病历质量评分表2
医院病历质量评分表
5
特殊检查(治疗）操作记录有缺陷
2
缺出院前一天病程记录
1
缺死亡讨论记录
3
死亡讨论记录有缺陷
1
上级查房：缺上级医师首次查房记录
5
首次查房记录未在48小时内完成
2
首次查房记录有缺陷（每次)
1
疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
3
住院两周以上缺副主任或副主任医师以上人员查房记录
*缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划
乙级
＊缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案
乙级
＊未在6小时内补记抢救记录
乙级
*死亡病历缺死亡前的抢救记录
乙级
＊急危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
乙级
*缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案
乙级
＊新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认
*有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
乙级
*缺整页病历记录造成病历不完整
乙级
*有明显涂改、刮擦、粘贴等
乙级
*在病历中摹仿他人或代替他人签名
乙级
＊医嘱单由实习医师开具
乙级
仅有书写者印刷体姓名而无签字者
2/处
排版格式、字体字号字型明显混乱无规律
3
字迹潦草难认或有三处以上错别字
2
修改处缺修改日期或修改人签名
2/次
缺转出（入）记录
3/次
转出（入)记录有缺陷
1/处
未在规定时限内完成转出(入)记录
2/次
缺阶段小结
3/次
阶段小结有缺陷
2
缺会诊记录单
病历质量自评等级评分表
根据病情选择宣教内容，适时进行健康教育，效果评价及时、准确，填写规范，签名正确
2
说明
1、出院病历均应填写评分；2、90分以上为甲级，75~89分为乙级，60~74分为丙级，75分以下均须重写。3、标准参照省厅《医疗文书规范与管理(补充规定)》及我院《住院病历质量评价标准》、《护理文书书写规范》
医疗文书总分：
等级：
护理文书总分：
10
医嘱单
医嘱内容准确，清楚，每项医嘱应当只包含1个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟，合理应用抗生素，签名正确
10
知情同意书
各类知情同意书内容书写全面，患者(或家属)签名并注明关系，医师签名
10
书写要求
书写整洁，语句通顺，逻辑性强，无错别字、自造字，上级医师修改用红笔，各种医疗文书按规定排列，病历楣栏填写完整
10
护
理文书
15分
体温单
项目填写齐全准确，页面清洁整齐，无刀刮涂改，绘制方法正确，加测次数符合要求
3
护理记录单
一般项目齐全、准确，符合要求。病情记录客观真实准确及时，简明扼要重点突出，问题措施效果准确，正确应用医学术语、通用缩写
5
手术护理
记录
项目填写完整、准确，字迹工整，页面清洁，内容符合要求
5
健康教育
海丰县中医医院
病历质量等级评定登记表
病人姓名：性 别：科室：住院号：
主管医师：质控医师：质控护师：科主任：
病历பைடு நூலகம்量评分
医疗文书
85分
项目
基本要求
总分
得分
病案首页
准确填写、首页各项不能空项
10
入院记录
参照我院《住院病历质量评价标准》
病历质量检查评分标准
.住院病历质量检查评分标准住院病历质量检查评分标准医院：检查日期：年月日病历姓名：病案号：科主任：病历记录医师：项目分值检查内容及评分标准扣分项目齐全，确诊日期、住院天数无误，诊断规范，出院情况确切。
诊断填写不规范一处扣 2 分。
确诊日期、住院天数及出院情况不确切首页8一处扣 2 分；首页空项一处扣0.5 分。
首页空白视为不合格病历。
出院记录入院记录术后首次病程主治医查房三级查房科主任病程一般情况齐全，诊疗经过详细具体，手术病例应包括手术时间、术式、麻醉方式、伤口愈合情况等，出院医嘱要具体。
8空项一处扣 0.5 分；诊疗经过、出院医嘱不具体一项扣 3 分；无出院记录视为不合格病历。
入院 24 小时内完成，未及时完成扣 4 分。
一般项目缺项一处扣 0.5 分；主诉、时间、现病史不确切不系统一处扣 2 分；既往、个人、家族、婚姻史不确切一处扣 1 分；122 分，查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征一处扣专科情况描述不具体不准确无扣4 分，过简扣 2 分；诊断不规范扣2分；无入院记录、无受术者签字视为不合格病历。
由手术医师助手（经治医师）书写，在术后即时完成。
4未及时完成扣2 分；记录项目不全，缺项（内容包括 6 项）一处扣 0.5 分；病人入院48小时内有主治查房，以后每周至少两次主治查房。
查房不及时扣3 分，无分析扣2 分，分析不到位扣 1 分。
43 分。
病历出现明显缺欠而无主治审核纠正扣病人入院 72 小时内有主任查房，以后每周至少一次主任查房。
在指导临床诊断与治疗中有明显作用，查房内容体现其专业水平。
及时纠正病历中的缺欠与错误。
4查房不及时扣 3 分；无分析扣2 分；分析不到位扣 1分。
病历中出现的明显缺欠无科主任审核纠正扣 2 分。
无上级医师查房视为不合格病历。
记录时间不全、不规范一处扣0.5 分；出院病程记录不及时，扣2分；16 2 分；书写不全扣1 分；更改医嘱、重要医嘱有治疗，病程无记录扣.记录病例讨论病情交代病历完整及时规范护理记录.检查及结果回报无记录一处扣 1 分；抗生素应用不规范，或无依据一处扣 2 分；病程未反映病情变化，特殊治疗、输血及有创操作记录过筒或不规范一处扣 2 分；需作术前讨论的大手术及新技术或新开展的手术要进行术前讨论，4未讨论扣 4 分，内容简单扣 2 分，书写不规范扣 1 分。
2、医院门诊病历质量评分标准.
