医疗机构校验申请书((新版)

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医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书尊敬的卫生健康委员会：您好！我代表医疗机构名称，郑重向您提交本医疗机构的校验申请。

我们深知医疗机构的规范运营对于保障公众健康的重要性，因此一直以来都严格遵守相关法律法规和医疗规范，致力于为患者提供优质、安全、有效的医疗服务。

一、医疗机构基本情况医疗机构名称成立于成立时间，位于详细地址，是一家医疗机构类型，如综合性医院、专科医院、诊所等。

我们的医疗机构占地面积为具体面积平方米，建筑面积为具体面积平方米。

目前，本医疗机构拥有具体科室数量个科室，包括列举主要科室名称等。

我们配备了先进的医疗设备，如列举主要设备名称及型号，以满足患者的诊疗需求。

二、人员配备情况我们的医疗团队由医生数量名医生、护士数量名护士和其他医务人员数量名其他专业技术人员组成。

其中，医生团队包括列举主要医生的职称和专长，护士团队具备丰富的临床护理经验。

所有医务人员均持有相应的执业资格证书，并定期参加专业培训和继续教育，以不断提升业务水平和服务质量。

三、医疗服务开展情况在过去的校验周期内，我们积极开展各种医疗服务。

年门诊量约为具体人次，年住院量约为具体人次。

我们成功诊治了众多常见病、多发病患者，并在列举一些疑难病症或特殊病例的治疗成果方面取得了一定的成绩。

我们注重医疗质量和安全管理，建立了完善的医疗质量管理体系。

对每一位患者都进行严格的病历书写和医疗记录管理，确保医疗过程的可追溯性和规范性。

四、医疗废物处理情况对于医疗废物的处理，我们严格按照相关法律法规和环保要求进行。

设置了专门的医疗废物暂存处，并与有资质的医疗废物处理单位签订了合同，定期对医疗废物进行清运和处置。

同时，对医务人员进行医疗废物分类、收集、运输等方面的培训，确保医疗废物处理的合规性和安全性。

五、消防安全管理情况本医疗机构高度重视消防安全工作，配备了齐全的消防设施和器材，如灭火器、消火栓、疏散指示标志等。

定期组织消防安全培训和演练，提高全体员工的消防安全意识和应急处置能力。

医疗机构校验申请书8篇

医疗机构校验申请书8篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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卫生部医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人 (章）（主要负责人)登记号□□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用.2、表1 医疗机构代码按照卫生部卫办发［2002］117号《关于下发〈卫生机构（组织）代码分类代码证〉的通知》的有关规定填写。

3、表1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。

4、表1 所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个.5、表1 服务对象填写要求同4。

6、表1 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。

7、表2 在诊疗科目代码前的口内用划“∨"方式填报。

8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目.在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、表2 只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。

11、.表3 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

12、表3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员.13、表4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

.14、表5 出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床日数出院人数15、.表5 床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数16、表5 床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数17、表5 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元)上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

医疗机构校验申请书模板

医疗机构校验申请书申请单位法定代表人（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期中华人民共和国卫生部制（章）（章）开业日期年月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）医疗机构地址床位数牙科诊椅数备注医疗机构名称（）代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.预防保健科□ 05.06其他□02.全科医疗科□06.妇女保健科□06.01青春期保健科□03内科□06.02围产期保健科□03.01呼吸内科专业□06.03更年期保健科□03.02消化内科专业□06.04妇女心理卫生专业□03.03神经内科专业□06.05妇女营养卫生专业□03.04心血管内科专业□06.06其他□03.05血液内科专业□03.06肾病学专业□07.儿科□03.07内分泌专业□07.01新生儿专业□03.08免疫学专业□07.02小儿传染病专业□03.09变态反应专业□07.03小儿消化专业□03.10老年病专业□07.04小儿呼吸专业□03.11其他□07.05小儿心脏病专业□07.06小儿肾病专业□04.外科□07.07小儿血液病专业□04.01普通外科专业□07.08小儿神经病学专业□04.02神经外科专业□07.09小儿内分泌专业□04.03骨科专业□07.10小儿遗传病专业□04.04泌尿外科专业□07.11小儿免疫专业□04.05胸外科专业□07.12其他□04.06心脏大血管外科专业□□04.07烧伤科专业□08.小儿外科□04.08整形外科专业□08.01小而普通外科专业□04.09其他□08.02小儿骨科专业□08.03小儿泌尿外科专业□05.妇产科□08.04小儿胸心外科专业□05.01妇科专业□08.05小儿神经外科专业□05.02产科专业□08.06其他□05.03计划生育专业□05.04优生学专业□09.儿科保健科□ 05.05生育健康与不育症专业□ 09.01儿童生长发育专业代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□ 09.02儿童营养专业□ 15.05社区防治专业□09.03儿童心理卫生专业□15.06临床心理专业□09.04儿童五官保健专业□15.07司法精神专业□09.05儿童康复专业□15.08其他□09.06其他□16.传染科□10.眼科□16.01肠道传染病专业□16.02呼吸到传染病专业□11.耳鼻咽喉科□16.03肝炎专业□11.01耳科专业□16.04虫媒传染病专业□11.02鼻科专业□16.05动物源性传染病专业□11.03咽喉科专业□16.06蠕虫病专业□11.04其他□16.07其他□12.口腔科□17.结核病科□12.01口腔内科专业□12.02口腔额面外科专业□18.地方病科□12.03正畸专业□12.04口腔修复专业□19.肿瘤科□12.05口腔预防保健专业□12.06其他□20.急诊医学科□13.皮肤科□21.康复医学科□13.01皮肤病专业□13.02性传播疾病专业□22.运动医学科□13.03其他□23.职业病科□14.医疗美容科□23.01职业中毒专业□23.02尘肺专业□15.精神科□23.03放射病专业□15.01精神病专业□23.04物理因素损伤专业□15.02精神卫生专业□23.05职业健康监护专业□15.03药物依赖专业□23.06其他□ 15.04精神康复专业代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□ 24.临终关怀科□50.01内科专业□50.02外科专业□25.特种医学与军事科学科□50.03妇产科专业□50.04儿科专业□26.麻醉科□50.05皮肤科专业□50.06眼科专业□30.医学检验科□50.07耳鼻咽喉科专业□30.01临床体液、血液专业□50.08口腔科专业□30.02临床微生物学专业□50.09肿瘤科专业□30.03临床生化检验专业□50.10骨伤科专业□30.04临床棉衣、血清学专业□50.11肛肠科专业□30.05其他□50.12老年病科专业□50.13针灸科专业□31.病理科□50.14推拿科专业□50.15康复医学专业□32.医学影像科□50.16急诊科专业□32.01X线诊断专业□50.17预防保健科专业□32.02CT诊断专业□50.18其他□32.03磁共振成像诊断专业□32.04核医学专业□51.民族医学科□32.05超生诊断专业□51.01维吾尔医学□32.06心电诊断专业□51.02藏医学□32.07脑电及脑血流图诊断专业□51.03蒙医学□32.08神经肌肉电图专业□51.04彝医学□32.09介入放射学专业□51.05傣医学□32.10放射治疗专业□51.06其他□32.11其他□52.中西医结合科□50.中医科附表14—4—2 人员情况普通设备平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）。

