K1+930～K2+650管道回填报验单(右)
(报验单)路基土方回填
CB18 路基土方填筑单元工程施工质量报验单（伊犁国盛[2017]质报号）合同名称：伊犁州平原林场林改防渗渠闸门建设项目合同编号：致：新疆建工工程监理有限公司路基土方填筑K0+600~0+800 单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核试验。
附件：□路基土方填筑单元工程施工质量评定表。
□路基土方填筑单元工程施工质量检查、检测记录。
承包人：伊犁国盛建筑工程有限责任公司项目经理：日期：201 年月日监理机构意见□同意进入下一个工序□不同意进入下一个工序□同意进入下一个单元工程□同意进入下一个单元工程附件：监理复核支持材料监理机构：新疆建工工程监理有限公司监理工程师：日期：年月日说明：本表一式份，由承包人填写。
监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
CB18 土料卸料及铺填工序工程施工质量报验单（伊犁国盛[2017]质报号）合同名称：伊犁州平原林场林改防渗渠闸门建设项目合同编号：致：新疆建工工程监理有限公司土料卸料及铺填K0+600~0+800 工序工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核试验。
附件：□土料卸料及铺填工序施工质量评定表。
□土料卸料及铺填工序施工质量检查、检测记录。
承包人：伊犁国盛建筑工程有限责任公司项目经理：日期：201 年月日监理机构意见□同意进入下一个工序□不同意进入下一个工序□同意进入下一个单元工程□同意进入下一个单元工程附件：监理复核支持材料监理机构：新疆建工工程监理有限公司监理工程师：日期：年月日说明：本表一式份，由承包人填写。
监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
CB18 土料压实工序工程施工质量报验单（伊犁国盛[2017]质报号）合同名称：伊犁州平原林场林改防渗渠闸门建设项目合同编号：致：新疆建工工程监理有限公司土料压实K0+600~0+800 工序工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核试验。
附件：□土料压实工序施工质量评定表。
雨水管道回填报验资料表格----6
回填时管道及附属构造物无损伤、沉降、位移现象
施工单位
检查评定
结果
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）
单位验收结论
监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）年月日
沟槽回填检验批质量验收记录表表B.0.1
编号：
工程名称
新城游客服务中心工程
分部工程名
管道工程
分项工程名称
沟槽回填
施工单位
江苏扬建集团有限公司
专业工长
翟旭辉
项目经理
杨磊
验收批名称、部位
1#楼周边污水管道沟槽回填
分包单位
/
分包项目经理
/
施工班组长
/
主
控
项
目
质量验收规范规定的
检查项目及验收标准
施工单位检查评定记录
监理（建设）
单位验收记录
1
第4.6.3.1条
回填材料符合设计要求
2
第4.6.3.2条
沟槽无带水回填，回填密实
3
第4.6.3.3条
柔性管道的变形率无超设计及规范要求，管壁无纵向隆起，环向扁平及变形现象
4ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第4.6.3.4条
回填压实度符合设计要求
一
般
项
目
5
第4.6.3.5条
回填高度达到设计要求，表面平整
6
管沟回填工程质量验收记录表
单位（子单位）工程名称
海港路（港西二路-东港路）道路绿化工程
分部（子分部）工程名称
第四分部：给水管道回填
验收部位
路南K0+200-
K0+400
施工单位
山东筑成建设有限公司
项目经理
分包单位
/
分包项目经理
/
施工执行标准名称及编号
建筑地基基础工程施工质量验收规范（GB50202-2002）
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
检查项目
允许偏差或允许值（mm）
桩基基坑
基槽
场地平整
管沟
地（路）面基础层
人工
机械
主控项目
1
标高
-50
+30
+50
-50
-50
符合设计要求
符合设计要求
2
分层压实系数
设计要求（1.35g/cm3）
符合设计要求
一般项目
1
回填土料
设计要求
符合设计要求
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
检查项目
允许偏差或允许值（mm）
桩基基坑
基槽
场地平整
管沟
地（路）面基础层
人工
机械
主控项目
1
标高
-50
+30
+50
-50
-50
符合设计要求
符合设计要求
2
分层压实系数
设计要求（1.35g/cm3）
符合设计要求
一般项目
1
回填土料
管道铺设施工验收单
管道铺设施工验收单
一、施工项目信息
- 项目名称：
- 施工单位：
- 承包商：
- 施工地点：
- 施工日期：
二、施工验收内容
1. 施工质量
- 管道铺设是否符合设计要求：
- 施工方案的执行情况是否按照设计和规范要求进行：- 管道连接是否紧密牢固：
2. 安全防护
- 施工期间是否采取了必要的安全措施：
- 施工现场周边是否设置了警示标志：
- 是否存在未进行安全防护的情况：
3. 现场整洁
- 施工现场是否保持整洁：
- 施工期间是否按要求进行垃圾清理：
4. 文明施工
- 施工人员是否遵守相关规定和道德规范：
- 是否存在违反文明施工行为的情况：
- 是否存在大声喧哗、污言秽语等不文明行为：
三、施工验收结论
- 验收结论：
- 如有不合格情况，请列出具体问题并提出整改要求：
四、施工现场图片（可附图）
- 图片1：
- 图片2：
- 图片3：
五、备注
- 其他需要备注的事项：
以上内容经过验收，施工质量符合要求，现场整洁度和文明施工水平良好。
特此验收。
施工单位（盖章）：验收人（签字）：
日期：。
柔性管道沟槽回填检验批
编号:__________
单位（子单位）工程名称
平塘县牙舟镇集镇路网工程（纵一路排水工程）
分部（子分部）工程名称
雨水管道沟槽回填（左侧）
验收部位
桩号K0+163~K0+283
