麻醉术后访视记录表模板

麻醉术后随访记录单

麻醉后随访记录单
麻醉术后再次访视记录
注：①NRS(数字分级法) 适用于文化程度较高的患者
0：无痛； 1-3：轻度疼痛（睡眠不受影响） 4-6：中度疼痛（睡眠受影响） 7-10：重度疼痛（严重影响睡眠）
②Wong-banker(面部表情量表）用于急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者
0：非常愉快，无痛2：有一点疼痛；4.轻微疼痛；6.疼痛较明显8：疼痛严重10：剧烈痛
2
CPOT:0-8 ≥3就有意义
RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)
镇静目标–白天RASS0to-2，夜间-1to-3
Ramsay镇静评分：
1.不安静，烦躁
2.安静，合作
3.嗜睡，能听从指令
4.睡眠状态但可唤醒
5.呼吸反应迟钝
6.深睡状态，呼唤不醒。

麻醉记录单书写范例

麻醉记录单书写范例文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-麻醉记录单书写范例完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。

麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。

麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。

【内容】麻醉前访视记录单的内容1. 一般项目⑴病人姓名、性别、年龄。

⑵科别、病房、床号、住院号。

2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。

3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。

4. 病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E。

5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。

6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。

7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。

8. 访视麻醉医师签名9. 访视时间【格式】“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。

医院麻醉前访视记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：拟施行手术：病人重要器官功能、疾病情况：基本生命体征：Bp mmHg P 次/分 R 次/分心血管系统：心脏功能级高血压病冠心病其它肺：肺功能肺部疾患肝功能肾功能病人体格情况（ASA分级）： I II III IV V E手术麻醉风险评估一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险拟施麻醉方法及辅助措施椎管内麻醉：连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中心静脉穿刺置管动脉穿刺置管飘浮导管置入其它需要说明情况麻醉医师：年月日麻醉同意书要求、内容、格式【要求】麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。

神经阻滞和椎管内麻醉同意书 ,记录单及术前术后访视

XX医院神经阻滞/椎管内麻醉知情同意书姓名：性别：□男□女年龄：岁科室床号：住院号：术前诊断：拟行手术名称：拟行麻醉方式：□椎管内麻醉□神经阻滞（臂丛.颈丛）□基础麻醉□局部麻醉□其它：根据手术治疗和诊断检查的需要，患者需要或要求进行麻醉。

麻醉一般是安全的，虽然在麻醉前已经采取了力所能及的预防措施，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症。

现告知如下，包括但不限于：1、根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药和术中输液后，患者可出现中毒反应、过敏反应、高敏、神经毒性反应，导致休克、严重脏器功能损害、呼吸心跳停止，甚至危及生命。

2、麻醉时，可能发生呕吐、误吸、窒息、喉痉挛、神经反射性休克和心律失常等，危及生命。

3、老年患者及患者本身合并其他原发疾病或有重要脏器损害者，麻醉及手术相关并发症和危险性显著增加。

如：突发脑出血、脑梗塞；严重的心律失常、心肌缺血或梗塞、心力衰竭；肺栓塞，呼吸衰竭等并发症；甚至危及生命。

4、椎管内麻醉及神经阻滞麻醉发生神经、血管、脊髓等组织结构损伤，可引起组织出血、神经损伤、感染、坏死等，以及全脊髓麻醉、截瘫、椎管内感染及血肿、腰痛、头痛、肢体伤残、甚至呼吸心跳停止等危及生命；抢救时可能需要气管插管或置入喉罩进行机械通气等高级生命支持。

5、授权麻醉医生在患者病情治疗需要时使用自费麻醉药品、抢救药品及耗材。

6、其它发生率极低或难以预料的意外和并发症，以及其它不可预料的不良后果。

7、本次麻醉提醒患者及家属注意的其他事项：医师陈述：我已告知患者或其亲属将要实施的麻醉方式，可能存在其它的麻醉方法，此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险，术后镇痛的优缺点，并解答了关于此次麻醉的相关问题。

