AL-03 模板安全要点检查表
安全检查检查表格模板
安全检查检查表格模板全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：在任何工作场所，安全都是最重要的考虑因素之一。
为了确保员工和客户的安全，以及遵守相关法规，安全检查是必不可少的。
为了帮助企业进行全面的安全检查，制作一份安全检查表格模板是非常重要的。
安全检查表格模板（Safety Inspection Checklist Template）是一种用于记录和跟踪安全检查项目的工具。
通过使用这种模板，安全专业人员和管理人员可以快速有效地评估工作场所的安全状况，并及时采取措施进行改进和修正。
以下是一份关于安全检查表格模板的示例：一、场地和设施安全检查项目1. 紧急疏散计划是否明确，并员工是否都知晓和理解。
2. 灭火器是否摆放在适当的位置，并是否经过定期检查和维护。
3. 紧急出口是否清晰标识，并是否容易到达。
4. 地面是否平整干净，没有障碍物。
5. 电气设备是否接地，工作正常，并定期进行维护。
6. 化学品和危险物品的储存是否符合相关安全标准。
7. 工作区域是否足够通风，并是否有适当的防火设备。
8. 安全标识是否清晰可见，包括禁止吸烟、穿戴防护装备等。
二、员工安全培训和授权检查项目1. 员工是否接受过相关安全培训，包括急救、消防等。
3. 是否有个人防护装备，如头盔、安全鞋等，并是否得到正确使用。
4. 是否有适当的工作流程和程序，以确保员工的安全和健康。
6. 是否定期进行应急演习和模拟情况处理。
7. 是否及时记录和报告任何事故和伤害，并采取适当的措施进行处理。
通过定期进行安全检查，并使用上述安全检查表格模板，企业可以提高工作场所安全水平，减少事故和伤害发生的可能性。
安全检查是每个企业都必须重视的重要工作，只有确保安全，员工和客户才能放心。
希望上述安全检查表格模板对您有所帮助，祝您工作顺利、安全！第二篇示例：安全检查是保障工作场所安全的重要措施，为了确保工作场所的安全和员工的健康，定期进行安全检查是必不可少的。
而安全检查检查表格模板的制定对于安全检查的顺利进行也是十分重要的。
安全检查与隐患排查记录表格模板
项目部定期安全检查记录编号：
项目部定期安全检查记录
编号：
项目部定期安全检查记录编号：
项目部定期安全检查记录编号：
项目部定期安全检查记录编号：
项目部定期安全检查记录编号：
项目部定期安全检查记录编号：
项目部定期安全检查记录编号：
项目部定期安全检查记录编号：
项目部定期安全检查记录编号：
项目部定期安全检查记录编号：
项目部定期安全检查记录编号：
项目部定期安全检查记录编号：
项目部定期安全检查记录编号：
项目部定期安全检查记录编号：
项目部定期安全检查记录编号：
项目部定期安全检查记录编号：
项目部定期安全检查记录编号：
项目部定期安全检查记录编号：
项目部定期安全检查记录编号：
项目部定期安全检查记录编号：。
安全检查表
西安市众合铝业有限公司安全检查记录表安全检查记录表一、安全检查记录表：检查记录内容包括定期安全检查、专项安全检查、季节性、节假日前后等各类安全检查（包括施工用电、大型机械、特殊脚手架、场容场貌、卫生防疫）将检查结果及时收集入册。
二、公司或行业安全管理部门，在安全检查中签发的整改单，工程项目部应根据整改内容，结合隐患的性质及时作出分析。
属经常性、系统性的隐患，必须按表（安7-1）转入事故隐患评审处理。
三、对平时组织的安全检查中，一般性并能当场作出整改的隐患，可不必作隐患评审处理，但必须在记录表中说明。
四、检查中开具的整改单，必须附在检查记录表后面。