位置YS4~YS8
施工单位
贵阳市建筑安装工程股份有限公司
项目经理
陈海波
分包单位
/
分包项目经理
/
施工执行标准名称及编号
《给排水管道工程施工及验收规范》（GB50268—2008）
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
回填材料符合设计要求
符合设计及规范要求
2
沟槽不得带水回填，回填应密实
符合设计及规范要求
3
管道的规定
符合设计及规范要求
4
柔性管道沟槽回填土压实度／％
管道基础
管底基础
≥90
90，91，90，92，90，91
管道有效支撑角范围
≥95
95，96，95，95，96，97
管道两侧
≥95
96，97，95，97，96，94
管顶以上500mm
管道两侧
≥90
91，92，91，90，93，90
管道上部
Байду номын сангаас80±2
81，82，80，82，81，82
管顶500～1000mm
≥90
91，90，90，91，90，92
一般项目
1
回填应达到设计高程，表面应平整
符合设计及规范要求
2
回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移
管道工程工序报验单
路由复测报审、报验表
工程名称：编号：GD－01
管沟开挖报审、报验表
工程名称：编号：GD－02
B.0.7
工程名称：编号：GD－03
B.0.7
工程名称：编号：GD－04
B.0.7
管道包封报审、报验表
工程名称：编号：GD－05
B.0.7
管道回填土报审、报验表
工程名称：编号：GD－06
B.0.7
人（手）孔开挖报审、报验表
工程名称：编号：GD－07
B.0.7
人（手）孔基础垫层浇注报审、报验表
工程名称：编号：GD－08
B.0.7
人（手）孔砖墙砌筑报审、报验表
工程名称：编号：GD－09
B.0.7
人（手）孔上覆盖板钢筋绑扎、砼浇注报审、报验表工程名称：编号：GD－10
B.0.7
人（手）孔内外抹灰报审、报验表
工程名称：编号：GD－11
B.0.7
管道试通报审、报验表
工程名称：编号：GD－12。
沟槽回填夯实报验申请表
1、预检工程质量检验记录1份
2、隐蔽工程质量检验记录1份
3、沟槽回填夯实检验批质量检验记录1份
承包单位（章）：江西中捷工程建设有限公司
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
沟槽回填夯实报验申请表
市政监-4
工程名称：平塘县横三路建设工程编号：
致：黔南州工程建设监理有限责任公司
沟槽回填夯实报验申请表
市政监-4
工程名称：平塘县横三路建设工程编号：
致：黔南州工程建设监理有限责任公司
我单位已完成了道路左侧K0+000-160段电力管沟槽回填夯实工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、预检工程质量检验记录1份
2、隐蔽工程质量检验记录1份
3、沟槽回填夯实检验批质量检验记录1份
我单位已完成了道路左侧K0+320-423段电力管沟槽回填夯实工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
3、沟槽回填夯实检验批质量检验记录1份
承包单位（章）：江西中捷工程建设有限公司
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
承包单位（章）：江西中捷工程建设有限公司
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
沟槽回填夯实报验申请表
市政监-4
工程名称：平塘县横三路建设工程编号：
致：黔南州工程建设监理有限责任公司
我单位已完成了道路左侧K0+160-320段电力管沟槽回填夯实工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
建筑工程埋地管道回填质量验收记录表模板
建筑工程埋地管道回填质量验收记录表单位工程名称
验收单位
施工单位
施工执行标准
施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录
主控项目1回填前管沟的检查3．3．1～5 2回填土质3．3．4 3回填分层压实3．3．7 4井圈井盖和护罩的安装设计要求5路面标识设计要求1警示带敷设距管顶0.5m设计要求2警示带的数量符合要求设计要求3回填时沟槽支撑的拆除设计要求
一般项目4井室内施工要求设计要求5井室内应严密不透水设计要求6路面恢复设计要求
7密实度
管道两侧≮90%
管顶0.5m
以上区域
≮90%
管顶以上
0.5m区域
设计要求
施工单位检查评定结果质检员签字：
年月日
监理\建设单位验收结论
监理工程师
/建设单位质检员签字：
年月日。
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NO: 致 已完成 单位工程 分部工程 检验批部位 施工质量验收规范名称 项目经理 项目经理部 序 号 01 检验批质量验收记录 甘肃西北信诚工程建设监理公司 管道回填 雨水管网工程 沟槽土方工程 子分部工程 甘监（施）A07 项目监理部：
分项工程以下检验批工程，自检符合设计、规范，报请查验以下内容： 子单位工程 / 分项工程 / 管道回填
K0+060～K0+570(Y2～Y19)支管（右幅） 给水排水管道工程施工及验收规范 专业工长 项目技术负责人 附 件 名 称 质检员 日 期 规范编号 GB 50268-2008 作业班长 年 月 日
施工报件： 主控项目监理复核结论 一 般 项 目 中 应 实 测 项 复 核 记 录 类 别 项目名称
项目监理部： 监理返件：
(签章)
监理工程师： 施工收件：
年 年
月 月
日 日
本表版权属省建设厅所有
不准翻印
沟槽回填压实度
监理收件： 符合设计要求及规范规定 规范值 ≥96% 01 02 03 04 05 06 07 08 09
年
月Байду номын сангаас
日
10
复核结论
99% 98% 97% 99% 98% 98% 98% 98% 97% 99%
注：施工方质检人员与监理工程师在现场共同实测复核，监理工程师填写复核结论。 监理验收意见：（注：不合格工程不予计量） □ 同意验收 □ 请按监理意见整改后重新报验：