麻醉医师签名：签名日期： 2019 年月日患者知情选择：对麻醉医师告知的将要实施的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险表示理解，并解答了我关于此次麻醉的相关的问题，我并未得到麻醉和手术百分之百无风险的承诺。

麻醉术前访视记录

沾化徐泽三正骨医院
麻醉术前访视记录
病人姓名性别年龄岁科室床号住院号
术后诊断手术名称
一、拟行麻醉方式：
椎管内麻醉：□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形：□无□有）神经阻滞：□臂丛神经阻滞□颈丛神经阻滞□腰骶神经阻滞
全身麻醉：□气管内插管□喉罩□一般全身麻醉
其他：
二、个人情况：身体畸形：□无□有
颈椎活动情况：□正常□异常
张口困难：□无□有
张口度：□一指□二指□三指
松牙、假牙：□无□有
呼吸困难：□无□有
三、气道情况（Mallampati）分级：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级
四、病人重要器官功能、疾病情况：
心血管系统：心脏功能级
高血压病：□无□有
冠心病：□无□有
心电图：□正常□异常
呼吸系统：肺功能：□正常□异常
肺部疾病：□无□有
内分泌系统疾病：□无□有
神经系统疾病：□无□有
肝功能：□正常□异常
肾功能：□正常□异常
其他辅助检查情况（异常如实填写）：
五、术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时；其他
六、病人体格情况（ASA）分级：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□Ⅵ级
七、手术麻醉风险评估：
□一类：一般情况下风险较小□二类：有一定的风险□三类：风险较大□四类：风险很大□五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险
八、其他需要说明情况：
麻醉医师：访视时间：。

麻醉术后访视记录单

分析处理：
术后镇痛随访记录
□无术后镇痛□有术后镇痛
配方：开始时间：年月日
镇痛效果：□优□良□中□差VAS评分：分
副作用：□恶心□呕
□其他
处理：
特殊情况
□无特殊□有特殊
分析处理：
随访医师：随访时间：年月日时
麻醉术后随访记录单
姓名：性别：□男□女年龄：岁
科室：科床号：床住院号：
术后医嘱
□无术后医嘱□有术后医嘱
□吸氧h□心电监护h□去枕平卧h
□注意观察血压和脉搏□注意观察呼吸□注意吸痰□注意观察神志
□其他：
麻醉手术后访视记录
麻醉方式：□插管全麻□静脉全麻□椎管内麻醉□神经阻滞麻醉□局麻+强化
一般情况：□好□一般□差神志情况：□清楚□嗜睡□模糊□昏迷
麻醉恢复情况：□良好□欠佳□未恢复
插管全麻患者：气管导管是否已拔出：□是□否
全麻患者清醒时间：□正常□延迟□未醒
麻醉并发症：□无并发症□有并发症
全麻：□术中知晓□寒战□呼吸抑制□咽痛□声嘶
椎管内麻醉：□感觉运动障碍□腰背痛□头痛□恶心□呕吐□寒战□尿潴留
神经阻滞麻醉：□声嘶□血肿□气胸□血气胸
其他：

麻醉术后访视及病人自控镇痛(PCA)记录单

第页总页
江阴市长泾医院
麻醉术后访视及病人自控镇痛(PCA)记录单
科别：病区：住院号：年月日
姓名：性别：年龄：岁体重：KgASA：ⅠⅡⅢⅣⅤE特殊情况
手术名称：麻醉方案：
镇痛方式
PCEA（）
PCSA
PCIA
配方
加0.9%氯化钠注射液至ml
参数设定
预充量持续量ml/h
(loading dose)(background infudion)
单次量ml锁定时间min
(bolus)(lockout time)
麻醉医师签名：配制人员签名：
随访情况
疼痛
评分
NRS
镇静
评分
OAA/S
副反应
尿管留置
报警情况
处
尿潴
留
瘙痒
其他
手术当日
术后一天
术后二天
术后三天
泵号配件撤泵时间总按压次数有效次数撤泵者
备注
剩余药液：ml处置：销毁人：见证人：

