安全监理用表(整理)

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建设工程监理施工安全监督规程(用表)

《建设工程监理施工安全监督规程》DG/TJ08-2035-2014 附录A 施工安全监督基本用表A类表（工程监理单位用表）D-a1 监理工作联系单D-a2 监理月报（安全信息）D-a3 监理通知单D-a4 监理报告D-a5 工程暂停令D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录D-a7 工程复工令B类表（施工单位用表）D-b1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表D-b2 危险性较大的分部分项工程确认报审表D-b3 施工单位资格报审表D-b4 分包单位资格报审表D-b5 施工单位特种作业人员报审表D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表D-b7 安全防护、文明施工措施费使用计划报审表D-b8 安全防护、文明施工措施费支付申请表D-b9 监理通知回复单D-b10 工程复工报审表D-b11 备案登记表D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表D-b13 节假日、夜间临时加班报审表D-a1 监理工作联系单工程名称：编号：致：发文单位负责人（签字）日期D-a2 监理月报（安全信息）工程名称第期总监理工程师施工安全监督人员日期工程名称：编号：致：（施工项目经理部）事由：内容：项目监理机构总/专业监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。

D-a5 工程暂停令D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录工程名称编号注：本表一式一份，项目监理机构留存。

D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录工程名称编号注：本表一式一份，项目监理机构留存。

D-a7 工程复工令D-b1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表工程名称：编号：D-b2 危险性较大工程确认报审表工程名称编号注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

监理单位安全检查用表

工程名称：检查人：检查项目检查内容检查情况存在的问题及整改要求（1）点状工地设置封闭围挡或围挡高度是否符合规范要求；（2）线状工程（河道、护岸、道路、管线、圈围等）施工现场边界是否设置封闭围挡或移动护栏；（3）围挡是否坚固、稳定、整洁、美观。

（1）施工现场出入口是否设置大门、门卫室；（2）是否建立门卫值守管理制度或配备门卫值守人员；（3）施工现场出入口是否标有企业名称或标识，是否设置车辆冲洗设施；（1）施工现场主要道路及材料加工区地面是否硬化处理；（2）现场道路是否畅通、路面是否平整坚实；（3）施工现场是否采取防尘措施；（4）施工现场是否设置排水设施或排水是否通畅；（5）是否有防止泥浆、污水、废水污染环境措施；（6）是否设置吸烟处、随意吸烟；（7）场地内裸露土方是否覆盖或未进行绿化布置。

（1）建筑材料、构件、料具是否按要求分类存放；（2）材料堆放是否整齐、标明名称、规格；（2）施工现场材料存放是否采取防火、防锈蚀、防雨措施；（3）场地内废料、施工垃圾是否及时清理、外运。

（1）施工作业区、材料存放区与办公、生活区是否采取隔离措施；（2）宿舍、办公用房防火等级是否符合有关消防安全技术规范要求。

（1）施工现场是否制定消防安全管理制度、消防措施；（2）施工现场的临时用房和作业场所的防火设计是否符合规范要求；（3）施工现场消防通道、消防水源的设置是否符合规范要求；（4）施工现场灭火器材布局、配置是否合理或灭火器材失效；（5）易燃易爆物品是否分类储藏在专用库房、采取防火措施；（6）是否未办理动火审批手续或指定动火监护人员。

现场围挡封闭管理施工场地材料管理现场办公与住宿现场防火现场文明施工检查表检查项目检查内容检查情况存在的问题及整改要求（1）大门口处设置的公示牌内容是否齐全；（2）标牌是否规范、整齐；（3）是否设置安全标语。

（1）施工人员（包括管理人员和工人）的心理、生理条件是否满足工作性质要求；（2）施工人员是否执行国家关于安全、环保、健康的政策、法规和标准，遵守安全技术操作规程和安全生产规章制度；（3）施工人员的安全、卫生教育，掌握本专业或本岗位的生产技能，并经考核合格；（4）施工人员是否了解本岗位的工作内容与相关作业的关系、施工过程中可能存在或产生的危险和有害因素，并能根据危害性质和途径采取防范措施，掌握应急处理和紧急救护方法；（5）施工人员是否掌握个人防护用品、消防器材等的正确使用和维护方法；（6）施工人员发现不符合安全生产要求的生产设备和设施是否向有关人员报告；对管理人员违章指挥、强令冒险作业有权拒绝执行，对危害生命安全和身体健康的行为有权提出批评、检举和控告；（7）施工人员工作前应做到：1）是否按规定正确穿戴好与工作相适应的防护用品；2）检查工作场地（包括信道、照明、防护设施、消防设施、安全标志等）；3）检查基坑、管沟等周围是否有土方松动、裂缝、渗水等隐患；4）检查施工机具及设备的完好情况，保证安全防护装置齐全、可靠。