安全检查记录表检查类型：编号：001安全检查记录表检查类型：编号：002安全检查记录表检查类型：编号：003安全检查记录表检查类型：编号：004安全检查记录表检查类型：编号：005安全检查记录表检查类型：编号：006安全检查记录表检查类型：编号：007安全检查记录表检查类型：编号：008安全检查记录表检查类型：编号：009安全检查记录表检查类型：编号：010安全检查记录表检查类型：编号：011安全检查记录表检查类型：编号：012安全检查记录表检查类型：编号：013安全检查记录表检查类型：编号：014安全检查记录表检查类型：编号：015安全检查记录表检查类型：编号：016安全检查记录表检查类型：编号：001安全检查记录表检查类型：编号：001安全检查记录表检查类型：编号：001安全检查记录表检查类型：编号：001安全检查记录表检查类型：编号：001安全检查记录表检查类型：编号：001安全检查记录表检查类型：编号：001安全检查记录表检查类型：编号：001安全检查记录表检查类型：编号：001安全检查记录表检查类型：编号：001安全检查记录表检查类型：编号：001安全检查记录表检查类型：编号：001安全检查记录表检查类型：编号：001安全检查记录表检查类型：编号：001安全检查记录表检查类型：编号：001安全检查记录表检查类型：编号：001安全检查记录表检查类型：编号：001安全检查记录表检查类型：编号：001。
铝合金模板安全管理检查表
检查内容
评价标准
检查记录（列明扣分情况）
实得分
铝合金模板
（50分）
支架基础
（10分）
可调钢支撑等支架基础不坚实平整、承载力不符合专项施工方案要求，扣3～5分
可调钢支撑等支架基础等支架底部未设置底座或预埋螺栓，规格不符合规范要求，扣3～5分
支架设在楼面结构上时，未对楼面结构的承载力进行验算或楼面结构下方未采取加固措施，扣5分
支架构造
（10分）
可调钢支撑等支架立杆的规格尺寸、连接方式、间距，未设置水平连系杆，扣5分
模板支架与脚手架不得拉结，每发现一处扣10分
模板拼装与拆除
（10分）
铝合金模板早拆不满足规范规定的早拆条件和混凝土强度要求，扣8分
墙柱背楞型钢尺寸、间距，跨梁洞部位设置、接头错开不符合施工方案要求，每发现一处扣2分
浇筑混凝土未对支架的基础沉降、架体变形采取监测措施，扣8分
施工荷载
（10分）
荷载堆放不均匀，每处扣5分
施工荷载超过设计规定，扣10分
浇筑混凝土未对混凝土堆积高度进行控制，扣5分
墙柱斜撑间距、数量不符合规范和施工方案要求，每发现一处扣2分
销钉、对拉螺栓、定位撑条、承接模板与斜撑的预埋螺栓等连接件的数量、间距不符合施工方案要求，每发现一处扣2分
整体稳定（10分）
模板安装过程未设置斜撑、拉索等临时措施保证其稳定性，扣5分
计算书中支撑稳定性未按浇筑混凝土和模板早拆后两种状态分别验算，扣5分
A03043 专业检查表——检修作业环节
检查内容
检查标准
检查方法
检查结果
备注
1.
作业前的风险识别
作业前属地管理和技术人员要明确存在的风险
查资料、查现场
2.
安全措施落实
要严格审核作业方案，确认安全条件
查资料、查现场
3.
普通检维修程序执行情况
检查普通检维修程序的执行情况，并现场查看
查资料、查现场
4.
特殊作业程序执行情况
二、特种作业人员均应持证上岗
现场查看
10.
十八、按照国家标准制定动火、进入受限空间等特殊作业管理制度，并有效执行。
现场查看
被检查单位:
年月日
Q/YX/J14.4.6(0)-03-2015
检查人员:
检查特殊作业程序的执行情况，并现场查看
查资料、查现场
承包商筛选，确保选用合格承包商
查资料、查现场
6.