麻醉记录单书写范例

麻醉记录单书写范例完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。

麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。

麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。

【内容】麻醉前访视记录单的内容1. 一般项目⑴病人姓名、性别、年龄。

⑵科别、病房、床号、住院号。

2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。

3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。

4. 病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V 五级，急诊加注E。

5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。

6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。

7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。

8. 访视麻醉医师签名9. 访视时间【格式】“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。

医院麻醉前访视记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：拟施行手术：病人重要器官功能、疾病情况：基本生命体征：Bp mmHg P 次/分R 次/分心血管系统：心脏功能级高血压病冠心病其它肺：肺功能肺部疾患肝功能肾功能病人体格情况（ASA分级）：I II III IV V E手术麻醉风险评估一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险拟施麻醉方法及辅助措施椎管内麻醉：连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中心静脉穿刺置管动脉穿刺置管飘浮导管置入其它需要说明情况麻醉医师：年月日麻醉同意书要求、内容、格式【要求】麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。

术前术后访视记录单

术前术后访视记录单患者姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________床位号：__________________就诊日期：__________________特殊物品：__________________一、术前访视记录1.病史情况：a.主诉：简要叙述患者的主要症状和原因。

b.既往史：包括过敏史、手术史、现有疾病等。

c.家族史：患者与手术相关的家族病史。

d.检查结果：患者进行过的相关检查结果及其异常情况。

e.辅助检查：手术之前需进一步进行的血液检查、心电图、胸片等。

f.病情评估：根据患者的病史和检查结果，对患者的病情进行评估。

2.生活习惯：a.吸烟：是否吸烟，吸烟史及其持续时间。

b.饮酒：是否饮酒，饮酒史及其持续时间。

c.运动：患者的日常运动情况。

3.药物过敏史：a.对药物的过敏反应：患者是否对一些药物存在过敏反应。

b.对麻醉药的过敏：患者是否对一些麻醉药产生过敏反应。

4.麻醉深度评估：a.意识状态评估：患者的意识状态、呼吸状态、循环指标等评估。

b.麻醉和手术风险：针对患者的特殊状况，评估麻醉和手术的风险程度。

5.术前指导：a.术前准备：患者在手术前需要注意的事项，如空腹时间、洗澡、禁食等。

b.术后恢复：患者在手术后的恢复情况，如镇痛措施、饮食指导等。

二、术后访视记录1.术后危险监控：a.低氧血症：术后是否出现低氧血症。

b.心血管系统：术后是否出现异常的心血管状况。

c.呼吸系统：术后是否出现异常的呼吸状况。

2.患者自评：a.疼痛评估：患者对于疼痛的描述、疼痛程度。

b.活动能力：术后患者的活动能力评估。

3.饮食与排泄：a.饮食习惯：术后患者的饮食情况。

b.排尿：术后患者的排尿情况。

4.术后指导：a.安全警示：术后患者需注意的安全事项。

b.伤口护理：术后患者的伤口护理指导。

5.特殊问题记录：a.术后并发症：术后患者是否出现特殊并发症。

手术室护士术前术后访视记录

5、敷料是否干燥完整：是否
6、患者是否能进食：流质/半流质/正常饮食是否
患者对术中护理满意情况：非常满意满意不满意
意识状态：清醒模糊谵妄昏迷
心里状态：乐观平静紧张恐惧身高cm体重 NhomakorabeaKg
肢体活动：自如受限血运良好异常
皮肤情况：清洁不清洁完整破损褥疮
静脉血管：充盈摸不到弹性好弹性差较硬
术前宣教
介绍手术室环境，医务人员情况，约束带使用的重要性。
讲解有关手术知识，麻醉及手术体位的配合，术前注意事项。
针对患者具体情况对存在的护理问题实施护理。
3、皮肤损伤情况：有无
4、体位并发症：有无
5、护士术中物品准备：良好一般较差
6、护士手术记录情况：完成未完成
效果评价：A完全达到B部分达到C未达到
四、术后访视日期：术后第天访视者签名：
1、患者精神状态：好欠佳萎靡
2、疼痛：剧烈较疼轻微无疼痛
3、体温：高热较高正常较低
4、皮肤情况：灼伤：有无压疮：有无
二、术前患者准备情况
1、备皮情况：已备未备皮损：有无
2、肠道准备：禁食禁水灌肠：已做未做
3、术前给药：已给未给皮试：已做未做
4、带入物品：衣物CT X光病历备血
5、带入管道：胃管尿管引流管中心静脉管
手术室护士签名：病房护士签名：
三、护理效果评价
1、患者入室后心里状态：乐观平静紧张恐惧
2、患者术中配合情况：良好一般较差不配合
禄劝县中医院手术患者术前术后访视记录表
住院号：
姓名
性别
年龄
科室
床号
手术日期
术前诊断
拟行手术
麻醉方式
实施手术
手术医生
麻醉医生

