慢性难愈合创面最近进展结合治疗指南

慢性创面的病因学
难愈合创面的分类
• 1、根据溃疡污染程度分：清洁、污染、感 染的溃疡创面；
• 2、把皮肤的连续性作为标准，依解剖深度 分为：浅层、半层、全层及皮肤以下深层 组织溃疡；
• 3、欧洲RYB分类法：将2期或延期愈合的 开放创面，按组织形态区分为红、黄、黑 和混合型创面，不仅形象，而且反映了创 面组织成分的现有状态；
3级，深部溃疡伴有骨髓炎或脓肿形
4级，湿性或干性坏疽可能有蜂窝织
糖尿病足治疗原则
• 1.全身治疗：控制血糖，消除危险因素；控 制感染。
• 2.局部治疗：减压、制动、治疗局部缺血； • 3.外科治疗：通过创面准备和局部处理，去
除胼胝，改善创面或溃疡 的情况；必要 时皮片或皮瓣移植修复； • 4.其他：封闭负压引流、高压氧疗法、生长
• 临床上多指各种原因形成的创面经 1个月以上治疗未能愈 合，也无愈合倾向者，而这里所指的1个月并非完全绝对 ，它有赖于创面大小、病 因、个体一般健康状况等多种 因素。通常，当创面每周不能缩小 10%~15% 或超过1 个月不能缩小50%，就被认为成为慢性伤口。
流行病学研究
• 在中国，慢性创面患者占外科住院患者的1.5%~3 .0%，主要为创伤感染(67.5%)、压迫性溃疡(9.2 %)、静脉性溃疡(6.5%)、糖尿病溃疡 (4.9%) 和 其他(11.9%)；
慢性难愈合创面
糖尿病足
褥疮
静脉性溃疡
主要内容
1.慢性难愈合创面的介绍 2.压力性溃疡 3.糖尿病足溃疡 4.静脉性溃疡 5.慢性创面的治疗 6.创面的处理及用药
慢性难愈合创面
体表慢性难愈合创面(俗称溃疡)，也叫慢性伤口。国际伤口 愈合学会对其定义为：无法通过正常有序而及时的修复过 程达到解剖和功能上完整状态的创面。这些创面常常延迟 愈合甚至不愈合，存在特定的病 因，如糖尿病、缺血、 压力等。
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士既知学，还恐学而无恒。人不患贪，只要贫而有志。
压力性溃疡的病理生理学
• 皮肤血流堵塞，随后由于突然的缺血血管 床的再灌注导致组织损伤；
• 由于使用暴力和牵拉力量导致微动脉内皮 细胞和微循环损伤；
• 由于外部长时间的压力导致血管的直接堵
压力性溃疡——褥疮
• 压力是形成褥疮的必要条件。住院患者中褥疮的发生率为9%。
• 褥疮的分级
1 皮肤完整，解除压力后红斑＞1小时 2 水疱或其他真皮断裂，可出现或没有感染 3 皮下组织破坏到肌肉，可出现或没有感染 4 包括骨或关节，可出现或没有感染
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干细胞治疗
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• 目前，自体骨髓或造血干细胞经过再动员进行扩增后治疗下肢缺血性糖 尿病足溃疡，已可在溃疡创面的周围建立有效的侧支循环。
创面处理方法
• 包扎疗法：用灭菌吸水的厚敷料（内层敷料可用油质抗菌纱布）包扎创面，以
保护创面，同时创面渗液可被敷料吸收，引流较充分。
• 暴露疗法：将创面暴露于干热空气中，使创面的渗液及坏死组织干燥成痂，以
暂时保护创面。
• 半暴露疗法：用单层的药液或薄油纱布粘附于创面，任其暴露变干，以保护
供皮区。
• 湿敷：可使创面上的脓液、脓痂、坏死组织等得以引流与清除，多用于肉芽创面
植皮前准备，也可加速脱痂而用于促进焦痂分离。
• 浸浴或浸泡：将全身或局部浸于温热盐水或药液中，以彻底清洁创面，促进
慢性难愈合创面治疗的一般原则
局部治疗服从全身治疗，病因治疗 服务于创面处理。
彻底清创！ 及时闭合伤口！ 适当的创基处理！
慢性创面治疗技术
• 外科清创：除了传统的锐性手术清创外，还有酶学、机械(湿、干敷 料交换，水刀)、自溶性、生物和超声清创等方式。
• 贝卡普勒明(由重组人PDGF构成) 和水凝胶的应用，具有促进伤口更 快愈合的能力。
3.深静脉瓣膜重建手术 ：是针对深静脉返流的手术 ，目的是降低因下肢深静脉瓣膜 功能不全引起 的静脉高压。
4.交通静脉结扎手术 ：是针对交通静脉功能不全的手术，目的是阻断交通静脉内的异 常返流。