承包商培训
所有承包商现场作业人员均经过培训
查资料、查现场
7.
监护人制度执行情况
特殊作业设置监护人
现场查看
8.
监护人经过培训，有监护能力
现场查看
9.
安监总管三(2017)121号中规定的重大隐患项目
03安全检查表
□破坏
13．店房周围
□脏乱
14．一般机器
□养护不良□基础松动
15．高压线
□基础不稳□养护不良
16．插座、开关
□破坏□不安全
17．电线
□破坏
18．给水
□漏水□排水不良
19．库房
□凌乱□防火防盗不良
20．废料
□未办理□搁பைடு நூலகம்凌乱
21．其余
总经理：部门主管：查验员：
03安全检查表
店区
检查项目
待改良事项
说明
备注
复检
1．消防
□没法使用□道路堵塞
2．灭火器
□无效□走道堵塞□缺乏
3．走道
□堵塞□脏乱
4．门
□堵塞□破坏
5．窗
□破坏□不洁净
6．地板
□不洁□破坏
7．店房
□损坏□漏水
8．楼梯
□破坏□堵塞□脏乱
9．卫生间
□脏臭□漏水□破坏
10．办公桌椅
□破坏
11．餐厅
□破坏□污损
安全检查表样板
安全检查表样板以下是一份典型的安全检查表样板，供参考：
1. 建筑物安全
- 消防设施是否完好并易于使用？
- 逃生通道是否畅通无阻？
- 楼梯扶手是否坚固？
- 有无结构裂缝或倾斜？
2. 电气设备
- 电线和插头是否完好无损？
- 电气设备是否过载？
- 是否存在漏电现象？
- 电源线是否正确接地？
3. 公共区域安全
- 是否有足够的照明？
- 有无未被警示的障碍物？
- 地面是否平整稳定？
- 楼道、走廊和门口是否保持清洁？
4. 应急设备和保健用品
- 灭火器是否保养完好？
- 急救箱是否配备充足？
- 有无应急通讯设备？
5. 装备和工具
- 是否有合适的安全防护设备？
- 装备和工具是否正常运作？
- 是否有避免电击和火灾的安全操作指南？
6. 安全培训和应急计划
- 有无适当的员工培训计划？
- 是否定期演练应急疏散计划？
- 员工了解紧急联系人和应急联系方式吗？
7. 其他安全问题
- 是否存在与安全相关的特定需求？
- 有无其他安全隐患？
这只是一个简单的安全检查表样板，您可以根据具体情况进行修改和定制，以适应您的安全需求。
建筑工程模板安全要点检查表AL-03
3、遇高大模板，监理人员须检查有无专家论证审查报告，专项方案有否经施工单位技术负责人、项目总监理工程师审批同意。
4、依据标准：《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130-2001。
（监理用表）监理AL-03
建筑工程模板安全要点检查表
工程名称
施工单位（或分包单位）
立杆材质
□木□钢管
标准层高
m
高大模板（判断标准见注2）
□
资料检查
方案
有专项方案
□
经施工单位技术负责人审查
□
经总监理工程师批准
□
高大模板工程经专家论证，有书面审查报告（非高大模板不填此栏）。
□
有验算结果
□
拆模
有拆模申请
□
有混凝土试压报告
□
其它问题
现场检查
立杆稳定
底部不垫砖及其它脆性材料
□
扣件式钢管立杆采用对接，木材立杆无接长使用现象。
□
整体定
水平拉结
剪刀撑
纵横两个方向
有底座和垫木，并设置扫地杆。
□
满堂红模板
竖直方向
沿纵横两向布置，从周边向内每隔4排立杆一道。
□
隔2m高设一道水平拉结
□
水平方向
高度大于4m的支架，周边向内每隔4排立杆，从上向下每隔2步设一道。
□
采用泵送混凝土时，有保证模板支撑系统整体稳定的措施。
□
荷载堆放
模板上荷载堆放均匀，未超过方案规定。
□
拆模作业
设置警戒区
□