手术室护士术前术后访视记录

5、敷料是否干燥完整：是否
6、患者是否能进食：流质/半流质/正常饮食是否
患者对术中护理满意情况：非常满意满意不满意
意识状态：清醒模糊谵妄昏迷
心里状态：乐观平静紧张恐惧
身高
cm
体重
Kg
肢体活动：自如受限血运良好异常
皮肤情况：清洁不清洁完整破损褥疮
静脉血管：充盈摸不到弹性好弹性差较硬
术前宣教
介绍手术室环境，医务人员情况，约束带使用的重要性。
讲解有关手术知识，麻醉及手术体位的配合，术前注意事项。
针对患者具体情况对存在的护理问题实施护理。
禄劝县中医院手术患者术前术后访视记录表
住院号：
姓名
性别
年龄
科室
床号
手术日期
术前诊断
拟行手术
麻醉方式
实施手术
手术医生
麻醉医生
器械护士
巡回护士
一、术前访视日期：
查阅病历
a-HAV( ) HBsAg（）HCV( )TP( ) a-HIV( )
既往病史：
观察病人
生命体征：T:℃P:次/分钟R:次/分钟BP: mmHg
3、皮肤损伤情况：有无
4、体位并发症：有无
5、护士术中物品准备：良好一般较差
6、护士手术记录情况：完成未完成
效果评价：A完全达到B部分达到C未达到
四、术后访视日期：术后第天访视者签名：
1、患者精神状态：好欠佳萎靡
2、疼痛：剧烈较疼轻微无疼痛
3、体温：高热较高正常较低
4、皮肤情况：灼伤：有无压疮：有无
二、术前患者准备情况
1、备皮情况：已备未备皮损：有无
2、肠道准备：禁食禁水灌肠：已做未做
3、术前给药：已给未给皮试：已做未做

医院麻醉术前术后访视记录单

威达煤业有限责任公司职工医院麻醉术前访视记录单姓名性别年龄体重 kg 身高cm住院号床位术前诊断拟行手术简要病史：并存疾病：高血压□冠心病□糖尿病□哮喘□慢性阻塞性肺病□脑栓塞□脑出血□癫痫□药物过敏□药物成瘾□其他既往麻醉史□既往手术史□特殊用药史□一般情况与体格检查T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg,。

神志：清醒/模糊/昏迷呼吸困难：有□/无□, 紫绀：有□/无□困难气道：有□/无□开口度：正常□/异常□；牙齿松动：有□/无□；头颈活动度：正常□/异常□心脏检查：正常□/异常□肺部检查：异常□/异常□脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有□/无□双下肢运动/感觉：正常□/异常□其他与麻醉相关的辅助检查结果血常规：正常□/异常□尿常规：正常□/异常□心脏：胸片：正常□/异常□超声心动图：正常□/异常□ECG：正常□/异常□其他肺脏：胸片：正常□/异常□肺功能：正常□/异常□血气分析: 正常□/异常□肝脏：肝功能：正常□/异常□肾脏：肾功能：正常□/异常□凝血功能：正常□/异常□电解质：正常□/异常□其他麻醉风险评估结论1．心功能: 1□/ 2□/ 3□/ 4□级，ASA：Ⅰ?□ /??Ⅱ□?/?Ⅲ□?/?Ⅳ□?/ Ⅴ□/ ?E□级2．根据病人情况，有□/无□麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期□/延期□麻醉。