《医疗机构校验申请书》

《医疗机构校验申请书》
申请人：（在此处填写申请医疗机构校验的机构名称或个人姓名）申请日期：（在此处填写申请填写日期，格式为“年月日”）
尊敬的校验机构：
我/我们特此申请对下列医疗机构进行校验，以确保其按照相关法律法规执行其职责并符合相关质量标准：
一、医疗机构概况
（在此处描述医疗机构的名称、注册地址、类别、经营范围等基本
信息）
二、校验申请目的
（在此处说明为什么需要对该医疗机构进行校验，包括但不限于：
是否符合卫生健康主管部门的要求、是否符合相关质量标准、是否存
在违法违规情况等）
三、校验内容
（在此处具体列出需要进行校验的项目或方面，如：人员配备、设
备设施、医疗服务质量、信息管理等）
四、校验要求
（在此处列出希望校验机构达到的要求，如：校验报告详细、准确，对存在的问题提出改进建议等）
五、申请材料清单
（在此处列出需要提供的相关材料清单，如：医疗机构营业执照副本、医疗机构组织机构代码证副本、质量管理体系文件等）
六、联系方式
申请人联系人姓名：
联系地址：
联系电话：
电子邮件：
七、其他附加信息
（在此处可添加其他相关信息，如：特殊要求、备注等）
特此申请。

申请人（盖章）：日期：（填写申请日期，格式为“年月日”）。

医疗机构校验申请书范本

申请单位：XX医院法定代表人：王XX（主要负责人）登记号：XXXXXXX（医疗机构代码）申请日期：2023年X月X日尊敬的卫生健康行政部门：根据《医疗机构管理条例》第二十二条规定，为保障医疗质量和医疗安全，确保医疗机构的正常运营，我单位特向贵部门申请进行医疗机构校验。

现将有关情况报告如下：一、医疗机构基本情况1. 医疗机构名称：XX医院2. 医疗机构地址：XX省XX市XX区XX路XX号3. 医疗机构类型：综合医院4. 医疗机构法定代表人：王XX5. 医疗机构主要负责人：张XX6. 医疗机构登记号：XXXXXXX7. 医疗机构代码：XXXXXXX二、医疗机构执业情况1. 执业许可证编号：XXXXXXX2. 执业许可证有效期：自2022年X月X日至2025年X月X日3. 执业许可证副本及复印件已齐全4. 医疗机构收费许可证编号：XXXXXXX5. 医疗机构收费许可证有效期：自2022年X月X日至2025年X月X日6. 医疗机构收费许可证副本及复印件已齐全三、医疗机构设备情况1. 医疗机构拥有大型医疗设备：CT、MRI、DR等，共计XX台。

2. 大型医疗设备使用登记（许可证）编号：XXXXXXX3. 大型医疗设备使用登记（许可证）副本及复印件已齐全四、医疗机构人员情况1. 医疗机构现有医务人员XX名，其中医师XX名，护士XX名，药师XX名，其他技术人员XX名。

2. 医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件已齐全五、医疗机构服务情况1. 医疗机构上年度门诊人次：XX人次2. 医疗机构上年度门诊总费用：XX万元3. 医疗机构上年度住院人次：XX人次4. 医疗机构上年度住院总费用：XX万元六、医疗机构校验材料1. 医疗机构校验申请书2. 医疗机构执业许可证副本及复印件3. 医疗机构收费许可证副本及复印件4. 大型医疗设备使用登记（许可证）副本及复印件5. 医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件6. 上年度医疗机构基本情况书面材料综上所述，我单位已按照《医疗机构管理条例》及相关规定，对医疗机构进行了全面自查，现将有关情况上报贵部门。

《医疗机构校验申请书》

《医疗机构校验申请书》医疗机构校验申请书申请人姓名：XXX申请机构：XXX医疗机构尊敬的评估委员会：首先，请允许我以我代表XXX医疗机构的全体医务人员向您表示诚挚的问候和崇高的敬意。