医院门诊病历质量评分标准病人姓名门诊病历号医生
门诊病历评定说明及奖惩细则:
1、总分为100分,甲级病历>95分,乙级病历>75分且≤95分,丙级病历≤75分。
2、对病历中严重的不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。
3、每项项目分值为该项目扣分上限,小项扣分值累加不超过该项项目分值。
4、医院会不定期对门诊病历进行检查,每次每位门诊医师随机抽查门诊病历10份,按门诊病历质量评分标准进行评分和奖惩。
5、门诊病历要求达到甲级病历标准,凡每月抽查甲级病历>90%者,奖励100元。
6、每月抽查门诊病历,乙级病历不得超过10%,超过10%者以超出部分的平均数为计,即>75分且≤95分者,从95分开始,每下滑一分扣10元。
7、杜绝丙级病历,若为丙级病历者,即每月抽查病历平均≤75分者罚款300元,情节严重者罚款500元。
最新版医院运行病历质量评分表
XXXX医院运行病历质量评分表
科室：床号：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：病历评价得分：病历级别：□甲□乙□丙评价人：评价日期：年月日
页脚内容
页脚内容
说明：
1、本评价标准分六部分，实行量化百分制，其中“重大缺陷判定”占10分，“入院记录”占20分，“病程记录”占45分，“辅助检查”占5分，“基本要求及医嘱单”占10分，“知情同意书”占10分
2、此评价标准应结合本专业实际应填则填。
与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。
3、重大缺陷判定：共10项，每项10分，累计出现5项直接判定为丙级病历。
页脚内容
4、单项否决项目：乙级17项—“入院记录”占1项，“病程记录”占9项，“基本要求及医嘱单”占3项；丙级3项—“入院记录”占2项，“基本要求及医嘱单”占1项。
5、有单项否决项目的病历：乙级按60分计算，丙级按50分计算，不再评分。
6、每份病历算个人时，100分-应扣分；科室评比时，每份病历基础分数=100分-无关项目分数。
7、科室评比得分按病历平均分计算，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分=病历基础分×100%）。
页脚内容。
病历质量检测评分表
病史、体征、辅助检查、病例特点、诊断、处理、签名。每漏一项扣2分。
其
他5分
医嘱及体温单
5分
医嘱不合理，停、改不符合规定，一次扣2分。体温单缺或者涂改一次扣1分。
准确性30分
1、入院第一诊断含修正诊断与出院第一诊断不符合扣4分，大致符合扣2分。
2、诊断依据与诊断不符合扣4分，大致符合扣2分。
3、治疗措施与诊断及病情符合情况：完全不需要扣3分，需要而未用扣4分，错用重要药物扣10分。
4、辅助检查与诊断关系：完全不需要扣3分，需要而未做扣5分.