3．延期手术麻醉原因：4．术前麻醉医嘱：5．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见：拟施行麻醉方式:全麻□（气管插管、静脉、吸入、复合）；硬膜外□/腰硬联合麻醉□腰麻□（穿刺点）；颈□/臂丛□其他□神经阻滞；监护麻醉□；麻醉医师签名日期年月日威达煤业有限责任公司职工医院麻醉术后访视记录单姓名性别年龄住院号床位术后诊断已施手术T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg,神志：清醒□//嗜睡□/模糊□/昏迷□，PCA效果：满意□/不满意□；特殊主诉：心肺检查：正常□/异常□呼吸系统：声嘶/咽痛:有□/无□；肺部感染：有□/无□；呼吸困难：有□/无□；低血氧血症：有□/无□；呼吸衰竭：有□/无□循环系统：严重高/低血压：有□/无□；严重心律失常：有□/无□；心绞痛：有□/无□；心力衰竭：有□/无□神经系统：认知功能障碍：有□/无□；术中知晓：有□/无□；肢体感觉/活动：正常□/异常□脊柱穿刺点疼痛/红肿：有□/无□其它：恶心呕吐：有□/无□；尿潴留：有□/无□；病人对麻醉满意：是□/否□；投诉意见：麻醉后访视结论：1、麻醉相关并发症：有□/无□2、医嘱/处理意见：有□/无□麻醉医师签名日期年月日时注：麻醉术前（后）访视记录单在规定时间完成后存放于病历。

麻醉术后访视及镇痛记录

皮肤瘙痒
□有□无
□有□无
□有□无
尿潴留
□有□无
□有□无
□有□无
下肢感觉/运动异常
□有□无
□有□无
□有□无
其它
处理意见
镇痛治疗访视者
提前终止镇痛
□有□无情况说明：
终止镇痛时间
是否继续随访：□是□否（以后的麻醉访视记录在病程记录上）
麻醉医师：日期：
镇痛方式：□PCEA□PCIA□单次镇痛：□无PCEA留置间隙：
镇痛泵的配制：
术后当天
术后第一天
术后第二天
VAS评分
患者意识情况
不
良反应呼源自抑制□有□无□有□无
□有□无
循环抑制
□有□无
□有□无
□有□无
恶心
□有□无
□有□无
□有□无
姓名：性别：年龄：床号：麻醉方式：
诊断：实施手术名称：
病人一般情况：
麻醉恢复情况（病人离开手术是之前）
即刻麻醉并发症：□无□有其它特殊情况及处理：
术后麻醉医嘱：
麻醉医师：日期：
术后访视记录（术后48小时之内）
神志：呼吸系统：循环系统：
恶心呕吐：□无□有处理：声音嘶哑：
下肢肌力：异感：
脊麻后头痛：□无□有其它特殊情况及处理：