XXX医疗机构是一家声誉卓越的医疗机构，致力于提供卓越的医疗服务和关怀。

作为医疗机构的管理者，我谨向评估委员会提交本次的医疗机构校验申请书，并希望您能够给予审查和评估。

一、机构概况1. XXX医疗机构成立于XXX年，位于XXX市。

2. 我们目前拥有专业的医疗团队，包括了多名知名医生和护理人员。

3. XXX医疗机构的服务范围涵盖了急诊医疗、内科、外科、妇产科等多个领域。

二、办公环境1. XXX医疗机构的办公环境整洁有序，符合卫生要求。

2. 设备先进，包括高效的医疗设备和信息管理系统。

3. 我们严格执行医疗废物管理规定，确保环境安全和医疗废物的正确处置。

三、医疗质量管理1. XXX医疗机构严格依照国家医疗质量管理体系，制定了一系列管理规章制度。

2. 我们持续开展内部评估和自我反思，不断提高医疗服务质量。

3. 拥有完善的医疗记录和信息管理系统，用于记录患者就诊信息、诊断结果等。

四、专业技术水平1. XXX医疗机构的医疗团队具备较高的专业水平和丰富的临床经验。

2. 由于我们与多家医疗机构保持良好的合作关系，我们能够充分利用共享资源，提供更全面的诊疗服务。

3. 我们定期参加学术大会及临床研究，并不断更新医疗知识和技术。

五、患者满意度1. 我们非常重视患者的意见和反馈，持续改进医疗服务。

2. 通过定期开展患者满意度调查，我们了解到大多数患者对我们的医疗服务非常满意。

3. 我们为了提供更好的医疗体验，不断改进服务流程，并优化患者沟通渠道。

六、未来发展计划1. 我们计划进一步扩大医疗机构的规模和服务范围，提供更多的诊疗项目。

2. 引进更先进的医疗设备，提高医疗技术水平。

3. 加大医学科研力度，积极参与临床试验和学术交流，提高医疗质量和专业水平。

医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书尊敬的医疗机构管理部门：您好！感谢您抽出宝贵的时间阅读本申请书。

根据我方医疗机构的发展需求以及管理规范要求，特向贵部门提交医疗机构校验申请。

一、申请机构基本信息本医疗机构名称为XXX医院，位于XXX地区，注册资金XXX万元，并于X年境内获得相关的医疗许可证。

医院拥有完善的硬件设施、先进的医疗设备以及专业的医护团队，致力于为患者提供高品质的医疗服务。

二、校验申请目的1. 强化质量管理本医院希望通过校验以进一步规范医疗服务流程，提升医疗质量，确保医疗安全，优化患者就医体验。

同时，通过校验可以对我们的管理制度进行评估和改善，进一步加强医院内部的规范化运作。

2. 增信社会公众医疗行业的特殊性质决定了公众对医疗机构的信任度要求较高。

我们希望通过校验，向社会公众传递我们具备高质量医疗服务能力的信息，提升公众对医院的信任和满意度。

三、校验内容及具体要求1. 管理体系我们希望校验涵盖医院的各个管理层面，包括人事管理、财务管理、药品采购与管理、设备采购与管理等。

同时，我们希望校验能够检验我们的管理体系是否符合国家相关法规要求。

2. 医疗安全保障医疗安全是我们最为关注的问题，我们希望校验能够对该方面进行全面评估，包括医疗操作规范、医患沟通交流、医疗风险管理等。

我们愿意接受专业的检查和评估，以确保我们在医疗安全方面不断提升和改进。

3. 服务质量作为一家医疗机构，我们所提供的医疗服务质量直接关系到患者的健康和幸福。

我们愿意接受校验机构对我们的诊疗流程、服务态度、患者满意度等方面进行评估，以进一步提升服务质量，实现优质医疗服务的目标。

四、校验计划为确保校验工作的科学性、客观性和全面性，我们希望能够与您的校验团队共同制定详细的校验计划。

校验时间、人员配备、校验范围等应该在计划中予以明确，并尽力减少对我们工作正常运转的干扰。

五、结束语我们深信，通过校验将有助于我们全面优化医院的管理及服务质量，使我们的医疗机构更加规范、专业、安全。

医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书1. 背景介绍为了确保医疗机构的合法性和质量，我特此申请进行医疗机构的校验。

本文档将详细介绍我所在医疗机构的基本情况，包括机构信息、人员配置、设备设施等，并提供相应的证明材料，以便进行校验。

2. 机构信息2.1 机构名称[机构名称]2.2 机构类型[机构类型]2.3 经营范围[经营范围]2.4 机构地址[机构地址]2.5 机构联系方式[机构联系方式]3. 人员配置3.1 医师3.1.1 主治医师•[主治医师姓名]，[医师执业证书编号]•[主治医师姓名]，[医师执业证书编号]3.1.2 住院医师•[住院医师姓名]，[医师执业证书编号]•[住院医师姓名]，[医师执业证书编号]3.2 护士•[护士姓名]，[护士执业证书编号]•[护士姓名]，[护士执业证书编号]3.3 医技人员•[医技人员姓名]，[医技人员执业证书编号]•[医技人员姓名]，[医技人员执业证书编号]4. 设备与设施4.1 诊疗设备•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量]•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量] 4.2 实验室设备•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量]•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量] 4.3 医用材料•[材料名称]，[材料型号]，[材料数量]•[材料名称]，[材料型号]，[材料数量]5. 证明材料请在此处提供与医疗机构校验相关的证明材料，例如： - 医疗机构执业许可证 - 人员执业证书复印件 - 设备购买发票或合同 - 材料供应商合格证明6. 其他补充材料请在此处提供其他与医疗机构校验相关的补充材料，例如： - 培训证明 - 病案质量评审报告 - 临床操作规范手册 - 库房管理规程7. 结论与建议在完成医疗机构的校验后，我期待能够获得相关的结论和建议，以提高医疗机构的质量和服务水平。