5、医嘱护理级别与实际护理级别：不符合扣3分，大致符合扣1分。
整洁性
10分
要求字迹清楚、语句通顺、排列及粘贴整齐。
1、有一个污点、墨点扣0.5分。
2、病历未按顺序排列扣2分。
经治医师：科室主任或主治医师：
3、化验报告单粘贴不整齐扣1分。
4、语句不通顺、未用医学术科系统病历：现病史6分，查体8分，病程记录16分，手术记录5分，麻醉记录3分
2、有下列情况之一者为丙级病历：a、总分为70分。b、字迹潦草、辨认困难。C、病历有剪裁、补贴。d、将患者姓名张冠李戴。e、内容残缺不全、遗漏项目在9以上，或虽在9个内，但对诊断治疗有重大影响。f、有较重大的诊断治疗错误。
病历质量检测评分表
患者姓名：住院号：科室：总分：等级：
完
整性
60
分
病历
史
35
分
检查项目及评分标准
评分
病历首页一般
项目8分
每缺或错一项扣2分，扣完为止
出院记录3分
每缺或错一项扣1分，扣完为止
主诉3分
就诊主要症状及时间，缺一部分扣1.5分，不确切扣1.5分
终末病人病历质量评分表
终末病人病历质量评分表本文档旨在提供一个用于评估终末病人病历质量的评分表。
病历质量对于医疗机构的管理和病人的安全至关重要。
通过使用这一评分表，医疗机构能够检查病历的准确性、完整性和规范性，以促进医疗质量的提升和卓越。
2.1 病历基本信息病历编号：（填写）病人姓名：（填写）科室：（填写）医生姓名：（填写）评分日期：（填写）病历信息的准确性：（打分）诊断结果和治疗方案的准确性：（打分）医嘱的准确性：（打分）病历中的数据和数字准确性：（打分）病历整体结构的完整性：（打分）病人个人信息的完整性：（打分）临床病史的完整性：（打分）体格检查和实验室检查的完整性：（打分）诊断和治疗过程的完整性：（打分）医嘱的完整性：（打分）病程记录的完整性：（打分）符合法律、法规和专业标准的规范性：（打分）符合病历书写规范的规范性：（打分）符合医疗机构内部规定和流程的规范性：（打分）本评分表的分数范围是0-100分，其中100分为最高分，0分为最低分。
分数的划分标准如下：90分以上：优秀80-89分：良好70-79分：一般60-69分：较差60分以下：差通过使用这份终末病人病历质量评分表，医疗机构可以对病历的准确性、完整性和规范性进行评估，并及时发现和纠正问题。
通过不断提高病历质量，我们能够提升医疗质量和病人的安全性，为病人提供更好的医疗服务。
___。
___。
医院病历质量管理与提升。
医学出版社。
2018.___。
病案管理规定。
2019.。
中医医院住院病历质量评分表
10
其它
5 2 、上级医师要阅改下级医师的病历，签名 2、签名不易辨认，1次扣0.5分。 字迹清楚。 3 、书写语言通顺、字迹清楚、页面整洁， 3 、书写不规范扣 1 分，未按规定修改 1 处扣 按规定修改，无涂改，正确使用专业术语。 0.1分。用语不规范或错误1处扣0.1分。
注（一)本标准制定依据：中华人民共和国《执业医师法》；《中医病历书写基本规范》等 （二）标准分为100分，每项扣完为止，不倒扣。
起病情况 1 分，症状特点（主症和体征的部 现病史：要求围绕主诉，记录患者本次疾病 位、性质、程度及持续时间等） 2 分，伴随 的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按 8 症状 1 分，病情演变 2 分，现症状 2 分，有鉴 时间顺序书写，并结合中医问诊记录目前情 别意义的资料1分，与主诉不一致扣 3分，内 况。要求内容真实、准确、具体。 容不真实不得分。 1 、未记录不得分，输血史、手术外伤史、 1 、既往史：回顾既往健康和疾病情况。记 药敏史、接种史等缺 1项 0.5分，记录不准确 录要齐全、准确。 1项0.2分。健康情况0.5分。疾病史0.4分。 2、出生地及居住地（注意疫区）0.2分。 4 2、个人史、婚姻史、月经生育史、过敏史 3、结婚年龄0.2分，配偶健康状况0.2分。 、家族史等记录完整、准确。 4、月经初潮、周期、末次月经时间0.2 分， 月经情况0.2分，孕产情况0.2分。 5 、 过 敏 史 1 分 ， 家 族 遗 传 病 史 1 分 ， 亲属 （父母兄妹等）健康状况0.5分。 无中医四诊不得分，神色形态、语声气息、 2 中医四诊记录要求全面、准确。 舌质舌苔、脉象缺1 项扣 0.5分，记录不准确 1项扣0.2分。 体格检查按照系统循序进行书写，要求记录 全面、真实、准确，医学术语规范、条理清 7 楚，不遗漏重要的器官体征，不遗漏诊断疾 病的阳性体征和鉴别诊断有关的阴性体征。 专科必须有专科检查内容，全面、准确。 记录不全面、不准确缺1 项扣 0.2分，遗漏重 要体征每 1 项扣 1 分。条理不清扣 1 分。无专 科检查扣 2 分。记录不全面、不准确 1 项扣 1 分。
