手术权限

手术审批权限是指对拟实行不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。

（一）常规手术
1、四级手术：科主任主持进行术前讨论，需填写《手术审批单》签署意见后报医务科审核，分管副院长审批，医务科备案，由高年资副主任医师及以上医师签发手术通知单。

2、三级手术：科主任审批，由副主任医师及以上医师签发手术通知单。

3、二级手术：科主任审批，由高年资主治医师及以上医师签发手术通知单。

4．一级手术：科主任审批，由低年资主治医师及以上各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况，需实行的手术超出自己的手术权限时，应立即ロ头上报请示，由具备实施手术的相应级别的医师主持手术；紧急抢救生命的手术，按照急诊手术规定处理。

术后24小时内完善相应的手术审批手续。

（二）特殊手术：凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须按照四级手术审批、管理：
1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；
2、被手术者系特殊保健对象者如高级干部、著名作家学者、知名人士及民主党派负责人；
3、各种原因导致毁容或致残手术的；
4、存在医疗纠纷隐患的；
5、非计划重返手术室的；
6、高风险手术：（是指手术科室经科主任认定的存在高
风险的任何级别的手术）；
7、外院专家来院手术的；（异地行医必须按执业医师法
有关规定执行）；
8、器官移植；
9、属于科室本年度新技术、新项目及科研项目手术；
10、年龄大于80岁的三级及以上的手术
（三）急诊手术
原则上应有具备实施手术的相应级别的医师主持手术，但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机，术后24小时内完善相应的手术审批手续。

（四）外出会诊手术：
执业医师被邀请外出会诊手术，必须按照卫生部《医师外出会诊管理暫行规定》、《执业医师法》的规定执行，办理相关审批手续，在医务科备案，手术医师所主持的手术不得超出本规定相应手术级别，不得应邀主持不具备开展相应手
出本规定相应手术级别，不得应邀主持不具备开展相应手术级别的医疗机构开展超范围的手术。

手术分级管理定期能力评价与再授权制度实施手术操作权限化管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。

建立按细化种类取得手术权限的申报制度，熟练掌握一种，授予一种手术权限，实施动态化管理，具体实施内容如下。

一、明确手术分类标准：
按照我院开展的具体手术类别，将手术分为一、二、三、四级。

要求相关科室的各级人员掌握手术分类标准，对照手术分类标准申报手术权限并操作，低一级别手术种类完成80％方可开展高一级别的手术种类。

二、明确手术权限申报及审核程序
申请人完成规定手术例数（5例）后，科主任根据其实际操作能力等条件，决定是否上升助手级别。

申请术者时要填写《手术权限申报表》，填写后交科主任，科主任根据其实际操作能力等条件同意后则签署意见上报医务科。

医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报医疗质量管理委员会；医疗质量管理委员会（每季度召开一次会议），根据手术权限审批条件，结合本人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署申批意见。

三、各级医师手术权限申报条件
1、低年资住院医师二年后可担任一级手术术者、二级
手术助手。

一、二级手术从二助、一助依次分完成该种手术5例方可上升一个级别。

由科主任将手术完成情况登记在《手术分级授权情况表》中，并签署意见。

某种手术一助例数完成后，申请该种手术术者权限，填报《手术权限申报表》。

低年资住院医师年资满三年，一级手术完成80％，并完成二级某种手术助手例数可申请担任二级该种手术术者，首次担任该种手术术者时需有上级医师指导。

2、高年资住院医师可担任一、二级手术术者和部分三级手术术者。

参与二级手术时，依次从三助、二助、一助做起，各级别完成手术例数5例后，科主任将手术完成情况登记于《手术分级授权情况表》中，并签署意见。

申请担任三级某种手术术者时，需填报《手术权限申报表》。

首次担任该种手术术者时需有上级医师指导。

3、低年资主治医师可担任三级手术术者和四级手术的助手。

四级手术助手依次从三助、二助、一助做起，各级別完成手术例数5例后，低年资主治医师年资满三年，三级手术术种完成80％，并完成四级某种手术助手例数可申请担任四级该种手术术者，填报《手术权限申报表》。

首次担任该种手术术者时需有上级医师指导。

4、高年资主治医师在上级医师指导下可担任部分四级手术术者。

5、副主任医师可担任四级手术术者。

重大手术报告审批管理制度
一、重大手术界定
重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

包括资格准入手术、高度风险手术、新技术新项目、科研手术及其他特殊手术。

二、报告审批范围
凡新开展的四级手术、破坏性手术、本院新开展手术、危险性较大手术、诊断未确定、疑难复杂的探查手术或病情危重又必须手术、无人陪同的急诊手术、有行政干预的手术、特殊手术，均属报告审批范围。

凡属下列之一的可视作特殊手术：
1、患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞；患者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者知名人士、民主党派负责人；
2、各种原因导致毀容或致残；
3、涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；
4、同一病人24小时内需再次手术者；
5、高风险手术（患者年齡超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质、致残手术、紧急手术无人签署知情同意书）；
6、邀请外院医师来院参加手术者；
7、人体器官移植手术；
8、虽已广泛应用于临床但在本院属首次开展的手术；
9、重大的心脏手术以及临床实验、研究性手术；
10、卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。

三、报告审批程序
1、有重大、疑难手术患者入院时，主管医生必须立即向所在科室主任或负责人报告。

由科主任或副主任主持本科及相关科室人员进行术前讨论。

讨论内容记录于术前讨论记录本，整理后记录入病历。

2、重大手术报批前，经治或手术医师必须与患者本人或直系亲属谈话。

实事求是地全面介绍手术适应症、手术方案、手术及麻醉的意外及风险、术后并发症极可能发生的后果。

征得家属同意并签字备案，必要时要与病人单位领导谈话并签字。

3、主管医师填写《重大手术审批单》，经科主任签字后上报医务科，必要时报业务副院长批准。

4、主管医师携带填好的《重大手术审批表》，一式两份报医务科或业务副院长审批。

审批后《重大手术审批单》一份存于病历，一份由医务科备案。

5、手术科室、麻醉科、手术室、病理科、输血科等手术相关科室充分做好术前准备。

6、重大手术审批单必须填写齐全，字迹清楚，手续完备。

严禁涂改、拭擦。

上述情况如有违反一律退回。

7、遇挽救生命的抢救手术时手术医师口头报科主任、医务科主任及业务副院长批准后执行，同时注意将相关意见如实记录于病历中，并履行告知义务。

8、术中发现患者病情与术前评估不一致或出现意外情况，除及时要求会诊外，应及时向病人直系家属说明并上报科主任及医务科。

重大手术报告审批工作流程。