后复温 供氧可制成较理想的肺出血模型
Time(h)
模型2—共40只
7 6 5 4 3 2 1 0 G (10只)
T10oC,FiO2 5~6% T25oC,FiO2 21%
H (30只)
Group
T37oC,FiO2 99.5~100%
依据
A～ D组电镜：PVEC及 基底膜不同程度损害 H组MDA、SOD改变： 随肺出血严重程度而加 重
复温供氧
ET↑
NO↑ ONOO- ↑
大量OFR ↑
中性粒细胞 呼吸爆发
mtDNA 内铁↑
细胞 裂隙 增大 肺动脉 高压 肺水肿 加重
mtDNA 受损 mtDNA 断裂
脂质过氧 损害 细胞结 构破裂
随肺出血严重程度而加中性粒细胞mtdna呼吸爆发细胞裂隙mtdna脂质过氧基底膜增大受损损害受损肺动脉高压肺水肿mtdna细胞结加重断裂构破裂细胞受损坏死凋亡肺出血缺氧缺血高氧再灌注sod生成早产低体重atp生成pnecofrpnec损伤enos激活磷脂酶激活次黄嘌呤黄嘌呤环氧化酶激活前列腺素黄嘌呤氧化酶200139444发病机制研究目的之二发病机制研究目的之二肺组织是et1含量最丰富的器官也是et1最重要的合成代谢和靶器官et1是目前已知血管收缩活性最强的物质其异常释放可导致pphncgrp是目前已知血管扩展活性最强的物质可缓解et1的缩血管作用
X2=17.40, p<0.01
肺出血时ET-1异常升高， CGRP升高处于失代偿 状态
ET-1的增加导致肺血管痉挛、肺 动脉高压，从而导致肺血管跨壁 压升高 肺出血程度与肺组织ET-1的增 加呈正相关
肺组织中ET肺组织中ET-1与MDA呈正相关 MDA呈正相关
分组 正常肺组织 点状肺出血 局灶肺出血 弥漫肺出血 ET-1(mg/g) 3.06 3.06± 0.66 10.14 ±1.91 12.67 ±1.65 15.38 ±1.42 MDA(nmol/mgprot) 5.12 ±1.20 1.20 6.80 ±1.76 7.46 ±0.89 9.62 ±0.52
a与正常组比较，p<0.001；b与各组比较，p<0.05
免疫组化测定肺组织ET-1免疫反应强度
分组 n — 8 0 0 0 + 2 4 3 0 ++ 0 4 4 5 +++ 0 0 3 7 平均RIDIT 0.1425 0.4500 0.5913 0.7553
正常肺组织 10 点状出血 灶性出血 弥漫出血 8 12 10
提示肺出血发展迅速：
B组（3h）可见点状出血(30%） C组（4h）已见弥漫出血（10%） D组（6h）明显弥漫出血（50%） 导致早期诊治困难
二、病理与病理学研究
了解肺ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ血病理损伤部位
模型1—每组10只
Time(h) 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 A
T10oC,FiO2 5~6% T25oC,FiO2 21%
B
C
T37oC,FiO2 99.5~100%
D
E
F
Group
新生大鼠肛温变化
四组新生大鼠不同环境温度的肛温变化 组别 A组 组 B组 组 C组 组 D组 组 n 10 10 10 10 处理前 36.5±0.61℃ ± ℃ 36.3±1.54℃ ± ℃ 36.4±0.51℃ ± ℃ 36.0±1.81℃ ± ℃ 低温后 —— 16.4±0.99℃ ± ℃ 15.9±0.59℃ ± ℃ 15.7±0.71℃ ± ℃ 复温后 36.1±1.92℃ ± ℃ 37.4±1.38℃ ± ℃ 37.7±1.69℃ ± ℃ 37.0±1.03℃ ± ℃
主要损害：肺毛细血 管内皮细胞与肺Ⅱ型上 皮细胞，与新生儿肺出 血病理改变相同。
肺出血主要损害部位为肺II型 肺出血主要损害部位为肺 型 上皮细胞 ，尤为肺毛细血管内 皮细胞， 皮细胞，导致血管内皮 细胞坏 基底膜断裂， 死，基底膜断裂，从而导致肺 泡出血。 泡出血。
三、发病机制研究
证实出血肺组织可能存在缺氧缺血及 其后的再灌注损伤，亦即OFR损伤 其后的再灌注损伤，亦即OFR损伤 新生儿肺出血常见于寒冷损伤综合 症患儿复温供氧之后
低温缺氧4h后复温供氧 低温缺氧 后复温供氧 2h，可复制出与临床病 ， 因相符的新生大鼠肺出 血模型。 血模型。
提示肺出血病理进展过程： 随低温缺氧时间延长， 正常肺→肺水肿→点状出 血→局灶出血→弥漫出血
提示肺出血有轻重程度之分： 肺泡出血轻重程度为：点状 出血﹤局灶出血﹤弥漫出血 但只要肺泡出血，即可导致 口鼻有血性液流出
新生儿肺出血 广州市儿童医院 陈克正
发病率：活产儿0.02-3.8% 病死率： 40-50% （陈克正.中华儿科杂 志.1997，35：331） 尸检率：40-84% （杜悦，等.中华儿科杂 志.1999，37：479）
一、病因与病因学研究
多因素混合
窒息或缺氧 早产（54.7%）或低出生体 重（71.4%） 低体温（19.2%）或寒冷损 伤（50%） 严重感染（61.1%） （陈克正.中华儿科杂志.1997， 35:331）