病历质量评分表
既往史、个人 三史（妇产科五史）中缺一项扣1-2分，记录不全扣0.1分。 史、家族史 一 般 情 况 缺一项扣0.1分。
病 历
体 格 检 查 实 验 室 及 特 殊 检 查 诊 断
未按顺序书写扣0.2分，遗漏阳性体征一项扣1分，查体与病史 18 矛盾，脱节扣2分，缺专科情况扣2分。 为抄写院前结果扣1分，张贴不合格扣0.5分，标记不明显扣0.5 3 分，与诊治不符扣2分，反映病情变化不合理扣1分。 不齐全扣2分，不妥当扣0.5-1分，诊断错误不得分。 5
病历质量评分表
科
项
病案号
目
患者姓名
考核标准 空缺一项扣0.1分，签字不清扣0.5分
本院手术（是 否）
分值 得分 6 5 2 5 20 5 1
病历首页 出院（死亡）记录单 一 般 项 目 主 住 院 现 诉 病 史
缺一项扣0.2分，叙述不完整扣0.5-1分，未用专用单不得分。 缺一项扣0.1分，24小时内未完成扣2分。 主诉不确切扣2分，超过20个字扣0.5分。 八项内容缺某项扣某项分，某项叙述不全扣0.2-0.5分。
病程记录
首次病程六项内容缺一项扣1分，诊断、鉴别诊断依据不合理扣 2分，治疗原则有错误扣1-3分，未按时完成扣1分，月无小结扣 1分，三日内无上级医生查房意见或修改签名扣2分，叙述不全 20 每处扣0.5分，无病情分析扣2分，内容不具体扣2分，使用杜撰 词语每处扣0.5分。 不符合省卫生厅规定的书写标准不得分，不妥当每处扣0.1分。 2 某项填写不合格扣0.5-1分，会诊单主治医师未签名扣0.5分。
病历书写者
病历评审者
病历得分年月日手术（是 否）扣分
扣分合计
月
日
遗嘱书写 其它记录单 手术记录单 病历书写
门(急)诊病历质量评估表
科室：
评估项目 评估要素
医师姓名：
分值 评估 方法 评分标准
得分：
评分
封面
姓名、性别、年龄、职业、婚姻、 联系方式（电话或地址）、药物过 敏史等 就诊时间（年、月、日，急诊患者 应具体到分钟）、医疗机构、科别 主要症状（或体征）和时间，能导 出第一诊断。 1.现病史：能反应病历的主要症状 和发展以及诊治过程，复诊病历则 简要描述。 2.即往史、个人史、家族史
6
每缺一项扣1分
பைடு நூலகம்
一般项目 主诉
3 10 15
每缺一项扣1分 每缺一项扣5分，描述有缺陷扣2分 。 1.不能反映疾病的主要症状扣5 分； 2.漏写重要的既往疾病史扣3分； 漏写与本次有关的个人史、家族史 或其他病史，扣1分∕项。 漏一项阳性体征扣5分，漏主要阴 性体征扣3分 漏写辅助检查结果，扣2分。 现 场 抽 查 门 （ 急 ） 诊 病 历 1.无诊断扣10分，“待查”无措施 或建议扣3分； 2.处理不及时扣2分。 1.无处理意见扣15分； 2.每缺一项内容扣5分； 3.治疗措施或疗程不明确，扣5分 。 1.危重病人无T、P、BP、R生命体 征记录，扣1分∕项； 2.缺抢救记录、死亡日期及时间、 死亡诊断扣3分∕项；
15
2
10
15
10
3.无知情告知为不合格门（急）诊 病历； 4.缺特殊检查及操作、转科、转院 记录扣5分∕项； 5.无病假单休假时间扣1分； 6.传染病漏报扣5分。
6
字迹不清扣0.5分∕处；有不规范 修改为不合格病历。 1.经治医师未签全名，或实习医师 书写病历无上级医师签名，扣5分 。 2.医师签名字迹潦草难以辨认或无 盖章扣2分。
病史
3
二级医院住院病历质量检查评分表版
7.术中改变预定术式，须有术中谈话告知记录。
3.重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。
4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项及效果。
5.交接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
6.抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间（具体到分）及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。
1.信息不正确或不完整扣0.5分/处；
2.不完整、不正确扣0.5分/处；
