浅谈如何做好住院医师

浅谈如何做好住院医师

接受了漫长的医学教育后，我们终于成为住院医师，开始独立工作。在北京协和医院内科担任住院医师，是极具挑战性的工作，需要迅速掌握各项工作流程，还要了解很多成文或不成文的规定。作为高年住院医师，我们在这一过程中吃过不少苦头，一直希望能把自己的经验和体会告诉新来的同事，愿他们不再犯我们犯过的错误。因此写下这篇小文章，希望能对低年住院医师们有所帮助。本文的部分内容纯属个人经验，仅供参考；部分内容则是医院规定，应认真遵守。

一、住院医师的自我定位

内科对住院医师有明确的要求，各病房都发放了“住院医师手册”，我们也正在加紧编写新一版的《内科住院医师临床手册》，这些都可供大家在工作学习中参考。这里只想提一下“定位”的问题，建议大家不妨把姿态放低一些，内心才会更踏实（心理满足程度=实际收获/心理预期）。这不是阿Q精神，而是社会现实使然。不管什么职业，都有一个入门问题，住院医师好比“初级工”，不论是厨师还是律师，从“初级工”到“高级工”大约都需要5～10年，与我们的成长年限也颇类似。

不相信？想想《Gray’s Anatomy》第一卷，外科主任对新来的住院医师说“You are interns. You are nobody. You are bottom of the food chain”。可见，在这一点上国外与我们没有任何区别，在医院工作，不讲资历是不可能的。住院医师的工作繁重而琐碎，但态度必须端正，必须对自己严格要求！首先是遵守工作时间。按规定，每天早晨必须在交班前15分钟到病房并且看一遍病人。而现在有的低年住院医师进病房比高年医师还晚，这是很不正常的。如果比主治医师还晚进病房——What a shame!其次，不要挑剔。没有什么“脏、乱、差”的事情是我们不能做或不该做的。我们都曾被病人喷过血，都曾给病人倒过尿，我有一次甚至还一手扶住一位站不稳的老爷爷，另一只手拿着杯子帮他留尿。不愿给打印机换色带？其实这与安装一套血滤管路有异曲同工之妙，而且可以培养细致、耐心的工作作风。谁说换色带就没有技术含量呢？收病人更不能挑剔，不允许“挑肥拣瘦”。主治医师让你收危重病人是因为他（她）信任你，而且你会得到更多锻炼。有心学习的住院医师往往会自告奋勇地收重病人，这就好比“见世面”，见过世面越多，成长就越快，这是一条规律；更何况成功救治危重病人的成就感是无可比拟的！反之，如果主治医师一直不让你收危重病人或VIP病人，千万别认为自己捡了便宜，相反，很可能你的能力受到了怀疑，你需要反省了。最后，快乐地工作着！工作中确实常有不开心的事情，但保持心情愉快并传递给周围的人，你会受益无穷。不要对前途悲观，更不要怨天尤人，我们的职业是有成长性的。医生吃的不是青春饭，干好临床工作，努力锻炼本领，将来一定会有回报。

二、如何与护士相处

护士是我们日常工作中接触最频繁的群体，与她们好好相处，很多问题就能迎刃而解。

1．医嘱

处理医嘱一定要准确、迅速，这不仅反映工作作风，也是医护合作的重要方面。有经验的护士可以在3天内对所有新转来的住院医师作出基本评价，依据就是开医嘱的水平。病房都有规定的取药时间，一般上午下午各一次。上午查完房，要尽快开医嘱，如果来不及，至少也要把重要的药物开出来，例如贵重药、化疗药、抗生素等。下午新病人入院，如果有特殊药物也要尽早开。为节约时间，可以先问病人的既往史并快速浏览一下门急诊病历，开出长期医嘱和化验单，前者方便护士，后者方便自己。周末通常只有上午半天可以取药，而一般病房特殊药物都没有基数，开医嘱前最好问一下值班护士。如果确实需要，向护士解释一

下必要性（以示尊重），请她到药房取药；不要为了一袋口服补盐液让护士小姐跑一趟（别人的时间也很宝贵），因为有很多其他选择。应当牢记口服和静脉药物的Bid、Tid、Q8h、Q12h的具体含义。