无未拆净的悬空模板
安全标准化检查表
安全标准化检查表一、安全管理制度检查是否建立了完善的安全管理体系文件，包括但不限于安全生产责任制、安全操作规程等。
检查安全会议记录，确保定期召开安全会议并讨论安全问题和改进措施。
核实是否有专职或兼职安全管理人员，并检查其是否经过专业培训。
检查安全教育培训计划和执行情况，确保员工了解并遵守安全制度。
二、培训与教育检查员工的安全培训记录，确保新员工接受必要的安全培训。
核实定期安全教育和培训活动的实施情况，包括培训内容、参与人员等。
评估员工对安全知识的掌握程度，通过考核或问答等形式进行验证。
三、现场安全设施检查现场安全警示标识是否齐全、清晰，并按规定设置。
检查安全设施的完整性和有效性，如消防器材、通风设施等。
核实电气设备和线路是否符合安全要求，无违规操作现象。
四、作业环境检查检查作业区域是否整洁有序，无杂物堆积和障碍物。
检查照明设施是否充足、良好，确保作业环境清晰可见。
核实作业现场通风是否良好，无有毒有害气体或粉尘超标现象。
五、设备安全检查检查设备是否定期进行维护和保养，有维护记录。
核实设备操作人员是否经过专业培训，具备操作技能和安全意识。
检查设备安全防护装置是否齐全、有效，如防护罩、急停按钮等。
六、个人防护装备检查员工是否佩戴符合规定的个人防护装备，如安全帽、防护眼镜等。
核实个人防护装备的质量和有效期，确保其性能可靠。
检查员工是否正确使用和维护个人防护装备。
七、应急处理预案检查是否制定了针对可能发生的各类事故的应急处理预案。
核实预案是否包括事故报告、紧急疏散、现场救援等步骤。
检查是否定期进行应急演练和培训，提高员工应对突发事件的能力。
八、事故记录与处理检查事故记录是否完整、准确，包括事故时间、地点、原因、处理措施等。
核实是否对事故进行了及时报告和调查处理，分析事故原因并采取防范措施。
检查是否对事故责任人进行了追责和处理，以警示他人。
通过本检查表的定期执行，可以及时发现并纠正存在的安全隐患和问题，确保企业安全生产顺利进行。
安全检查表
序号
检 查 内 容
检 查 标 准
检查方式
检查评价
符合
不符合及主要问题
1
规章制度
1、安全操作规程是否认真执行。
1、安全操作规程。
2、劳动纪律规章制度。
3、劳动用品发放管理制度。
看现场
查记录
2、上岗证、安全作业证执行情况。
3、劳动纪律遵守情况。
4、上岗人员劳保用品佩戴情况。
3、压缩机电流是否超电流。
4、压缩机水压、循环油压是否在正常范围内。
检查人
检查时间
编制： 审核： 批准：
1、生产设施安全管理制度。
2、防火、防爆、防尘管理制度。
3、关键装置重点部位安全管理制度。
4、监视和测量设备管理制度。
看现场
看记录
2、生产备用转动设备情况。
3、构筑物，建筑物是否完好，有无变形，开裂，
露筋，下沉超负荷现象。
6
工艺
条件
1、压缩机各级压力是否超压。
厂工艺指标管理规定。
看现场
看记录
2、压缩机各级温度是否超温 。
看现场
查记录
2、上岗证、安全作业证执行情况。
3、劳动纪律遵守情况。
4、上岗人员劳保用品佩戴情况。
5、作业证、票是否齐全。
2
消防
器材
1、消防器材保存情况。
1、消防管理制度。
2、消防器材维修管理制度。
看现场
查记录
2、员工是否了解，会使用。
3、消防器材是否过期。
3
安全
设施
1、安全装置是否齐全可靠。
1、生产设施安全管理制度。
3、安全防护用品是否专人保管，是否整洁，齐
安全检查表格模板
企业常用检查类型和频次：1、综合安全检查1.1公司级安全检查：是以落实岗位安全生产责任制为重点，各专业共同参与的全面检查，公司级检查每季度一次。