3.首页主诊断填写错误扣2分，其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，入院病情未填写扣0.5分/处；
4.药物过敏、血型填写错误扣1分/处，其余信息错误扣0.5分；
5.主手术/操作错误扣2分，手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，其余项目不符合扣0.5分/处；
5.缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣2分/处。接班（科）记录未在接班（科）24小时内完成1分/处。
6.抢救记录未在抢救结束6小时内完成单项否决；内容不规范扣0.5分/处。
8.出院无上级医师（主任、副主任、主治）同意与意见扣1分。
有创诊疗
操作记录
3
1.各种重要有创诊断治疗措施应有《知情同意书》。
2.操作结束即刻书写记录，内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，有无不良反应，术后注意事项及时向患者言明，操作医师签字。
病历质量检查评分表
死亡患者应有死亡抢救记录，放弃抢救者应有死亡病程记录
无记录
2分
62
出院记录
无出院记录或未在患者出院后24小时内完成
单项否决
63
死亡记录
无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成
单项否决
64
死亡病例讨论记录
无死亡病例讨论记录或未在患者死亡一周内完成
单项否决
65
护理记录
无护理记录
5分
知情同意 10分
66
记录不规范
0.5分/项
36
分析、判定及记录所使用的重要诊疗措施（CT、MRI等重要辅助检查、抗菌药物、放化疗等）
未记录或与医嘱、报告不相符
2分/次
37
严禁不合理复制病程记录
2次以上病程记录完全相同
5分
38
疑难病例讨论记录
疑难病例未进行讨论
5分
39
交、接班记录，转科记录、阶段小结
无记录或未在规定时间内完成
5分
40
交班接班记录或转入转出记录雷同
5分
41
抢救记录
无抢救记录或未在抢救结束6小时内完成
单项否决
42
有创诊疗操作记录
无有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻完成
5分
43
会诊记录
无会诊申请记录
5分
44
普通会诊意见记录未在发出申请后24小时内完成
5分
45
病程中未记录会诊意见及执行情况
1分/次
46
输血病程记录
病历质量检查评分表
医疗机构名称：
住院号： 患者姓名：
总分: 病历级别：
序号
检查要求
扣分标准
扣分分值
住院病历质量考核评分表
住院病历质量考核评分表项目内容标准分扣分标准得分首页及楣栏首页有项必填。
病历楣栏项目齐全。
病历在入院后24小时内完成(要求记到时、分)。
5(1)．缺、漏一项扣0．1分，3项以上扣2分；(2)．入院病历超过24小时未完成扣3分；(3)．患者出院或死亡后病历超过48小时未完成扣0．5分；(4)．签名潦苹难认每处扣0．5分，修改超过6个字以上扣2分。
主诉简明扼要不超过20个字体现出：症状+(部位)+时间。
能导出第一诊断。
5(1)．不能导出第一诊断扣2分；(2)．症状(体征)、时间缺一项扣1分；(3)．以诊断代替主诉扣2分。
病史与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料，反映主要病症的发展、变化过程，重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。
既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全，传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。
25(1)．现病史描述主要症状不明确扣5分；叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分；不能反映主要疾病发展变化过程扣3分；缺必要的鉴别诊断资料扣2分；(2)．四史缺一项扣2分，不详细扣1分.体检一般检查项目齐全。
各系统检查齐全。
有专科或重点检查。