1.1.1 建设工程项目安全监督登记表

1.1.1 建设工程项目安全监督登记表建设单位（章）：
施工单位（章）：
登记日期：安监编号：
建设单位：安全目标：
工程名称：工程地点：
项目负责人：联系电话：
建设行政主管部门安全监督机构(章)
年月日
1.1.2 建设工程项目基本情况表
建设单位（章）：项目负责人（建设单位）：
填表人：联系电话：
1.1.3证书清单
工程名称：
填表人：日期：
1.1.4危险性较大分部分项工程清单工程名称: 日期：
施工单位项目负责人签字：监理单位项目负责人签字：建设单位项目负责人签字：
1.1.5危险源识别与风险评价表工程名称：
编制人：批准人：日期：
1.1.6重大危险源动态管理控制表工程名称：
编制人：批准人：日期：
1.1.7 施工现场管理人员及资格证书登记表工程名称：
填表人：项目负责人：日期：
1.1.8 施工现场特种作业人员及操作资格证书登记表工程名称：
填表人：项目负责人：日期：
1.1.9施工现场主要机械设备一览表工程名称：
填表人：项目负责人：日期：
1.1.10施工现场总平面布置图工程名称：
编制人：审核人：批准人：日期：
1.1.11施工现场安全标志（含消防标志）平面布置图工程名称：
编制人：审核人：批准人：日期：
1.1.12施工现场安全防护用具一览表工程名称：
填表人：项目负责人：日期：
工程名称：
填表人：项目负责人：日期：
工程名称：
填表人：项目负责人：日期：。

广东省安全监理用表(2011年版省统表)

广东省安全监理用表(2011年版省统表)安全监理用表安全会议纪要（续表）GDAQ4302—1 工程名称：会议纪要内容：(可加页)记录人（签名）：年月日安全监理危险源控制表GDAQ4303工程名称：分部分项工程工程进度危险源识别安全监理对策检查要求备注安全监理员(签名): 年月日总监理工程师(签名): 年月日说明：分部分项工程在不同的作业时期，将存在不同的危险、有害因素，所在施工前项目监理机构应进行深入的分析和研究，对施工现场危险源加以识别、评价和控制策划，拟定在本分部分项工程不同进度期间的安全监理对策和检查要求，并形成此表，以指导安全监理工作。

此表可按项目或单位工程填写，安全监理对策应有针对性和可操作性。

安全监理工作联系单GDAQ4304 工程名称：致:事由：内容：项目监理机构（章）：总监理工程师(签名)：日期：说明：用于各方安全管理联系用。

安全监理日志GDAQ4305 工程名称：日期年月日星期天气上午下午夜间施工内容：安全检查情况（包括旁站监理情况）：处理措施(限期整改、暂时停工、上报建设单位或有关部门)：施工单位隐患整改情况：危险性较大分部分项工程安全状况：其他：安全监理员总监理工程师审阅日期年月日施工安全监理周报(报建设工程安全监督站)GDAQ4306年月日项目监理机构（章）：安监登记号安监监督员项目名称总监理工程师建设单位项目负责人施工单位项目负责人总(分)包单位施工进度情况施工单位安全管理架构及履行职责情况特种作业人员持证上岗情况项目监理定期安全检查情况施工单位落实安监站安全隐患整改指令的情况施工单位落实监理单位安全隐患整改指令的情况本周危险性较大分部分项工程安全状况其他安全状况填写人(签名): 总监理工程师(签名)：建筑施工起重机械安装/拆卸旁站监理记录表GDAQ4307工程名称：作业日期天气风力起重机械名称自编号型号安装位置安装类别□安装□顶升/加节/附墙□拆卸总承包单位使用单位安装/拆卸单位旁站监理时间1.安装/拆卸前是否已履行监理报审手续? □有□没有2.安装/拆卸前是否已办理告知手续? □有□没有3.总承包单位专职安全生产管理人员到位情况：；4.使用单位专职设备管理人员、专职安全生产管理人员到位情况：；5.安装/拆卸单位专业技术人员、专职安全生产管理人员到位情况: ；6.安装/拆卸单位安全技术交底情况: ；7.安装/拆卸特种作业人员到位情况:是否与方案相符? □符合□不符合，证书与人员是否相符? □符合□不符合，8.安装/拆卸准备情况是否符合专项方案要求? □符合□不符合。