1.2检查内容：1）公司级安全检查主要检查公司工艺管理、设备管理、电气管理、消防管理、化学品管理、安全设施、厂房建筑；具体检查内容见《公司级安全检查表》。
2）车间级安全检查主要检查部门各级管理人员的职责、工艺、设备、电气、仪表、现场管理、安全教育、作业证、警示标志及其它情况。
每月至少一次，具体检查内容见《车间级安全检查表》。
2、专业性安全检查1）电气设备（专业）安全检查主要检查电气作业、变配电室管理、电气设备、防护用品；每季度至少一次，具体检查内容见《电气设备（专业）安全检查表》。
2）防火防爆及消防安全检查主要检查厂区及建筑物、生产工艺过程、消防设施、作业现场、生产装置与设备、安全管理；每季度至少一次，具体检查内容见《防火防爆及消防安全检查表》。
3）特种设备安全检查主要检查特种设备的检验、操作人员的安全教育与持证上岗情况；每季度至少一次，具体检查内容见《特种设备安全检查表》。
4）机械设备安全主要检查设备基础管理、运行管理、维护管理等；每季度至少一次，具体检查内容见《机械设备安全检查表》。
5）厂房、建筑物安全检主要检查耐火等级检查、防雷电检查、现场检查、防护设施；每季度至少一次，具体检查内容见《厂房、建筑物安全检查表》。
6）危险化学品安全检查主要检查化学品的使用、贮存管理等，每季度至少一次，具体检查内容见《危险化学品安全检查表》。
3、节假日检查主要是节前对安全、保卫、消防、生产设备、备用设备、应急预案等进行的检查，特别是应对节日干部、检维修队伍值班安排和原辅料、备品备件、应急预案落实情况进行重点检查。
具体检查内容见《节假日安全检查表》。
4、季节性检查：主要是根据气候变化的特点，由安全人事部组织各有关专业和部门的人员参加的，对防火防爆、防雨防洪、防雷电、防暑降温、防风工作等，进行预防性季节检查，具体检查内容见《季节性安全检查表》。
安全检查表(月度)
7
在爆炸性气体环境内钢管配线的电气线路是否作好隔离密封。
《爆炸和火灾危险环境电力装置设计规范》GB558 - 92第2. 5.12条
8
防雷防静电接地装置的电阻应符合《石油库设计规范》GB574、GB557、Gb50183等相关规范的要求
仪表隐患排查表
序号
排查内容
排查依据
排查频次
检查时间
7
保护管与检测元件或现场仪表之间应采取相应的防水措施。防爆场合，应采取相应防爆级别的密封措施
《石油化工仪表配管、配线设计
规范》SH/T 301知3
三、仪表现场安全
1
机房防小动物、防静电、防尘及电缆进出防水措施完好
1次/月
2
联锁系统设备、开关、端子排的标识齐全准确清晰。紧急停车按钮是否有可靠防护措施
3
可燃气体检测报警器、有毒气体报警器传感器探头完好，无腐蚀、无灰尘；手动试验声光报警正常，故障报警完好；
4
仪表系统维护、防冻、防凝、防水措施落实，仪表完好有效。
5
SIS的现场检测元件，执行元件应有联锁标志警示牌，防止误操作引起停车。
6
放射性仪表现场有明显的警示标志，安装使用符合国家Biblioteka 范危险化学品管理隐患排查表
1.检测点的设置：应符合《石油化工可燃气体和有毒气体检测报警设计规范》
GB50493 -29第4章，第4.1条至第4.4条；
2.检（探）测器的安装：应符合GB50493 -29第6.1条；
3.检（探）测器的选用：应符合GB50493 -29第5.2条；
4.指示报警设备的选用：应符合GB50493 -29第5.3.1条和第5.3.2条；
20min。
安全检查表格3
安全管理检查评分表表1
安全管理检查评分表续表1
安全管理检查评分表续表1
文明施工检查评分表表2