15(1)．漏一项扣0．5分，表格式病历缺漏一项扣0．1分，3项以上扣2分；(2)．遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分；(3)．遗漏专科、重点检查扣2分，遗漏与诊断有关的阳性体征扣5分；(4)．项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。
诊断确切、依据充分。
主次排列有序。
应有的辅助检查及检验齐全。
5(1)．主要诊断错误或非技术条件延误扣3分，诊断不确切、依据不充分扣2分；(2)．主次颠倒扣1分(按病案书写要求)；(3)．应有而无最后诊断或修正诊断扣2分，3天内无主治以上医师查房签名扣1分。
治疗合理、正确，及时。
医嘱要求字迹清楚、规范；长期医嘱有多页者应按时间整理医嘱书写。
5(1)．无诊疗(或手术)计划扣3分，不全扣0．5分；(2)．治疗原则性错误扣3分；(3)．用药不合理、医嘱书写不清和长期医嘱中无护理常规、护理等级、治疗饮食者扣1分，医嘱不签全名扣1分，取消医嘱无签名扣2分。
病历质量评分表
2.病程记录要及时反映上级医师查房及会诊的意见。病历中能及时反映三级查房，按期进行，有讨论分析，主任医师级，专业组，专科或全科大查房的讨论内容。（查房记录要简明扼要），记具体发言内容不能综合意见
不能反映减5
分没有讨论分
析-4分
3.病程记录要及时反映病情变化，分析判断，处理措施，效果等
不能及时的-4，分析不全-2分
未做到者-4
4.更改重要医嘱要记录原因，化验结果异常要记录处理措施
有原则错误-5
5、治疗用药或手术适应症选择合理
不合理的-3
6.死亡病历有按时间记录的抢救经过（包括各级医师在场），有死亡时间及死亡原因，死亡记录
记录不全2-4
7.住院过程中如有断发感染，要在病程，出院（或死亡）记录中有首页
没有记录-2，未做到-1~2分
共计
100分实得分病历等级甲乙丙
注：1、凡复杂疑难病人病历加3分至5分。
2、抽查病历丢失，找不到者每份扣总分5分。
3、90分以上为甲级病案，75分以下为丙级病案。
评审者：评审日期：
备注：
影响诊断
及治疗-3
诊断及
鉴别诊
断12
1.病历有分析，有诊断依据及鉴别诊断
依据不全-2分
有原则性错误-5
2.治疗计划合理，执行及时
不合理不及
时-2~4分
病程记
录25
1.病程记录及时，危急重病人随时记录，一般病人2-3天记一次，慢性病人不超过一周，术后当天要有简述手术情况的病程记录，术前后三天，每天至少记一次，住院病程超过一月有阶段小结
诊断不全-0.5药物过敏不注明-0.5缺一项-0.2
3.各级医师姓名要填写清楚，主治医师医名负责
病历质量评分
缺有鉴别诊断意义的阴性体征
2
体格检查记录描述不规范
1
★缺必要的专科或重点检查
乙级
必要的辅助检查空缺
2
辅助检查抄录有缺陷
0.5/处
诊断不确切、依据不充分
2
诊断主次颠倒
2
★主要疾病漏诊
丙级
遗漏诊断
1/个
应有而无最后诊断或修正诊断
2
诊断书写不规范
2
主治或以上医师在48小时内审核签字
2
乙级
一般项目填写不全，缺项、错误或不规范
0.5/项
主诉描述有缺陷
1
现病史描述主要症状不明确
3
发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情况叙述不清，伴随症状，描述不准确。
2/项
叙述混乱、颠倒、层次不清
2
缺必要的鉴别诊断资料
2
缺四史（既往史、个人史、婚育史、家族史）
2/项
体格检查一般项目遗漏
0.5/项
★体格检查遗漏系统或主要阳性体征
东昌府区人民医院
住院病历质量评分表
科室：床号：住院号：主管医师：质控医师：
病历质量：甲乙丙（打勾）合计得分：
项目
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
病区质控扣分
入
院
记
录
1、入院24小时内由住院医师完成。
2、一般项目齐全。（10项）
3、主诉体现症状（或体征）+持续时间，能导出第一诊断。
4、现病史必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病发生、演变、诊疗过程及一般情况变化，重点突出、概念明确，运用术语准确，有鉴别诊断资料。
5、既往史、个人Βιβλιοθήκη 、月经生育史、家族史齐全，传染病有流行病史，小儿有喂养史。
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2 1 2 5 乙级 1/项 1 0.5/项 0.2/项 3 1 2 0.2/项 3 0.5/处 乙级 2/次 2
乙级 乙级 5
