患儿谢媛仔男1月13天因咳嗽1周加重1天于2015

患儿，谢媛仔，男，1月13天，因“咳嗽1周，加重1天”于2015.03.13 入院。

现病史：缘患儿于入院前1周开始出现咳嗽，阵发性连声咳嗽，以白天为主，非犬吠样，无伴声嘶，伴喉痰声，不易咳出，伴流清涕及鼻塞，无喘息及气促，无发热，到金平区一私人诊所予口服“药散”（具体名称不详）4天后咳嗽稍好转。

遂停药2天，入院前1天患儿咳嗽加重，气促明显，咳嗽剧烈及哭闹时伴有口唇发绀，伴间有吐奶，无咖啡样物质，无口吐泡沫，无呛咳，家属重视，遂来我院就诊，急诊拟“支气管肺炎”予收入院进一步诊治。

患儿自起病以来，无抽搐，无排稀便，精神稍差，胃纳欠佳，睡眠一般，大小便正常。

既往史：患儿既往身体健康。

否认“先天性心脏病”史，无“结核、肝炎、水痘、麻疹”等传染病史。

无手术及外伤史，无食物、药物过敏史，无输血史。

个人史：G2P2，孕41周因其母“疤痕子宫”于市二医院行剖宫产出生，出生体重3.05kg，出生时无窒息抢救史。

出生后母乳喂养，近10天来因其母感冒改配方奶喂养，进食约120ml/次，约6-8次/日。

生后已接种卡介苗及乙肝第一针。

家住汕头市厦岭路，居住地周围为住宅区，环境中等，平时由母亲照顾，家庭关系和睦，居住地无地方病。

家族史：其母近期有“上呼吸道感染”病史。

父母非近亲结婚。

其母亲今年39岁，平时主要在家照顾小孩，其父亲今年41岁，在公司跑业务，月收入约三四千。

家中有一个哥哥，11岁，现上小学，体健。

否认家族中有传染病、遗传病、精神病者。

体格检查
T 36.6°C，R 50次/分，P 140次/分，BP 94/63mmHg，体重 4.7kg，SPO2 97% 神志清，精神稍疲倦，发育正常，营养良好。

全身皮肤粘膜无苍白及黄染，无皮疹及皮下出血点。

浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅五官无畸形，前囟平软，大小约2cm*2cm，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，瞳孔对光反射灵敏。

外耳道无异常分泌物。

双侧鼻腔通畅，无脓性分泌物，鼻翼无煽动。

口唇无发绀，口腔粘膜光滑，咽稍充血，面颊部有少许皮疹。

颈软，无抵抗，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸运动对称，呼吸稍促，三凹征（+/-），双肺呼吸音粗，左右对称，可闻及固定细湿啰音。

心界不大，心尖无抬举性搏动，心率140次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，肝脾肋下未及，全腹未扪及包块，肠鸣音正常，约4次/分。

肛门及外生殖器未见畸形。

脊柱、四肢正常，活动无受限。

神经生理反射存在，病理反射未引出。

四肢肢端暖，毛细血管充盈时间小于1秒。

入院诊断：支气管肺炎
辅助检查：血常规：
肝功能：
肾功能及CRP：
外周血白细胞分类
血气分析
13/03 心功能示：无异常
14/03炎支原体抗体IgM(MP-IgM) 阴性(－)
16/03 细菌培养鉴定加药敏组（痰液）警示耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)
微生物鉴定产气肠杆菌
20/03 结核菌涂片检查（脑脊液）本次涂片未找到抗酸杆菌
脑脊液生化蛋白(PRO(mg/L)) 844 mg/L
氯(Cl) 115.3 mmol/L
葡萄糖(GLU) 3.11 mmol/L
脑脊液常规无明显异常
九项呼吸道感染病原体IgM抗体无阳性抗体
23/3 甲状腺功能检查：总甲状腺素(TotalT4) 102.67μg/L（32 – 126）
总三碘甲状腺素原氨酸(TotalT3) 1.14μg/L（0.87 -- 1.77）
促甲状腺素(TSH) 1.08 mIU/L （0.34 -- 5.6）
影像学检查
13/3 心脏彩超：房间隔中部左向右分流，考虑：卵圆孔未闭；心功能未见明显异常。