文明施工检查评分表续表2
文明施工检查评分表续表2
扣件式钢管脚手架检查评分表表3
扣件式钢管脚手架检查评分表续表3
扣件式钢管脚手架检查评分表续表3
门式钢管脚手架检查评分表表4
门式钢管脚手架检查评分表续表4
碗扣式钢管脚手架检查评分表表5
碗扣式钢管脚手架检查评分表续表5
碗扣式钢管脚手架检查评分表续表5
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感谢您的支持与配合，我们会努力把内容做得更好！。
03安全检查表
03安全检查表
03 安全检查表
店区检查项目待改善事项说明备注复检1．消防□无法使用□道路阻塞
2．灭火器□失效□走道阻塞□缺
3．走道□阻塞□脏乱
4．门□阻塞□损坏
5．窗□损坏□不清洁
6．地板□不洁□损坏
7．店房□破损□漏水
8．楼梯□损坏□阻塞□脏乱
9．厕所□脏臭□漏水□损坏
10．办公桌椅□损坏
11．餐厅□损坏□污损
12．工作桌椅□损坏
13．店房四周□脏乱
14．一般机器□保养不良□基础松动
15．高压线□基础不稳□保养不良
16．插座、开关□损坏□不安全
17．电线□损坏
18．给水□漏水□排水不良
19．仓库□零乱□防火防盗不良
20．废料□未处理□放置零乱
21．其他
总经理：部门主管：检验员：。
安全检查及安全检查表范本（2篇）
安全检查及安全检查表范本一、前言安全检查是为了确保工作环境的安全性，减少事故和伤害的发生。
本文将为您提供一份安全检查表范本，以供参考。
请在进行安全检查时，按照以下内容逐项进行检查，确保安全问题得到解决。
二、电气安全1. 检查电缆线路是否完好无损，是否存在裸露的电线或损坏的插头。
2. 检查电气设施是否接地牢固，是否存在电气泄漏现象。
3. 检查电气设备的运作是否正常，是否存在异常发热或其他异常现象。
三、火灾安全1. 检查灭火器是否放置在明显易达的位置，并检查其有效期是否过期。
2. 检查疏散通道是否畅通无阻，是否有杂物堆积或封堵。
3. 检查火灾报警器是否正常运作，是否接收到测试信号。
4. 检查电器设备的使用是否符合安全要求，是否存在电器设备过载的情况。
四、人员安全1. 检查工作区域的人员密度是否过高，是否存在安全隐患。
2. 检查人员是否配备适当的个人防护装备，如安全帽、防护眼镜等。
3. 检查是否有规定的安全标识牌和标志，是否易于辨认。
4. 检查紧急出口是否明确标示，是否易于找到和使用。
五、设备安全1. 检查设备是否经过定期维护和保养，是否存在损坏或松动的部件。
2. 检查设备使用环境是否符合安全要求，是否存在危险品或易燃物质。
3. 检查设备操作人员是否熟悉操作流程，是否存在操作失误的情况。
六、环境安全1. 检查工作场所是否保持整洁，是否有积水、尘土或其他卫生问题。
2. 检查通风系统是否正常运作，是否存在空气污染或异味。
3. 检查施工现场是否存在噪音、震动等环境污染因素。
七、特殊安全1. 检查特殊设备的使用是否符合安全要求，是否配备相应的防护设施。
2. 检查可能存在的危险源，是否已经采取相应的防范措施。
3. 检查是否存在高温、高压等特殊工作环境，是否做好相应的防护措施。
安全检查表范本安全检查及安全检查表范本（二）一、安全检查的意义安全检查是为了发现和解决潜在的安全隐患，保障人员和财产的安全。
通过安全检查，可以及时采取措施预防事故的发生，减少损失，保障人们的健康和生命安全。
各类安全检查表格范本
按照《安全生产管理制度》的要求认真检查，不放过任何可疑点。对查出问题及时通知有关单位处理，暂时无法处理得应督促有关单位采取有效的预防措施，并立即向安全环保处或公司领导报告。