14.对具有确定患者治疗和诊断的病情变化未记录分 析 15.对具有确定诊断和治疗的辅助检查和化验结果未 记录分析和对其的相应处理 17.值班医师所记录签名缺陷
2/次
0.5 3/次 1/次 2/次 1/次 2/次 3/次 1/次 3
2/项
18.缺交（接）班记录或有缺陷 20.未在规定的时间内完成交接班记录 21.缺转出或转入记录 22.转出或转入记录有缺陷 23.病人医嘱的重大变化但在病程记录中无修改的依 据 24.缺阶段小结记录 25.阶段小结记录有缺陷 26.缺出院前一日上级医师查房记录即同意出院的医 嘱 27.病人存在非本专业重大疾病又无会诊单和病程记 录者 28.会诊（单）记录有缺陷
2 2/次 1/项 2
53.中医辨证论治的思路不清晰，应用中成药不辨证 54.手术后48小时无术者的查房记录 55.手术后3天内无上级医师的查房记录 56.疑难病例缺科主任或副主任医师以上医师的查房 记录 57.疑难病例住院2周无副主任医师以上医师的查房记 录 58.缺疑难病例讨论 59.疑难病例讨论后缺有价值的讨论结果内容 60.疑难病例讨论记录有缺陷 61.危重病人病历缺科主任或副主任医师以上医师的 查房记录 62.缺危重病例讨论 63.危重病例讨论后缺具有价值的讨论结果内容 64.危重病例讨论记录有缺陷 65.有危重抢救记录但无危重医嘱 66.抢救记录未在6小时内完成 67.抢救记录的内容、病情变化、抢救措施、参加抢 救人员的姓名和职称未按要求记录 68.病人在住院期间死亡但医嘱和病程记录不能反映 病人的变化和相应的处理 69.死亡病例缺死亡前抢救记录或死亡讨论记录 70.死亡抢救记录有明显缺陷 71.死亡讨论未在死亡一周内完成 72.死亡讨论记录有缺陷 四、出院记录（10分）
扣分
1/项 1/处 0.5/项 1 1
2/次
5 2
2/次 1/次
扣分 标准 2
三、病程记录（40分） 52.缺手术后连续三日的病程记录或记录有缺陷
扣分 标准 2/次
扣分
31.入院48小时后无医患沟通的谈话记录 32.无有创诊疗后诊疗过程的病程记录 33.已输血的患者无输血前的五项检查结果单 34.对不符合输血标准的患者给予不合理输血 35.输血量单日达2000毫升以上无输血科会诊 （单）记录 36.手术病人无术前小结记录 37.需委托人签字的诊疗但无委托书 38.中等以上手术缺术前讨论 39.新开展的手术或技术缺上级医师（科主任和 副主任医师）术前查房及审批意见和签名 40.毁损性手术、特殊手术、新开展的重大手术 无科主任签署意见和报医务科及领导签字 41.开展无卫生行政部门准入许可的手术项目 42.缺术前麻醉知情同意书 43.缺手术后当日病程记录 44.缺术前麻醉医师查看病人的记录 45.缺术后2-3天麻醉医师查看病人记录 46.缺麻醉记录单 47.麻醉记录单记录有缺陷 48.缺手术记录 49.手术记录非术者书写或第一助手书写但无术 者签字 50.手术记录未在术后24小时内完成 51.手术记录内容有明显缺陷 四、出院记录（10分） 1.缺出院（或死亡）记录 2.未在出院后24小时内完成出院记录书写 3.出院（或死亡）记录缺某一部分内容或有缺陷 五、辅助检查（5分） 1.缺住院病人住院要求的必查项目 2.缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单 3.住院48小时以上仍无血、尿、心电图常规检查 结果 六、基本要求及医嘱单（5分） 1.有证据表明病历记录系拷贝行为导致的原则性 错误 2.病历出现缺页造成病历不完整 3.原则部位的记录有明显涂改 4.在病历中模仿他人或代替他人签名 5.仅有书写者印刷体姓名而无签字者 6.排版格式、字体、字号、字型不统一，混乱无 规律 7.字迹潦草难认或有三处以上错别字 七、知情同意（5分） 1.缺特殊诊疗知情同意书或缺患者（或亲人）签 字 2.缺手术知情同意书或缺患者（或亲人）签字 3.无尸体解剖知情同意书 八、病历排序及病案装订（5分） 1.住院或出院病历排序混乱 检查日期 年 月 日
5 2/次
3
5
备注：1.此表中乙级表示乙级病历，丙级表示丙级病历，2.≥90分为甲级病历，3.75—89.9分为乙级病历，4.<75分为丙级病历
1/项 1/项 1/张
1/处
乙级 乙级 丙级 乙级 2/处 3 2
1/处 0.2/页 1/处 1/处 1/处 1/条
乙级 乙级 5
4.缺放弃、拒绝治疗、抢救知情同意书或缺患者（或 亲人）签字 5.有创诊疗或输血者无相关知情同意书 八、病历排序及病案装订（5分） 3.住院或出院病历装订不整齐或掉页 住院日： 出院日：