以上是对我所在医疗机构的基本情况和相关材料的描述和陈述，希望能尽快进行校验并给予意见和建议。

感谢您的关注和支持！注：本文档中的信息和材料均真实有效，如有不实或虚假情况，愿意承担相应的法律责任。

2024年医疗校验申请书

2024年医疗校验申请书尊敬的评审委员会：我是一名学习医学专业的学生，我怀着极大的热情和兴趣来申请参加2024年的医疗校验。

我相信这个校验将为我提供一个难得的机会，让我可以通过实践经验来提升我的临床技能、增加我的专业知识，并与来自世界各地的专业同行共同学习和交流。

我希望通过参加这个校验，能够进一步提高我的专业素养，为将来成为一名优秀的医生奠定坚实的基础。

首先，我认为参加医疗校验对于我个人的成长和发展非常重要。

在医学专业的学习中，理论与实践必须相辅相成。

虽然我在课堂上学到了很多医学知识，但是真正将这些知识应用到临床实践中，才能更好地理解和掌握。

通过医疗校验，我将有机会亲身参与医疗工作，与患者进行沟通和诊断，亲自参与手术操作和治疗过程，这将对我的学术和职业发展有着积极的影响。

其次，在一个国际化的医疗校验环境中，我将有机会结识来自不同文化背景和医疗体系的医学专业同行。

这将为我打开一扇窗户，让我能够更全面地了解世界各地的医学发展状况和最新的医疗技术。

与来自不同国家和地区的同行交流，我可以学习到更多的医疗经验和治疗方法，不断完善自己的专业技能和知识体系。

此外，参加医疗校验也是对我个人的一次挑战。

在医疗工作中，我们经常面临各种复杂和特殊的情况，需要能够快速做出准确的判断和决策，同时保持冷静和专业。

通过参加医疗校验，我将有机会锻炼我的应变能力和团队协作能力，提高自己的工作效率和质量。

这对于我将来成为一名优秀的医生非常重要。

最后，我相信参加医疗校验也将对我的职业发展产生积极的影响。

在医学领域，临床经验和专业知识是医生的核心竞争力。

通过参加医疗校验，我将能够积累更多的实践经验和临床技能，提高自己的医疗水平和职业素养。

这将有助于我在将来成为一名独立执业的医生或者在医疗研究领域进行深造和发展。

总而言之，我希望参加2024年的医疗校验，以提高自己的专业水平和职业素养。

我相信通过这个校验，我能够获得实践经验、扩展国际视野、挑战自我并为将来的职业发展打下坚实基础。

医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书尊敬的医疗机构校验委员会：我代表[医疗机构名称]，向您提交本机构的校验申请书。

我们深知医疗机构的校验工作对于保障医疗质量和患者安全至关重要，因此我们严格按照相关法律法规和标准，进行了全面的自查和整改，现将具体情况汇报如下：一、机构基本情况[医疗机构名称]成立于[成立年份]，位于[具体地址]，是一所集医疗、教学、科研为一体的[医院级别]医院。

医院设有[主要科室]等[科室数量]个临床及医技科室，拥有[床位数量]张床位，[医护人员数量]名专业医护人员。

二、医疗设备与设施我们机构配备了先进的医疗设备，包括[具体设备名称]等，能够满足各类医疗需求。

同时，医院环境整洁，医疗设施完备，为患者提供了良好的就医环境。

三、医疗质量管理本机构严格执行国家医疗质量管理规定，建立了完善的医疗质量管理体系。

我们定期对医护人员进行专业培训，确保医疗技术和服务质量持续提升。

此外，我们还建立了医疗安全事件报告和处理机制，确保能够及时发现并解决医疗过程中的问题。

四、医疗服务能力[医疗机构名称]在[具体专科或服务领域]方面具有显著优势，能够提供高质量的医疗服务。

我们的专家团队在[具体领域]取得了一系列研究成果，并在国内外享有良好声誉。

五、校验准备情况为迎接本次校验，我们进行了以下准备工作：1. 对医疗设备进行了全面的检查和维护，确保设备运行正常。

2. 对医护人员进行了校验前的培训，确保他们熟悉校验流程和标准。

3. 对医疗记录和病历进行了整理，确保资料的完整性和准确性。

4. 对医院环境进行了彻底的清洁和消毒，确保医院环境符合校验要求。

六、申请理由基于以上情况，我们认为[医疗机构名称]已具备接受校验的条件。

我们希望通过校验，进一步提升医疗服务质量，为患者提供更加安全、有效的医疗服务。

我们期待着校验委员会的审核，并愿意接受任何形式的指导和建议。

我们承诺，将根据校验结果，不断改进和完善，以确保医疗服务的持续改进和提升。

此致敬礼[医疗机构名称][申请人姓名][申请人职位][申请日期]。

医疗机构校验申请书((新版)

附表14 批准文号：字〔〕第号医疗机构校验申请书申请单位〔章〕法定代表人〔章〕〔主要负责人〕登记号〔医疗机构代码〕□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生和方案生育委员会制附表14—1—1填表说明1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发〔1991〕第6号文件《卫生单位名称代码及数据库治理方法〔暂行〕》和补充规定的有关规定填写。

3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。

4、附表14-2全部制形式：在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。

5、附表14-2效劳对象：填写要求同4。

6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。

7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨〞方法填报。

8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科〔专业组〕的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科〔专业组〕的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊效劳的，应在备注栏注明“门诊〞字样。

9、附表14-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科〞并于备注栏注明“颈椎病专科〞。

10、附表14-4在每项空格中填写相应工程的人数。

11、附表14-4-1职工总数：按支付工资的职工〔固定工、合同工〕统计。

包含医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。

不包含临时工，方案外用工，离、退休人员；也不包含独立核算、自负盈亏的效劳公司的职工。

“职工总数〞应为“卫生技术人员数〞，“其他技术人员数〞和“行政后勤人员数〞之和。

12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分〔通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准〕，不按所学的专业划分。