内容
见检查项目
计划
每月1次检查
序号
检查项目
检查标准
检查方法（或依据）
检查评价
责任人
符合
不符合及主要问题
1
消防
1、检查设备维护记录、检修记录。
内容
见检查项目
计划
每月2次检查
序号
检查项目
检查标准
检查方法（或依据）
检查评价
责任人
符合
不符合及主要问题
1
交通
1、检查公司车辆是否由、超高、超速行驶。
3、检查公司运输车辆，运输物件是否固定牢固，物件的中心是否与车辆承重中心一致。
4、检查公司运输车辆是否存在客货混装现象。
检查人：检查时间：
目的
对生产过程及安全管理中可能存在的隐患、有害危险因素、缺陷等进行查证，查找不安全因素和不安全行为，以确定隐患或有害、危险因素或缺陷存在状态，以及它们转化为事故的条件，以制定整改措施，消除或控制隐患和有害与危险因素，确保生产安全。
要求
按照《安全生产管理制度》的要求认真检查，不放过任何可疑点。对查出问题及时通知有关单位处理，暂时无法处理得应督促有关单位采取有效的预防措施，并立即向安全环保处或公司领导报告。
2、检查现场施工、吊装等作业现场设置警戒区域和警示标志及安全围栏情况进行检查。
查现场
3
其它
消防安全检查记录
检查人：检查时间：
目的
对生产过程及安全管理中可能存在的隐患、有害危险因素、缺陷等进行查证，查找不安全因素和不安全行为，以确定隐患或有害、危险因素或缺陷存在状态，以及它们转化为事故的条件，以制定整改措施，消除或控制隐患和有害与危险因素，确保生产安全。
安全检查表样本
安全目的、指标及管理方案表（九）---3持证上岗人员花名册工程名称：表（二）项目负责人：填表人：填表日期：年月日安全领导小组组长：电话：成员：施工员：电话：质检员：电话：材料员：电话：电工班长：电话：安全员：电话：防火领导小组组长：电话：成员：施工员：电话：质检员：电话：材料员：电话：电工班长：电话：安全员：电话：项目部年月日三级安全教诲登记卡工程名称：表（三）---1职工入场三级安全教诲登记表工程名称：受教诲工种：班组：表（三）---2新工人入场“三级安全教诲”考核登记表工程名称：专业工种班组名称：表（三）---3重大危险源及其控制筹划清单部门：辽地集团米其林项目部填表人：付权填表日期：7月18日表（九）---1施工机具检查验收表表 (四)---1验收意见：验收人员：检查日期：年月日夯机验收表表（四）---2电焊机验收表表（四）---3基坑支护验收表表（四）---4搅拌机安装验收表表（四）---5接地电阻测试登记表表（五）---1工，监测人可以是施工员、安全员等施工管理人员。
绝缘电阻测试登记表表（五）---2（每季度至少一次）对其绝缘电阻进行测试；3、测试人为电工，监测人可以是施工员、安全员等施工管理人员。
漏电保护器测试登记表表（五）---32、漏电保护器测试按照阐明书规定进行，普通状况下测试每月至少一次；3、测试人为电工，监测人可以是施工员、安全员等施工管理人员。
施工现场安全标志牌一览表工程名称：表（六）施工现场暂时用电验收表表（五）---4第1页表（五）---4第2页施工现场三级动火申请审批表表（六）重要环境因素清单单位：集团公司安监中心表（九）---2批准人：批准日期：7月18日审核人：审核日期：7月18日编制：付权环境目的、指标及管理方案表（九）---4劳保用品发放表单位：表（七）二、其他劳动防护用品按实发品名填写。
安全防护产品登记表单位：表（八）表（十）年02 月01 日星期一气候：晴今天对新进场桩基班组工人进行入场三级安全教诲。
安全(日常)检查表(班组)---精品模板
3