5.皮肤移植 ：对于复发和较大的静脉性溃疡，游离皮瓣移植则具有较好的效果。
其他治疗：封闭负压引流、电刺激。
压力性溃疡
• 压力性溃疡：由于压力、剪切力、摩擦力 或这些因素的结合引起的皮肤和皮下组织 的局部区域受损所致的溃疡（如褥疮）。 它是皮肤及其皮下结构以及组织层不同程 度的复合性损伤。其范围从皮肤红斑到肌 肉和其下的骨组织损伤。
• 国外文献报道，在急性病区的发生率在0.4
压力性溃疡的美国AHCPR和欧洲EPUAP的分类
• 四、创面愈合调控的网络发生障碍。
创面修复的主要过程
创面愈合的分期
• 炎症期：机体组织受创后即启动细胞和血 管反应，以清除创面失活组织和外源性物 质，再进入到组织愈合和再生阶段。主要 由以下两个方面组成： 1.局部血管舒张和毛细血管通透性增加 （伤后20min最为明显）； 2.由创面产生的特异性趋化因子所致的 白细胞浸润。
压力性溃疡之褥疮的治疗原则
• 1.解除压力：组织缺血坏死与压力的大小和受压时间长短密切相关。长期卧 床病人需要每隔2小时进行一次翻身，泡沫床、静电漂浮和充气床等的设计， 以希望将患者体重重新分布，以使躯体任一部位的压力最小化。
• 2.控制感染：局部抗生素的应用！ • 3.共患疾病的控制。 • 4.手术干预：清创、皮肤移植、术后护理（防止局部过度受压、引流）。 • 5.其他：生长因子应用、电刺激、局部负压吸引、严格护理等。
• 慢性创面基因治疗是在基因水平通过基因转移方法，应用 基因工程和细胞生物学技术，将遗传物质导入特定细胞内 ，使导人基因表达，以补充缺失或失去正常功能的蛋白质 ，或者抑制体内某种基因过量的表达，达到基因替代、基 因修正或基因增强的最终治疗目的。
• 皮肤创面表浅，作为暴露性的组织，便于基因治疗的操作 ，目前是最适合进行基因治疗的靶器官。
保守或药物治疗：
1.全身用药 ：舒洛地特、己酮可可碱、类黄酮片段； 2.局部用药：局部使用 XIII因子； 3.加压疗法！ 4.小腿肌肉锻炼。
外科治疗：
1.硬化剂注射治疗：主要是针对浅静脉曲张的局部治疗，适用于小腿部曲张浅静脉的 注射闭塞。
2.浅静脉手术：是治疗静脉性溃疡最基本的手段。常用方法有隐静脉结扎、抽剥，电 凝法，激光或射频腔内闭塞等。
糖尿病足部溃疡
• 流行病学：国外研究显示糖尿病患者出现 终身足部溃疡的危险性高达15%。糖尿病 足住院患者 中， 缺血性溃疡占20.5%，神 经性溃疡占 19.1%，混合性溃疡占 60.4% 。
糖尿病足Wagner系统分类
； 成；
0级，高危足，但无开放性创面； 1级，足部有浅表溃疡； 2级，溃疡深至肌腱或有关节囊暴露
创面愈合。
• 其他：高压氧治疗、电刺激等。
创面用药
• 局部抗生素的应用：磺胺嘧啶银、聚乙烯酮碘、 百多邦软膏、喹诺酮类等。
• 结痂的药物：结痂中草药，如四季青、毛冬青等 。
• 喷膜的药物：喷膜剂以有机溶剂为成膜材料，再 适当配加止痛、抗菌等药物。
• 促进创面愈合的药物：生长因子、锌制剂、肝素 。
• 促进脱痂的药物：酶类制剂和中药制剂等。
• 发生人群方面，由创伤所致的慢性创面患者以20 ~50岁的中青年为主，糖尿的发病机制
• 一、创面细胞外基质成分(细胞支架，主要指纤维连接蛋 白)的基因表达下调 ；
• 二、主要修复细胞，特别是成纤维细胞的过度凋亡；
• 三、局部创面生长因子浓度的变化及其对延缓创面修复的 影响；
静脉性溃疡
• 慢性静脉性溃疡为下肢慢性静脉功能不全最严重和最难治 的并发症。
• 流行病学：人群总发病率约为 0.4 %~1.3 %，该病与远端 静脉高压有关。 全球下肢静脉功能不全的发病率为0.86% ，其中0.48%会发生溃疡。
• 血流动力学机制：静脉返流、静脉回流阻塞、小腿肌泵功 能不全。
静脉性溃疡的治疗原则
。 • “生物工程替代性组织” (BAT)的产品的应用
负压创面治疗技术（NPWT）
• 适应证：静脉性、压迫性、 糖尿病性溃疡，手术及创伤 性伤口等。
• 禁忌证 ： 对敷料材料过敏 、心理不能承受、急性缺血 性创面、创面凝血障碍、创 面恶性肿瘤、应用到内脏或 深部器官等。
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慢性创面的基因治疗