定期检查胸部正位片结果：
13/3 拟符合支气管肺炎，请结合临床。

15/3 拟支气管肺炎，未见明显吸收，建议短期复查。

20/3 拟支气管肺炎治疗后（较前略有吸收），请结合临床及其它检查，建议短期复查。

23/3 腹腔彩超描述：腹腔内未探及明显积液回声，肠胀气明显。

提示：腹腔内未探及明显积液声像。

诊疗经过：
2015.03.13-2015.03.14（儿科二病区）
入院后予吸氧、氧驱解痉、化痰、保持呼吸道通畅、补液及其他对症支持治疗。

予告病重，并建议转入PICU进一步诊疗，家属拒绝。

治疗后患儿咳嗽、气促无明显改善，精神、胃纳差，入院后查血常规白细胞明显升高，血钠降低，14/3予应用头孢曲松抗感染，同时转入PICU监护抢救治疗。

2015.03.14—2015.03.29（PICU）
患儿于14/3 20:57转入PICU，转入后予书面告病重，置辐射台、鼻导管吸氧，心电监护，抗感染（头孢曲松），氧驱解痉等治疗；
14/3 22:07改头罩吸氧。

15/3 患儿出现腹胀，予禁食、胃肠减压等处理，血气分析：PO2 7.50KPa，予改简易CPAP辅助呼吸；予阿奇霉素口服、静滴泰能加强抗感染处理。

同时予静注丙种球蛋白免疫治疗（5g）、速尿维持降低心脏前负荷；胃管回抽可见咖啡色胃液，予鼻饲凝血酶。

16/3 加用磷酸肌酸钠营养心肌治疗。

17/3 予鼻饲配方奶10ml/次后再次出现腹胀，仍再予禁食。

18/3 加用万古霉素加强抗感染。

腹胀仍明显，予加强排便及肛管排气处理。

19/3 腹胀改善，予鼻饲配方奶10ml，q4h。

出现发热，最高体温38.6℃，口服退热药可降至正常。

20/3 自行吸吮配方奶10ml，q3h，再予静注丙种球蛋白免疫治疗（5g），甲强龙抗炎处理（1mg/kg，qd
×3d）。

考虑患儿为婴幼儿严重感染，再次出现发热，较烦躁，行腰穿查脑脊液排除颅内感染。

21/3 改配方奶喂养20ml，q3h。

22/3 改配方奶喂养30ml，q3h。

23/3 改为鼻导管吸氧。

腹胀加重，重新予禁食及加强胃肠减压。

24/3 予自行吸吮配方奶10ml，q4h，并予多潘立酮混悬液口服及持续肛管排气。

出现低热，体温为37.6℃。

25/3 改配方奶喂养30ml，q4h。

26/3 患儿复查血WBC较前下降，停用泰能，改为头孢曲松抗感染。

27/3 改配方奶喂养40ml，q4h。

请小儿外科会诊，诊断：腹胀待排。

处理：予肛管排气，若内科疾病治愈可考虑转我科继续治疗。

28/3 改配方奶喂养45ml，q4h。

29/3 改配方奶喂养55ml，q4h。

转儿科一病区。

2015.03.29—现在（儿科一病区）
29/3 患儿经PICU抢救治疗后病情稳定，予29/3转儿科一病区普通病房，给予吸氧、头孢曲松及万古霉素抗感染、调节肠道菌群等处理。

30/3 停吸氧。

配方奶喂养60ml，q4h。

目前诊断：1.脓毒症；2.重症肺炎；3.低钠血症；4.湿疹；5.卵圆孔未闭；6.中毒性肠麻痹；7.消化道畸形未排。

目前情况：患儿体温正常，无咳嗽，无气喘、发绀，进食配方奶60-80ml/次，吸吮力可，无呕吐，无异常哭闹，夜间能入睡，大便黄色稀烂，无黏液脓血，约2-3次/日，小便正常。

查体：神志清楚，精神良好，颜面湿疹好转，营养一般，颈部浅表淋巴结无肿大，前囟平软，口周无发绀，口腔粘膜光滑，咽无充血；呼吸平顺，三凹征（-），双肺呼吸音稍粗，左右对称，未闻及明显干湿性啰音；心律齐，未闻及杂音；腹软，平坦，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。

四肢肌力肌张力正常，病理征（-）。

讨论目的：讨论小婴儿肺炎、重症感染的诊断及治疗。