麻醉术前、术后访视记录

麻醉术前访视记录病人姓名科室床号住院号_________手术日期年月日术前诊断择期/急诊拟施行手术（一）经查阅病史及体检后，目前病人情况：年龄岁民族性别血型体重 kg 身高 cm血压 mmHg 心率次/分脉搏______次/分呼吸次/分体温℃意识：清醒 /嗜睡 /昏迷系统病史及治疗药物ASA分级：□I □II □III □IV □V □E 依赖性药物用药史：（□有□无）体格检查：肥胖：（□是□否）身体有无畸形（□有□无）；呼吸困难（□有□无）颈椎活动情况（□正常□异常）张口度（□1指；□2指；□3指）张口困难（□有□无）假牙（□有□无）气管插管Mallampati分级：(□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ) 病人重要器官功能、疾病情况：心脏功能级；高血压病（□无□有）；冠心病（□无□有）肺功能（□正常□异常）；肺部疾患（□无□有）肝功能（□正常□异常）；肾功能（□正常□异常）；神经系统疾病（□无有□）术前检查：ECG： Hb Hct % K+ mmol/L 其他辅助检查情况（异常如实填写）: （二）麻醉计划□全麻椎管内麻醉：□连硬□腰麻□腰硬联合麻醉（脊柱畸形：□有□无）神经阻滞：□臂丛神经阻滞□颈丛神经阻滞□股神经阻滞麻醉辅助措施：□无□控制性低血压人□人工低温□中心静脉穿刺置管□动脉穿刺置管术中困难估计及防范措施：麻醉医师日期：年月日麻醉术后交接、随访单交班情况意识：（□清醒□未清醒□嗜睡）呼吸：（□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸）□全麻患者：（□拔除气管导管□保留气管导管）（全麻患者或镇痛泵配方中含有阿片类药物，请注意观察生命体征，防止呼吸抑制）□椎管内麻醉：（密切观察生命体征，去枕平卧6小时）镇痛随访镇痛泵：□静脉镇痛□硬膜外镇痛□无生命体征Ramsay评分镇痛效果并发症术后1天平稳不稳 1 2 3 4 5 优良中差无恶心呕吐皮肤瘙痒尿潴留术后2天平稳不稳 1 2 3 4 5 优良中差无恶心呕吐皮肤瘙痒尿潴留特殊情况说明及处理术后随访意识：（□清醒□未清醒□嗜睡）精神情况:（□正常□异常）呼吸：（□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸）肌力、肌张力：（□正常□异常）咽喉疼痛：（□无□有）声音嘶哑：（□无□有）咳嗽排痰情况：（□容易□费力□困难）肺部并发症：（□无□有）插管全麻口腔、呼吸道损伤：（□无□有）椎管内麻醉后情况：头痛（□无□有）双下肢感觉、活动（□自如□异常）穿刺点：（□痛□不痛□肿□不肿）特殊情况：（比如上面勾了异常的情况可以在此填写）：麻醉医师日期：年月日。

1、2023 麻醉术前、术后访视记录单(医务科版)

无；张口困难：□无/□有，张口度：□1 指、□2 指、□3 指；牙齿松动：□有/□无；假牙：□有/□无；颈椎
活动情况：□正常/□异常
；甲颏间距：
cm；马氏气道分级：□Ⅰ、□Ⅱ、□
Ⅲ、□Ⅳ；困难气道：□有/□无；心脏检查：□正常/□异常
；肺
部检查：□正常/□异常
；脊椎畸形：□有/□无；椎间隙：□清楚/□不
醉
（□是/□否）顺利。
3．
静脉穿刺置管术：常规消毒铺巾。穿刺顺利：□是/□否；进针
cm 回抽见血，置入
主 F 导管
cm，置入顺利：□是/□否；回血通畅：□是/□否；误穿动脉：□有/□无；穿刺过程中病
要人不适：□有/□无。
经 4．麻醉过程：生命体征平稳：□是/□否；术中严重高血压：□有/□无；术中严重低血压：□有/□无；严
低血氧血症：□有/□无，呼吸衰竭：□有/□无；严重高血压：□有/□无，严重低血压：□有/□无，严重
心律失常：□有/□无，心绞痛：□有/□无，心力衰竭：□有/□无；认知功能障碍：□有/□无，术中知
晓：□有/□无，肢体感觉/运动：□正常/□异常
；脊柱穿刺点疼痛、红
肿：有□/无□；其它：头痛：有□/无□，恶心呕吐：有□/无□，咳嗽排痰：□容易/□困难；尿潴留：有
麻醉术前访视记录单
姓名
性别
年龄
科别：
病
室：
床号：
病历号：
简要病史：
并存疾病：高血压：□无/□有，冠心病：□无/□有，瓣膜疾病：□无/□有，糖尿病：□无/□有，哮喘：
□无/□有，慢性阻塞性肺病：□无/□有，脑栓塞：□无/□有，脑出血：□无/□有，癫痫：□无/□有，出
血性疾病：□无/□有，疾病名称