医疗机构的负责人和主要从事治理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员〞中。

医疗机构校验申请书最新9篇

医疗机构校验申请书最新9篇医疗机构校验工作总结篇一洋县博爱综合门诊部法人代表苏新春，主要负责人王小军，核定诊疗科目为内科、儿科、中医科。

我门诊部认真贯彻医疗法规，依法行医，提高服务质量。

根据《医疗机构管理条例》的有关要求，认真贯彻各项医疗法规，组织全体医务人员认真学习贯彻《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《护士管理管理办法》、《门诊工作制度》及《各级各类医务人员职责》、《诊疗规范》等医疗法规进一步完善各科室岗位职责和规章制度。

各科室也完善了相关规章制度，如医疗质量检查制度、门诊医师负责制、病例讨论制度。

门诊还进行了全院医疗人员医疗法规、医疗管理制度的学习，全体医护人员按医疗法规要求做到了及时注册持证上岗。

校验期内，卫生局、卫生监督所多次对我门诊部的工作进行检查指导，对检查中发现的问题进行了及时整改。

在卫生局的正确领导下，我门诊部认真贯彻落实国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理条理实施细则》、卫生部《医疗机构基本标准》等重要文件精神，紧紧围绕“以病人为中心、以质量为核心”的服务理念，依法开展医疗卫生服务工作，在加强医疗质量管理的同时，也改善了医疗、护理、药房的服务工作，无医疗纠纷发生，确保了医疗工作的安全运行，医疗废物管理方面，严格按照规定，成立了专门的暂存处，建立各项工作制度及操作流程。

在校验期内，无超范围执业情况，未聘用非卫生专业技术人员，未发生医疗事故，无医疗民事纠纷。

医疗机构校验自查报告篇二XX法人代表XX，主要负责人XX，核定诊疗科目为预防保健科、全科医疗科、中医科、口腔科、康复医学科、医学检验科、医学影像科、皮肤科。

设有床位25张。

我院认真贯彻医疗法规，依法行医，提高服务质量。

根据《医疗机构管理条例》的有关要求，认真贯彻各项医疗法规，组织全体医务人员认真学习贯彻《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《护士管理管理办法》、《医院工作制度》及《各级各类医务人员职责》、《诊疗规范》、《院内感染管理》等医疗法规进一步完善各科室岗位职责和规章制度。

