人工髋关节置换技术常见并发症和意外的处理预案16866

人工髋关节置换技术常见并发症和意外的

处理预案

一、髋关节置换术后感染

感染是人工关节置换术后最严重的并发症之一，可导致手术的彻底失败，并造成患者的残疾，多数感染病例最终需要再次手术去除假体和骨水泥，严重患者甚至死亡，常被称为“灾难性的并发症”。对人工关节置换手术感染的处理重在预防措施的使用，防止感染发生，一旦发生感染，及早的诊断与治疗。

1.临床表现

人工关节感染的临床表现常是多样化的。一些人工关节置换术早期急性感染的临床表现与一般化脓性感染一样，急性炎症的体征明显，术后体温持续性增高，患肢疼痛，尤其被动活动关节时疼痛更剧，有些人工髋关节感染后可能只有关节疼痛而持续数月或数年。少数病人可出现皮肤瘘管或局部有分泌物排出。

早期急性感染的症状多出现于术后3， 4周内。晚期血源性人工关节感染常发生在成功的人工关节术后数月至数年。常见的感染源可来自齿部感染、泌尿系感染、皮肤感染等。病人可出现数天感染症状，而后发生晚期人工关节感染。晚期深部感染其临床表现特殊，一般局部急性炎症不明显，常无红、肿、热等表现，体温和白细胞可以不高，但血沉较高，一般可达40〜500mm/h，甚至100mm/h。

人工关节慢性感染属低毒性细菌感染。一般患者由术后开始即出现关节疼痛。常有休息时或夜间疼痛。有时术后早期有伤口愈合不良，浅层感染或术后伤口引流管换除较晚的历史。病人无全身或局部感染症状。有时血沉增快。

影像学检査：人工关节早期急性感染X 线片除可见软组织肿胀外，无其他特殊表现。在人工髋关节假体周围出现局灶性骨溶解缺损并迅速发展扩大，在假体柄周围骨有明显骨膜反应，应高度怀疑有感染存在。

2.实验室检查

对长期疼痛或松动的全髋关节置换的患者，应行血沉及C反应蛋白检验。当血沉增快，C反应蛋白增髙，而临床表现疑有感染者，应行关节穿刺抽液进行细菌学检查。

穿刺液行常规检查，革兰染色及细菌培养加药敏试验。应抽取三个标本，如三者均为阴性则可除外感染。如三者均为阳性则可确定有感染存在。如有一标本为阳性则应再行第二次穿刺，以确定诊断。为避免假阴性，穿刺前应停用抗生素4周。

诊断人工关节感染的程序可确定如下：

1.病史(发热、疼痛)。

2.体征(关节渗液、红肿、关节积液等)。

3.血液化验检查（白细胞计数、血沉、C反应蛋白）。

4关节穿刺(革兰染色、细菌培养、细胞计数)如为阳性则行手术处理，如仍为阴性而仍高度怀疑有感染者应再次穿剌，或行关节翻修术。

3.治疗

人工关节假体感染一旦确定后，应立即开始治疗,治疗方案的确定应依据：细菌种类、抗生素敏感试验、患者的年龄以及身体状态、感染时间。

1.单纯抗生素治疗经关节穿刺行关节液培养及药敏试验后，对老年、疾病中晚期、身体差以及不愿意接受手术治疗的患者单纯选用敏感抗生素进行治疗，但效果较差。

2.切开清创引流适用于早期感染患者,一般不超过24〜48h，最晚也应在术后3周以内。此手术方法不适用慢性感染者（感染时间超过4周）。手术后急性感染者可由原手术切口进人。如为血源性感染者则可用后外侧切口，不要切开大粗隆。取标本送细菌培养，并由静脉输入抗生素。将所有失活或炎性组织彻底清除，将人工髋关节脱位,如股骨头为组合式，取下股骨头及髋臼内衬塑料杯，彻底清除炎性组织，特别注意边缘及死角。并用大量生理盐水冲洗。清创后创面应无可见的感染组织。然后重新安装上新的股骨头及髋臼杯，安装灌注负压引流管。术后抗生素生理盐水灌注冲洗5〜7天，并静脉滴注抗生素6周。

本方法的关键在于早期彻底清创，发现感染后越早手术效果越好。4周以内的感染清除成功率在70%。非骨水泥型人工关节置换较难清除。可以在尚未骨长入固定前将假体拔除，二期再置换。

3，关节切除成形术适用于年老体弱不能耐受大手术，既使行翻修手术后仍然不能行动者；再翻修手术后再次感染机会很大者，如免疫功能低下、类风湿或糖尿病患者；长期使用激素者；同时伴有髋臼、股骨近端骨缺损者；重建术后又发生感染者，以及预期寿命不长者等。

关节切除成形术在去除髋假体后，即不重新植入假体。将股骨颈切除至小粗隆处，在髋臼空腔内填塞抗生素骨水泥，在股骨髓内填入抗生素骨水泥珠链。也可在髋部空腔放置灌注负压引流管缝合伤口。术后用抗生素溶液灌注冲洗5〜7天并静脉滴注抗生素6周。关节成形术对感染的控制率在95%左右。其缺点是下肢缺损较多，下肢短缩，行走时跛行，但髋部伸屈功能活动尚好。

4.一期假体去除，清创后再置换一期再置换术是在仔细彻底清除病灶及大量生理盐水冲洗的基础上再次进行人工关节置换。只适用于低毒性细菌的慢性感染病例，而在急性感染时不宜采用。革兰阴性及链球菌感染也不适用。如伤口有窦道常有混合感染存在则为禁忌证。应无严重骨缺损，不需植骨。术中用抗生素骨水泥固定，术后静脉灌注抗生素6周。一期再置换的一般成功率在 70%〜80%，略低于二期再置换术。

5.二期假体去除清创后再植术是目前治疗假体感染最常用的方法，彻底清创清除坏死物质和异物后，然后全身应用敏感抗生素6周，在感染控制的基础上，再次植人假体。凡不适用一期再置换术者，均可应用二期再置换。

二期再置换术中去除人工关节，彻底淸除病灶的手术方法与一期再置换术相同。在旷置期间，应控制空腔感染及保持空腔间隙，可在髋臼内植入带抗生素骨水泥，在股骨髓腔内放入带抗生素骨水泥链珠。也可以用带抗生素骨水泥制成的模拟股骨头抦，以保持空腔间隙。术后静脉滴注抗生素6 周。依据患者情况，如血沉正常，关节穿剌细菌培养阴性即可进行再置换。

不论是一期还是二期置换术，再次使用骨水泥植入假体时，应在骨水泥中加入抗生素，如庆大霉素或第二代头孢菌素、万古霉素等。每袋骨水泥粉剂 (20g)加人第二代头孢1. 2〜1. 8g或万古霉素0.5〜0.7g。

无论何种手术都应术中采用关节内持续大剂量灌注冲洗。术后进行持续灌注负压吸引。

4.预防措施

人工关节置换术后感染来源于伤口细菌、手术过程中的污染或是其他部位的感染灶通过血源扩散所致。虽然原因不同，但与其他感染一样具备三个条件：感染源、有利于细菌的繁殖环境以及全身或局部机体抵抗力的下降，所以在预防上应针对这几个方面。

1、手术区域备皮问题