心律失常病历范文

心律失常病历范文
# 心律失常病历。

一、基本信息。

姓名：张三。

性别：男。

年龄：45岁。

职业：公司职员。

联系方式：138xxxxxxxx。

住址：xx市xx区xx街道xx号。

就诊日期：20xx年x月x日。

二、主诉。

“大夫啊，我这心里老是七上八下的，就像揣了只小兔子，时不时就乱蹦跶一阵儿，可难受了。

”
三、现病史。

这位患者啊，大概从3个月前开始，就时不时觉得自己的心脏不太对劲。

一开始呢，就是偶尔感觉心跳突然加快，就像汽车突然踩了一脚油门似的，“轰”的一下，然后过个几秒钟或者几分钟呢，又慢慢恢复正常了。

当时他也没太在意，寻思可能是最近工作太忙累着了。

可是啊，这情况越来越频繁了。

最近这一个月，不仅心跳突然加快，还时不时地会有心跳漏跳一拍的感觉，就像音乐突然卡了一下，这可把他吓得不轻。

每次发作的时候，还会觉得有点胸闷，就像胸口压了块大石头似的，喘口气都费劲。

特别是在他
加班或者稍微运动一下之后，这种症状就更明显了。

而且啊，晚上睡觉的时候，有时候也会被这种不舒服的感觉弄醒，这睡眠质量啊，那是一落千丈。

患者说他自己也想了些办法，比如休息得更多了，也尽量不喝咖啡和浓茶了，可这症状就是不见好，没办法，就只能来咱医院看看了。

四、既往史。

患者以前身体还算可以，没得过什么大病。

就是有点小毛病，像感冒啥的，吃点药就好了。

不过呢，他这烟龄可有20年了，一天能抽个一包多呢。

酒也没少喝，平时应酬多，经常喝得醉醺醺的。

患者否认有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，也没有做过什么大手术。

家族里呢，他老爸有心脏病，不过具体是什么类型的心脏病，他也说不太清楚。

五、体格检查。

1. 生命体征。

体温：36.5℃，正常得很。

脉搏：那可就有点不正常了，不规律，有时候快有时候慢，平均大概80 100次/分，而且偶尔能感觉到脉搏有间歇。

呼吸：18次/分，还算平稳。

血压：120/80 mmHg，这个倒是在正常范围。

2. 一般情况。

患者神志清楚，精神看起来有点紧张，毕竟这心脏不舒服嘛。

面色正常，没有那种苍白或者潮红的情况。

3. 心脏检查。

心前区无隆起，无异常搏动。

触诊的时候，心尖搏动位置正常，但是搏动的节律不整齐。

听诊就更明显了，心律绝对不齐，心音强弱不等，而且能听到一些早搏的声音，就像“咯噔咯噔”的小杂音。

4. 肺部检查。

双肺呼吸音清晰，没有干湿啰音，这说明肺部目前没有啥大问题。

六、辅助检查。

1. 心电图（ECG）
结果显示为心房颤动，P波消失，代之以大小不等、形态各异的f波，频率约350 600次/分，QRS波群形态正常，RR间期绝对不规则。

这就解释了为啥患者心跳这么不规律了。

2. 心脏超声（Echocardiogram）
心脏结构和功能基本正常，没有发现明显的瓣膜病变、心肌肥厚或者心室扩大等情况，这算是个好消息，至少说明心脏的大结构还没啥大问题。

七、初步诊断。

心律失常心房颤动。

八、诊断依据。

1. 患者有典型的心悸、胸闷症状，而且症状发作比较频繁。

2. 体格检查发现心律不齐，心音强弱不等，听诊有早搏。

3. 心电图明确显示为心房颤动，这可是诊断心律失常的金标准啊。

九、鉴别诊断。

1. 室性早搏。

室性早搏也会有心悸、心跳不规则的感觉。

但是室性早搏的心电图表现为提前出现的宽大畸形的QRS波群，与本患者的心房颤动心电图表现完全不同，所以可以排除。

2. 窦性心律不齐。

窦性心律不齐常见于年轻人，多与呼吸有关，一般没有明显的症状，而且心电图表现为窦性P波，PP间期有一定的规律性变化，与本患者的情况不符，也可以排除。

十、治疗计划。

1. 控制心室率。

给予β受体阻滞剂（美托洛尔），从最小剂量开始，根据患者的心率和血压情况逐渐调整剂量。

这个药就像一个调速器，可以让患者那乱蹦跶的心跳慢下来，变得更规律一些。

2. 抗凝治疗。

因为心房颤动容易形成血栓，一旦血栓脱落，就像一颗小炸弹，可能会跑到身体的其他地方，引起脑栓塞、肺栓塞等严重并发症。

所以给患者开了华法林，但是这个药可有点“矫情”，得定期抽血查凝血功能，把国际标准化比值（INR）控制在2 3之间才行。

3. 生活方式调整。

首先就是戒烟限酒，这烟和酒啊，对心脏可没什么好处，就像两个小恶魔，一直在捣乱。

患者也意识到问题的严重性了，表示一定要把烟戒掉，酒也要少喝。

适当运动，不过得循序渐进，不能一下子运动过猛。

患者说他以前就知道工作，现在打算开始重视自己的身体，每天下班后去散散步啥的。

减轻压力，工作上的事儿不能再像以前那样拼命了，要学会劳逸结合。

患者也说打算和领导商量商量，减少一些不必要的加班。

十一、预后。

如果患者能够严格按照治疗计划进行治疗，戒烟限酒，控制好心室率，预防血栓形成，并且定期复查，他的病情是可以得到较好控制的。

但是如果不注意生活方式的改变，或者不按时服药，心房颤动可能会反复发作，甚至可能会引起一些严重的并发症，比如心力衰竭、脑栓塞等。

所以啊，这就看患者自己的配合程度了，希望他能好好照顾自己的小心脏。