2．医护配合

国外教育住院医和医学生常说的一句话是：“Be kind to nurses——they will be kind to you. Be unkind to nurses——they will make your life a tragedy”。这并非夸张之言。住院医师经常需要护士帮助。例如晨起抽血，如果遇到困难，应该对护士说“请”。对她们不应该端什么架子，大家只是分工不同而已。清晨交班前短短的一个小时大家都在忙，如果护士忙不开，为什么不能帮她们记个出入量、买个早点呢（我甚至给病人叠过被子）？将心比心，大家互相帮助，工作就会变得愉快。医护配合中，还需要大家多留心工作中的细节。例如做完腰穿主动告诉护士小姐腰穿的压力和脑脊液性状，方便她们记录，下次她也会很愿意帮助你。选择口服或静脉药物时，如果没有输液通路，优先考虑口服或肌注，为了用退热药而单建一条静脉通路显然不值得。

危重病人更能体现医护配合的重要性。假设护士向你汇报某个泵入多巴胺的病人血压偏低，漂亮的做法是床旁看病人、自己调整泵速，血压稳定后告诉护士目前的多巴胺剂量和血压，再回办公室（不要觉得自己干了护士的工作，其实这样你可以很快了解病人对多巴胺的反应，而且更节约时间，也许半个小时就搞定了）。愚蠢的做法是床旁看病人，然后回来让护士调多巴胺剂量（难道我们的手只会写病历？）。最糟糕的做法是坐着不动，也不床旁看病人，口头指挥护士增加多巴胺剂量，隔10分钟向你汇报一次。这样不仅浪费时间，而且对病人不利。光动口不动手干不好临床工作。大家都是一个战壕里并肩作战的战友，应该互相体恤。

3．掌握护理技术

一句话，护士会做的我们都应该会做。我们都曾给病人翻过身、拍过背、换过药、吸过痰，配过输液泵，贴过电极片、撕过蝶形胶布。看别人做10遍不如自己做1遍，只有通过实践才能真正掌握操作技术。别小看这些活，会干不会干大不一样，眼高手低绝对要不得！

举个例子，会吸痰的住院医师就知道万一负压泵故障应该怎么办（检查负压瓶的活塞！）。如果不会吸痰，你就不会了解这些细节，万一碰上气管插管时需要吸痰而负压又没有，你肯定抓瞎，轻则被上级医师瞧不起，重则可能直接害死病人，这可是实际发生过的事情！再举个例子，一个静脉泵持续报警，护士调了半个小时也不能奏效，只好换一个泵，还是报警，上一班医师看了半天也不明所以。实际上静脉泵的报警标志“OCC”已经给出了提示，OCC 是occlusion的意思，说明输液管路堵塞。再看一下恍然大悟，原来输液三通是关闭的，这种情况换十个泵也一样报警。

还有一些实用但常被忽视的问题：对于机械通气的病人，除了关注呼吸机条件外，还要注意插管型号（同样的压力支持，7#和8#插管的气道阻力明显不同）；呼吸机高压报警，潮气量下降，一定要看看管路的集液器是否已经装满，是否冷凝水堵塞管路；静脉泵入药物重要的不是泵入速度（多少ml/hr是没有意义的），而是实际泵入剂量，护士会把浓度写在泵管上，你需要自己计算一下。

4．相互鼓励，相互关心

无论是医师还是护士，抢救危重病人都会很辛苦，夜班尤其如此。相互间肯定和鼓励会让对方倍感欣慰，医护配合也会更愉快。记得自己刚开始学习气管插管的时候总是不成功，失败了好几次，郁闷无比。护士们都是设法鼓励我，让我觉得非常温暖。如果你收了一个传染病病人，第二天交班时应告诉所有人，抽血或输液时做好自我保护，护士小姐们会心存感激的。有一点值得提醒，不管多么棘手的医患问题，绝不可在病人面前相互指责或埋怨。在任何时候，面对病人我们都代表整个协和医院，我们必须是一个整体。如果确实需要讨论甚