医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书篇一:新版医疗机构校验申请书__24医疗机构校验申请书申请单位: （章）法定代表人 :（章）（主要负责人）登申请日期年月日记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□遵化市卫生和计划生育局制填表说明1．此申请书为医疗机构向登记机关申请>专用.2．医疗机构代码按照卫统发（_91）第6号文件>和补充规定的有关规定填写. 3．附表_-1隶属关系.所有制形式.服务对象:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个.医疗机构拥有法人地位者:法定代表人只填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况.4．附表_-2在诊疗科目代码前的口内用划〝√〞方式填报.医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的,应填报到所列二级科目:为划分二级学科的（专业组）,指天报到一级诊疗科目.在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明〝门诊〞字样.只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写〝骨科〞并于备注栏注明〝颈椎病专科〞.5．附表_-3 按支付工资的职工（固定工.合同工）统计.在每项空格中填写相应项目的人数.职工总数:〝职工总数〞应为〝卫生技术人员数〞,〝其他技术人员数〞,〝行政后勤人员数〞,〝工勤技能人员数〞之和.医师栏目中执业医师与执业助理医师分别统计. 6．附表_-4 按大型设备.普通设备逐项填写.7．附表_-5出院人数;指所有住院后出院的人数.包括正常分娩及未产出院的产妇.住院经检查无病出院.未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数.平均开放病床数,以〝实际开放总床日数〞被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数. 实际占用总床日数;指各院各科每日夜晚_点钟实际占用病床数（即每日夜晚_点钟的住院人数）的总和.包括实际占用的临时床在内.病人入院后于当晚_点钟以前死亡或因故出院的病人,亦应作为〝实际占用总床日数〞一天进行统计,同时亦应统计〝出院者占用总床日数〞一天,人院及出院人数各一人.实际开放总床日数:指本年内各科每日夜晚_点钟开放病床数之总和,不论该床是否被病人占用,都应计算在内.包括因故（如消毒.小修理等）暂时停用的病房,不包括因医院病房扩建.大修理或粉刷而停用的病床,以及临时增设的病床.出院者占用总床日数;指出院者（包括正常分娩.未产出院.住院检查无病出院.未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和.出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床日数/ 出院人数床位周转次数计算公式:出院人数/平均开放病床数床位使用率计算公式:实际占用总床日数/实际开放总床日数平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数（元）/上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费.药费.检查治疗费等门诊收人.平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:床位费.药费.手术费.检查费等费用.出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式:平均每一出院者住院医疗费（元）/出院者平均住院日8．附表_-6未设床位医疗机构提交前_项材料,并提交各室照片和医疗全景照片电子版,扫描件均报电子版.纸质材料除（申请书除外）每页均应加盖申请单位公章.设床位医疗机构全部提交.9. 附表_-7上级主管部门为医疗机构的主管机构,如学校医务室主管部门为其所属学校.医疗机构简况全国统一识别码□□□□□□□□□所有制形式（1）国营（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（）隶属关系（1）中央属（2）省.自治区.直辖市属（3）直辖市区.省辖区.地区（盟）属（4）省辖市区.地辖市区.地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属主管单位名称:服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）医疗机构地址:服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他备注诊疗机构诊疗科目申报表（一）请在□中划〝√〞诊疗机构诊疗科目申报表（二）请在□中划〝√〞篇二:医疗机构校验申请书(_版)医疗机构校验申请书申请单位: （章）法定代表人:（章）（主要负责人）登记号:（医疗机构代码）申请日期年月日国家卫生和计划生育委员会制附表_-1-1填表说明一.总体要求:1.此表为医疗机构向登记机关申请>校验时专用.2.使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字,英文使用_号字,标题使用小2号黑体字）,手写无效,签字需用黑色或蓝黑色墨水.3.使用中国法定计量单位和符号.4.规范填写,文字简练,不得涂改.二.封面填写要求:5.申请单位:申请校验的医疗机构,填写名称需与印章一致.6.法定代表人:填写医疗机构登记的法定代表人.7.登记号（医疗机构代码）:填写>登记号.8.申请日期:指申请书上交卫生行政部门的日期.三.附表_-2医疗机构简况填写要求:_.医疗机构名称:指卫生行政部门核准的医疗机构全称._.所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个._.隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个,所选项目需根据设置单位确定._.主管单位名称:指设置单位或系统内卫生计生主管部门的名称._.服务对象:填写要求同_._.医疗机构地址:与设置批准地址一致,行政区.路.牌.号应填写完整._.法定代表人:医疗机构为独立法人机构,只填写其法定代表人姓名;医疗机构为非独立法人机构的,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况._.占地面积:按土地使用证面积填写,如无土地使用证,按实际占用数填写. _.建筑面积:按医院总办公建筑面积填写,不包括宿舍建筑面积._.资金总计:固定资金加流动资金,应与月报表中的资金占用额一致._.固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏.四.附表_-3诊疗科目填写要求:_.在诊疗科目代码前的口前用划〝√〞方式填报._.医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的,应填报到所列二级科目:未划分二级学科的（专业组）,只填报到一级诊疗科目.在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明〝门诊〞字样.23.只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写〝骨科〞并于备注栏注明〝颈椎病专科〞.24.诊疗科目注释:①预防保健科:含社区保健.儿童计划免疫.健康教育等;②全科医疗科:由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目,如社区卫生服务站.基层诊所.卫生所（室）等提供的服务;③小儿外科:医疗机构仅在外科提供部分儿童手术,未独立设立本专业的,不填报本科目;④职业病科:二级科目只供职业病防治机构使用.综合医院经批准设职业病科的,不需再填二级科目;⑤特种医学与军事医学科:含航天医学.航空医学.航海医学.潜水医学.野战外科学.军队各类预防和防护学科等;⑥介入放射学:在各临床科室开展介入放射学检查和治疗的,均应申报本科目.五.附表_-4人员情况填写要求:25.在每项空格中填写相应项目的人数.26.职工总数:按支付工资的职工（固定工.合同工）统计.包括医院等卫生机构中的幼儿园.托儿所.药厂等附属机构的职工.不包括临时工.计划外用工,离.退休人员;也不包括独立核算.自负盈亏的服务公司的职工.医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中.〝职工总数〞应为〝卫生技术人员数〞,〝其他技术人员数〞和〝行政后勤人员数〞之和.27.人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准）,不按所学的专业划分.医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入〝行政后勤人员〞中.28.〝其中卫生技术人员数〞应为〝中医医生〞.〝西医医生〞.〝中药人员〞.〝西药人员〞.〝检验人员〞.〝护理人员〞.〝放射技术人员〞.〝口腔技术人员〞.及〝其他卫技人员〞之和.29.具有医疗.教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写〝研究人员〞.〝教学人员〞中相应项目.〝其他中医〞指尚未评定技术职称的中医.〝其他初级卫生技术人员〞包括防疫员.检疫员.消毒员.牙科技术员.理疗.放射线技术员.营养员.妇幼保健员.接生员等初级卫生技术人员和中医学徒.30.管理人员;医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入〝管理人员〞的各项中,财会人员除外.31.其他人员;指原在大专院校,中专学过数学.物理.化学等非卫生专业.现从事科研.教学.医疗器械修配.卫生宣传等技术工作人员.不包括原学这些专业,现从事管理工作的人员.32.康复治疗人员指从事运动治疗.作业治疗.言语治疗.物理因子治疗和传统康复治疗的人员.六.附表 _-5仪器设备情况填写要求:33.普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写.七.附表 _-6上一年度业务工作概况填写要求:34.出院人数;指所有住院后出院的人数.包括正常分娩及未产出院的产妇.住院经检查无病出院.未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数.35.平均开放病床数,以〝实际开放总床日数〞被本年日历日数 (365天或366天) 除所得的商数.36.实际占用的总床日数;指各院各科每日夜晚_点钟实际占用病床数 ( 即每日夜晚_点钟的住院人数)的总和.包括实际占用的临时床在内.病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人,亦应作为〝实际占用总床日数〞一天进行统计,同时亦应统计〝出院者占用总床日数〞一天,入院及出院人数各一人.37.实际开放总床日数;指本年内各科每日夜晚_点钟开放病床数总和,不论该床是否被病人占用,都应计算在内.包括因故 (如消毒.小修理等)暂时停用的病床,不包括因医院病房扩建.大修理或粉刷而停用的病床,以及临时增设的病床.38.出院者占用总床日数;指出院者住院日数的总和.39.出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床日数出院人数40.床位周转次数计算公式:出院人数平均开放病床数41.床位使用率（%）计算公式:实际占用总床日数实际开放总床日数42.平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费.药费.检查治疗费等门诊收入.43.平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:床位费.药费.手术费.检查费等费用.44.出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式:平均每一出院者住院医疗费（元）住院者平均住院日八.附表_－7提交文件.证件和上级主管部门意见填写要求:45.申请执业登记提交文件.证件表内只填写〝见目录〞,具体内容另附.46.按下列顺序填写:○1>副本及复印件;○2校验期内年度工作总结;○3诊疗科目.床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员.业务科室和大型医用设备变更情况;○4校验期内接受卫生行政部门检查.指导结果及整改情况;○5校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况;○6特殊医疗技术项目开展情况;○7医疗机构业务科室与诊疗科目.床位.执业人员数（医师.护士）关系对应表;○8各科室卫生技术人员名录;○9新购进大型医用设备的>和>复印件;○_特殊医疗技术项目执业许可证书或批准文件,如>.>.人类辅助生殖技术批准证书等;○_资信证明;○_卫生计生行政部门规定提交的其他材料.47.上级主管部门签署意见:由医疗机构的设置单位或系统内卫生计生主管部门填写.九.附表_－8._－9._－_均由登记机关填写.篇三:医疗机构(诊所.卫生室)校验申请书附件一:医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生部制（主要负责人）（医疗机构代码）表1医疗机构校验申请书表2注:执业类别分医（执医.执助.乡村）.药（中药.西药）.护.技（检验.放射.超声波.口腔等）可另附页.3表3仪器设备情况注:本表适用社区卫生服务站.村卫生室.诊所.卫生站.医务室.表4校验审批意见。