麻醉记录单书写范例

麻醉记录单上页被面内容
1．病史和体查小结
⑴病史：包括现病史、过去史、麻醉史、药物过敏史等。
⑵体格检查：病人阳性和重要的阴性体格检查结果，重点是与麻醉有关的体格检查结果，如心肺情况、脊柱情况等。
2．术前主要化验和检查结果
⑴三大常规结果。
⑵肝功能、肾功能、血电解质、血糖结果。
⑶PT、APTT结果。
⑷心电图结果。
⑺特殊病情：可能危及病人围麻醉期安全的疾病，如高血压病、冠心病、严重过敏史、血液病、张力性气胸、重症肌无力等。
2．麻醉经过
⑴麻醉方法：记录实施的麻醉方法。
⑵呼吸管理：记录麻醉过程中病人自主呼吸或人工通气，自主呼吸时注明吸氧方式，人工呼吸注明人工通气模式，所用呼吸回路，呼吸监测指标。
⑶椎管内麻醉记录穿刺时病人体位、穿刺间隙、穿刺针型号及斜面朝向、穿刺方法（正入、侧入）、置管方向、保留硬膜外导管在硬膜外腔深度，麻醉平面。
⑵麻醉过程中Bp、P、R、T以坐标图形式记录，横坐标为时间，纵坐标为监测指标（用符号表示）。用∨、∧分别表示SBp及DBp，P用·表示，R用○表示，鼻咽温用△表示，直肠温用×表示，血温用▲表示。其它监测指标直接记录监测数值。
⑶监测记录术中病人失血量、失液量。
5．术中可能出现的情况：手术中出现呕吐、喉头水肿、喉痉挛、支气管痉挛、心肌缺血、肺水肿、缺氧、发热等。应当标明出现和小时时间、治疗或抢救措施。
神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它
全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管
麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中心静脉穿刺置管
动脉穿刺置管飘医师：
年月日
麻醉同意书要求、内容、格式
【要求】
麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。麻醉同意书一般单独成一页，保存于病人病历资料中。

麻醉术后访视登记表副本

是否
无痛轻度痛中度痛重度痛
清醒有嗜睡昏迷无
是
否
术后第一天
术后第二天
术后第三天
全身麻醉椎管内麻醉
监护麻醉神经阻滞
是否
无痛轻度痛中度痛重度痛
清醒有嗜睡昏迷无
是
否
术后第一天
术后第二天
术后第三天
全身麻醉椎管内麻醉
监护麻醉神经阻滞
是否
无痛轻度痛中度痛重度痛
清醒有嗜睡昏迷无
麻醉术后访视登记表
床姓性年住院号名别龄号
手术时间
麻醉方式
全身麻醉椎管内麻醉
监护麻醉神经阻滞
术中镇痛效果是否
满意
术后疼痛分级
无痛
是否
轻度痛中度痛重度痛
术后意识状态
清醒嗜睡昏迷
术后有无并发症
有
无
是否使用术后镇痛
是
否
术后第一天
术后第二天
术后第三天
全身麻醉椎管内麻醉
监护麻醉神经阻滞
是
否
术后第一天
术后第ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ天
术后第三天
全身麻醉椎管内麻醉
监护麻醉神经阻滞
是否
无痛轻度痛中度痛重度痛
清醒有嗜睡昏迷无
是
否
术后第一天
术后第二天
术后第三天
访视医师访视时间

术后访视记录

****医院
麻醉术后访视记录
姓名：性别：□男□女年龄：岁月科室：科床号：床住院号：手术日期：年月日
术后诊断：
手术方式：
麻醉方式：
访视情况：
术后镇痛泵配方：
首次剂量：ml 持续剂量：ml/h 锁定时间：min
追加剂量: ml/次追加次数: 次
开泵时间：年月日时
预计停泵时间：年月日时
访视时是否有剩余药：□否□是余药处理：
术后镇痛是否有并发症：□否□是处理：
术后镇痛VRS评定：□无痛□轻度痛□中度痛□重度痛
病人的个人物品（衣物、影像资料等）是否已归还：□是□否
病人对麻醉是否满意：□是□否投诉意见：
麻醉医师签名：年月日时
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