10.出院情况栏对出院或死亡病人未评估 11.出院情况栏对出院或死亡病人评估有缺陷 12.医院感染栏或或手术名称栏未填写 13.手术名称填写有缺陷 14.病理诊断填写有缺陷 15.药物过敏栏未填写或填写有缺陷 16.国际疾病分类标准（ICD-10）未填写或填写不全 17.除单列项目外的项目未填写或填写有缺陷 二、入院记录（20分）2 3 2来自1/项 3/项 1/项
4.有辅助检查报告单但无临时医嘱或有医嘱无报告 5.病程中记载着某项辅助检查的结果但缺检查结果单 6.报告单、检查单粘贴不规范，或缺标记 8.重复拷贝。同音错字，多处漏标点，不符合中文书 写习惯的排版 9.签名潦草不能辨认 10.病历眉栏未填写或填写不完整 11.病历书写用非蓝黑墨水或碳素笔书写 12.医嘱缺医嘱的时间或医嘱时间未具体到分钟 13.医嘱无医师签字或医嘱有非医嘱内容 14.病人治疗已停止的医嘱内容但医嘱单上仍未停止 七、知情同意（5分）
丙级 4 2 0.2/项 5 3 3 1 1 1 1 1 2 2 1 1
17.缺个人史 18.缺婚育史 19.缺家族史 20.缺体格检查 21.体格检查遗漏具有诊断价值的阳性体征 22.体格检查缺具有诊断或鉴别意义的阴性体征 23.体格检查顺序颠倒 24.体格检查描述有缺陷 25.表格式病历体格检查有遗漏 26.需要写专科情况的缺专科记录 27.专科记录有缺陷 28.入院患者无辅助检查内容 29.辅助检查记录有缺陷 30.缺入院初步诊断或诊断为非疾病诊断命名 31.入院记录诊断、出院总结记录诊断和病理首页上 诊断不一致 32.病历记录无书写者签名或冒代书写者签名 13.未按规定的要求书写病程记录，如三级查房
2/处 2 2 乙级
3
5 乙级 3 1/处 乙级 乙级 3 2/次 3 2/次 1/项
3
5 3
5
5 丙级 3 3 2 2/次 丙级 1/项 丙级 5 3 2
3 乙级 2/处 2 1/处
乙级 5 2/部分
4.出院记录缺医师签字 5.出院记录缺主治医师及以上医师签字 6.出院病历缺病历质量考核单 五、辅助检查
永昌县中医院病历质量评分表（100分）
科别： 住院号： 住院医师： 主治医师：
扣分 标准 乙级 乙级 3 2/项 1/项 2 0.5 3 1.5/项 扣分
科主任： 一、病历首页（10分）
得分：
质控科：
得分：
扣分 标准 2 0.5/项 2/项 1/项 0.5/项 1 2 0.5/项 扣分
一、病历首页（10分） 1.首页医疗信息填写不全 2.传染病漏报 3.缺科主任或副主任医师以上人员签名 4.缺主治医师签名或住院医师签名 5.门（急）诊诊断未填写或填写缺陷 6.入院诊断未填写 7.入院诊断填写有缺陷 8.出院（死亡）诊断未填写 9.出院（死亡）诊断有缺陷或排序有缺陷 二、入院记录（20分） 1.缺入院记录（实习医师代写视为缺如） 2.未在患者入院24小时内完成 3.应写再次或多次入院记录而未按照规定写入院 记录 4.患者一般项目填写不全 5.缺主诉 6.根据病史主诉未按三要素书写（主要症状、部 位和时间）或描述有缺陷 7.主诉与现病史不符合 8.现病史发病诱因描述不清 9.现病史主要疾病发展变化过程描述不清 10.现病史缺与本次入院疾病有关的重要的阴性 症状 11.现病史对本次发病的诊治情况未描述或描述 不清 12.现病史对本次所患疾病的症状描述不全 13.现病史与既往史概念混淆 14.缺既往史、缺药物、食物过敏史 15.既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 16.个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 三、病程记录（40分） 1.缺首次病程记录 2.首次病程记录无主治医师及以上的上一级医师 签字 3.首次病程记录未在规定的时间内完成（病人入 院8小时内） 4.首次病程记录缺病例特征、拟定诊断、诊断依 据、鉴别诊断、诊疗计划及记录者签名 5.首次病程记录描述内容有缺陷 6.首次病程记录中所拟定的诊断无诊断依据 7.首次病程记录拟诊疾病诊断依据有缺陷 8.首次病程中鉴别诊断所列疾病针对性不强 9.首程记录诊疗计划缺乏对诊断和治疗的具体内 容 10.未按规定时间记录病程记录（按卫生部病历 书写基本规范）第二十三条（二）执行） 11.入院48小时内无上级医师查房记录 12.上级医师首次查房记录有缺陷 三、病程记录（40分） 29.病程记录未反映会诊意见及执行情况