新医疗机构校验申请书7篇

新医疗机构校验申请书7篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书尊敬的医疗机构审查部门：我们依据《医疗机构管理条例》、《医疗机构制剂配制监督管理办法》、《医疗机构制剂配制质量管理规范》、《医疗机构制剂许可证》等相关法规，特向贵局提交本次医疗机构校验申请。

一、医疗机构基本信息医疗机构名称：XXX医院医疗机构地址：XX市XX区XX路XX号医疗机构性质：综合医院医疗机构等级：三级甲等医疗机构法人代表：XXX医疗机构负责人：XXX医疗机构许可证编号：XXX二、医疗机构校验申请内容1. 依据《医疗机构管理条例》第三十三条，我们特向贵局申请医疗机构校验，以确保我们的医疗机构符合相关法规要求，保障医疗服务质量和患者安全。

2. 我们承诺，在申请校验期间，将继续严格遵守相关法律法规，确保医疗机构的正常运行和服务质量。

3. 校验申请范围包括但不限于医疗机构的设施设备、人员配置、医疗技术、管理制度等方面。

4. 我们将积极配合贵局的审查工作，如实提供相关资料和信息，接受审查人员的指导和建议。

5. 一旦校验不合格，我们将立即采取措施进行整改，直至符合法规要求。

三、医疗机构自评报告根据《医疗机构制剂配制监督管理办法》等相关法规，我们已对医疗机构进行自我评估，现将自评报告如下：1. 医疗机构设施设备：我们拥有先进的医疗设备，定期进行维护和更新，确保设备正常运行。

同时，我们重视医疗机构的环境卫生，为患者提供舒适的治疗环境。

2. 人员配置：我们拥有一支专业的医疗团队，包括医生、护士、药剂师等。

全体人员均具备相关资质，并定期参加培训，提高业务水平。

3. 医疗技术：我们积极开展新技术、新项目，引进国内外先进医疗技术，提高医疗服务水平。

同时，我们重视医疗质量和安全，严格执行医疗操作规程，降低医疗风险。

4. 管理制度：我们建立健全各项管理制度，包括医疗质量安全管理、药品采购管理、医疗废物处理等。

同时，我们定期对制度进行修订和完善，以确保医疗机构的合规运行。

5. 患者满意度：我们关注患者满意度，通过开展患者满意度调查、接受患者投诉等方式，不断改进医疗服务，提高患者满意度。

《医疗机构校验申请书》

《医疗机构校验申请书》尊敬的医疗机构管理部门：我公司是一家专业从事医疗设备销售与服务的企业，根据《医疗机构管理条例》的规定，我公司有必要向贵部门提交医疗机构校验申请书。

在此，我公司谨向贵部门提交以下申请：一、基本信息1. 申请机构名称：XXX公司2. 机构类型：3. 机构地址：4. 机构联系人及电话：二、申请内容我公司特此申请从事医疗机构经营活动，并申请对以下项目进行校验：1. 医疗设备设施校验我们公司致力于为医疗机构提供高效、安全、专业的医疗设备设施，保障患者的健康与安全。

我公司将严格按照国家相关法律法规的要求，确保所有设备设施符合标准，并提供相应的质量证明文件和报告。

2. 质量管理体系校验为保证医疗服务的质量与安全，我公司建立了完善的质量管理体系。

我们将根据国家相关规定，对我公司的质量管理体系进行校验，并提供相应的证明文件。

三、申请理由1. 具备资质和专业的团队我公司拥有一支经验丰富、技术精湛的专业团队，他们具备丰富的医疗设备销售与服务经验，能够为医疗机构提供全方位的支持与服务。

2. 优质的产品与服务我公司与多家知名医疗设备制造商建立了合作关系，能够提供最先进、最优质的医疗设备。

同时，我公司拥有完善的售后服务体系，确保设备的正常运行与维护。

3. 遵守相关法律法规我公司将严格遵守国家相关法律法规，确保医疗机构经营活动的合法性和规范性。

同时，我公司将秉承诚实守信的原则，与医疗机构建立长期合作伙伴关系。

四、申请材料清单1. 机构营业执照副本复印件；2. 机构法定代表人身份证明复印件；3. 医疗设备设施质量证明文件和报告复印件；4. 质量管理体系证明文件复印件；5. 其他相关资料（根据实际情况添加）。