根据危险化学品的性能分区、分类、分库贮存，采用的贮存方式应与其性质相适应
现场检查
4
各类化学性能相互抵触或灭火及防护方法不同的危险化学品不得混合贮存
现场检查
5
贮存危险化学品的建筑物、区域内严禁吸烟和使用明火
现场检查
6
危险化学品无品质变化、包装破损、渗漏等现象
现场检查
7
泄漏或渗漏危险品的包装容器应迅速移至安全区域
现场检查
3
根据危险化学品的性能分区、分类、分库贮存，采用的贮存方式应与其性质相适应
现场检查
4
各类化学性能相互抵触或灭火及防护方法不同的危险化学品不得混合贮存
现场检查
5
贮存危险化学品的建筑物、区域内严禁吸烟和使用明火
现场检查
6
危险化学品无品质变化、包装破损、渗漏等现象
现场检查
7
泄漏或渗漏危险品的包装容器应迅速移至安全区域
现场检查
1
消防安全
危险化学品从业单位应配备经过专门培训的专职或兼职消防人员
查资料
2
危险化学品的贮存量应符合国家有关规定
查台帐
3
禁止在危险化学品贮存区域内堆积可燃废弃物品
现场检查
4
消防设施、器材有专人管理。消防器材应设置在明显和便于取用的地点，周围不准存放其他用品。
现场检查
5
应设置醒目的防火、禁止吸烟和禁用明火标志
查资料
4
劳动保护用品穿戴齐全，工作服做到“三紧"，劳保鞋系好鞋带
现场检查
5
每个员工都要理解本单位的安全生产目标、安全政策及实现目标的主要措施
现场询问
6
班组成员积极、主动接受公司开展的各种安全活动
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采用泵送混凝土时，有保证模板支撑系统整体稳定的措施。
□
荷载堆放
模板上荷载堆放均匀，未超过方案规定。
□
拆模作业
设置警戒区
□
无未拆净的悬空模板
□
高度≥2m的作业有可靠立足点
□
其它问题
检查结论
□1、通过□2、改进□3、停用
改进或停用范围如下：
检查人员签名
检查日期
年 月 日
注：1、“立杆材质”栏，在选择的“□”内打“√”；“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□”内打“√”；其余栏目，在“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×”；缺项的留空不填。
2、高大模板判别标准：支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于10kN/m2，或集中线荷载大于15kN/m。
3、遇高大模板，监理人员须检查有无专家论证审查报告，专项方案有否经施工单位技术负责人、项目总监理工程师审批同意。
4、依据标准：《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130-2001。
（监理用表）桂建安监理AL-03
建筑工程模板安全要点检查表
工程名称
施工单位（或分包单位）
立杆材质
□木□钢管
标准层高
m
高大模板（判断标准见注2）
□
资料检查
方案
有专项方案
□
经施工单位技术负责人审查
□
经总监理工程师批准
□
高大模板工程经专家论证，有书面审查报
有拆模申请
□
有混凝土试压报告
□
其它问题
现场检查
立杆稳定
底部不垫砖及其它脆性材料
□
扣件式钢管立杆采用对接，木材立杆无接长使用现象。
□
整体稳定
水平拉结
剪刀撑
纵横两个方向
有底座和垫木，并设置扫地杆。
□
满堂红模板
竖直方向
沿纵横两向布置，从周边向内每隔4排立杆一道。
□
隔2m高设一道水平拉结
□
水平方向
高度大于4m的支架，周边向内每隔4排立杆，从上向下每隔2步设一道。