以上为我公司的医疗机构校验申请书，请贵部门积极处理，我们将全力配合及时提供所需的材料和配合核查工作。

感谢贵部门对我公司的关注与支持！顺祝贵部门工作顺利、生活愉快！此致敬礼XXX公司代表或经办人签名日期。

医疗机构校验申请书优秀7篇

医疗机构校验申请书优秀7篇医疗机构校验申请书篇一卫生局：本人拟于xxx(市县镇村)申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置x科个体诊所，自筹资金总额x万元，其中注册资金x万元；设置诊所执业地址位于xxx，占地面积x平方米，建筑面积x平方米，其中业务用房面积x平方，米，并购置了xxxxx等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员x名，具备x_专业技术资格、本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格**从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的**管理、以上申请，请卫生行政主管部门**批准。

申请人：xxx20xx年xx月xx日医疗机构校验申请书篇二尊敬的县卫生局**：你们好！我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。

新型农村合作医疗是一项“*得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民**，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。

现将基本情况报告如下：一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前使用面积70平方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。

二、医生宋成燕，身份证号5227xxxxxx，中专文化程度，19xx年取得乡村医生资格证，至今已从医19年，行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意。

三、在县、乡*门引导**下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。

积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。

四、我室对新农合**特别**，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。

决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。

敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。

签名：xxxxx年xx月xx日医疗机构校验申请书篇三尊敬的渑池县卫生局**：您好！本人姓名：XX性别：XX现年：XX岁，身份证号：XXXX年XX月毕业于XX学校，XX系专业XX文化程度xxxxx，于XX年XX月XX日取得医师资格。

医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书1. 引言本文档旨在提供一份医疗机构校验申请书的模板。

医疗机构校验是为了确保医疗机构的合法性、安全性和可靠性，保障公众的健康和权益。

本申请书将涵盖医疗机构的基本信息、设施设备、人员组成、质量管理等内容，以供审核机构进行评估和校验。

2. 医疗机构基本信息•机构名称：•机构类别：•注册地址：•营业执照号码：•法定代表人：•联系电话：•机构网址：3. 医疗机构设施设备医疗机构的设施设备是保证医疗服务质量的基础。

请逐项填写医疗机构的设施设备情况。

3.1 诊疗区域•诊室数量：•诊室面积：•诊室设备：–医用床：–诊疗台：–诊断设备：–…3.2 医疗设备•医疗设备名称：•设备数量：•设备型号：•生产厂商：•设备有效期：•…3.3 医疗卫生材料•医疗卫生材料名称：•材料数量：•材料规格：•生产厂商：•材料有效期：•…4. 医疗机构人员组成医疗机构的人员组成是保障医疗服务质量的重要因素。

请逐项填写医疗机构的人员组成情况。

4.1 医师团队•主任医师：•专家人数：•住院医师：•…4.2 护理团队•主任护师：•护师人数：•护士人数：•…4.3 其他人员•行政管理人员：•药剂师：•检验师：•…5. 医疗机构质量管理医疗机构的质量管理是保证医疗服务质量的重要环节。

请逐项填写医疗机构的质量管理措施。

•质量管理体系建立情况：•质量管理人员：•质量控制措施：•不良事件报告和处理机制：•定期质量评估和监测：•…6. 结论本申请书提供了医疗机构校验申请的基本内容，包括医疗机构的基本信息、设施设备、人员组成和质量管理等。

希望审核机构能够根据本申请书提供的信息进行评估和校验，确保医疗机构符合相关法规和标准，提供安全、可靠的医疗服务。

以上是一份医疗机构校验申请书的模板，该文档提供了医疗机构的基本信息、设施设备、人员组成和质量管理等内容，以便审核机构进行评估和校验。

请根据实际情况填写相关信息，并注明所属医疗机构的具体情况。

医疗机构效验申请书模板

医疗机构效验申请书申请人：XX医疗机构法定代表人：XXX医疗机构代码：XXXXXXX申请日期：年月日一、申请事项根据《医疗机构管理条例》相关规定，现向我委提出医疗机构效验申请书，申请对我校验范围内的医疗机构进行效验，以确保医疗机构的执业资格、执业范围、执业人员等各项条件符合法律法规要求。

二、医疗机构基本信息1. 医疗机构名称：XX医疗机构2. 医疗机构地址：XX省XX市XX县（区）XX街道XX号3. 医疗机构类别：如综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等4. 医疗机构等级：如一级、二级、三级等5. 医疗机构床位数：XX张6. 医疗机构执业许可证有效期：XX年XX月XX日至XX年XX月XX日三、校验范围1. 医疗机构执业资格：是否具备医疗机构执业许可证等相关资质2. 医疗机构执业范围：是否符合医疗机构执业许可证上所载明的范围3. 医疗机构执业人员：是否具备相关执业资格、职称和学历等4. 医疗机构设施设备：是否符合医疗机构执业许可证上所载明的设施设备要求5. 医疗机构管理制度：是否建立健全各项管理制度和操作规程6. 医疗机构服务质量：是否符合相关质量标准和要求四、校验材料1. 医疗机构执业许可证正本及复印件2. 医疗机构负责人、执业医师、护士等相关人员的资格证书、职称证书、学历证书复印件3. 医疗机构设施设备清单及购置证明4. 医疗机构管理制度汇编及相关文件5. 医疗机构服务质量评价报告6. 其他相关材料五、校验方式1. 现场查看：对医疗机构的场地、设施、设备、人员等进行实地查看2. 文档审查：对医疗机构的执业许可证、相关人员的资格证书、职称证书、学历证书等材料进行审查3. 问卷调查：对医疗机构的服务质量进行问卷调查，了解患者满意度等指标4. 座谈会：与医疗机构负责人、从业人员等进行座谈，了解医疗机构的运营状况、存在的问题及改进措施等六、校验时间本次校验自年月日起至年月日止。

七、校验结论根据校验结果，我委将出具医疗机构校验结论，并对存在的问题提出整改意见。