建设工程监理施工安全监督规程用表

页眉《建设工程监理施工安全监督规程》DG/TJ08-2035-2014 附录A 施工安全监督基本用表A类表（工程监理单位用表）D-a1 监理工作联系单D-a2 监理月报（安全信息）D-a3 监理通知单D-a4 监理报告D-a5 工程暂停令D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录D-a7 工程复工令B类表（施工单位用表）D-b1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表D-b2 危险性较大的分部分项工程确认报审表D-b3 施工单位资格报审表D-b4 分包单位资格报审表D-b5 施工单位特种作业人员报审表D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表D-b7 安全防护、文明施工措施费使用计划报审表D-b8 安全防护、文明施工措施费支付申请表页眉监理通知回复单D-b9工程复工报审表D-b10备案登记表D-b11建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表D-b12节假日、夜间临时加班报审表D-b13监理工作联系单D-a1编号：工程名称：致：页眉发文单位负责人（签字）页脚页眉日期监理月报（安全信息）D-a2页脚页眉其他日期总监理工程师施工安全监督人员D-a3 监理通知单编号：工程名称：页脚页眉（施工项目经理部）致：事由：内容：页脚页眉项目监理机构总/专业监理工程师期日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

监理报告D-a4页脚页眉工程名称：编号：页脚页眉工程监理单位、项目监理机构各一份。

注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程暂停令D-a5工程名称：编号：页脚页眉页脚页眉总监理工程师（签字、加盖执业印章）期日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

危险性较大的分部分项工程巡视检查记录D-a6-1页脚页眉工程名称编号注：本表一式一份，项目监理机构留存。

D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录页脚页眉注：本表一式一份，项目监理机构留存。

监理统一用表

目录1、施工单位安全管理体系审查登记表2、安全监理检查/巡查/核查记录表3、施工机械设备、设施安全报审表4、建筑施工现场安全管理监理检查记录表5、施工安全管理资料监理检查记录表6、安全隐患整改通知单7、安全隐患整改通知单回复8、安全隐患暂时停工通知书9、安全整改复工报审表10、施工安全隐患监理快报表11、施工安全监理月报表12、施工安全事故监理分析报告表表：安监-01施工单位安全管理体系审查登记表表：安监-02安全监理检查/巡查/核查记录表编号：表：安监-03施工机械设备设施安全报审表安监-04建筑施工现场安全管理监理检查记录表编号：施工安全管理资料监理检查记录表编号：施工安全管理资料监理检查记录表编号：安全隐患整改通知单安全隐患整改通知单回复安全隐患暂时停工通知书安全整改复工报审表施工安全隐患监理快报表施工安全监理月报表施工安全事故监理分析报告表填表总说明1、项目监理机构在使用本公司统一检查表时，各表内的检查内容，可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。

2、工程开工前，应组建项目监理机构，建立安全监理组织管理体系，明确工作岗位分工与职责。

本项工作应在建立项目监理组织管理体系时，一并考虑质量、安全监理组织管理体系，明确工作岗位分工与职责。

3、工程开工前，监理单位应根据《建设工程安全生产管理条例》的规定，按照工程建设强制性标准、《建设工程监理规范》（GB50319）和相关行业监理规范的要求，编制包括安全监理内容的项目监理规划，明确安全监理的范围、内容、工作程序和制度措施，以及人员配备计划和职责等。

4、在中型及以上项目和《条例》第二十六条规定的危险性较大的分部分项工程开工前，监理单位应当编制监理实施细则。

实施细则应当明确安全监理的方法、措施和控制要点，以及对施工单位安全技术措施的检查方案。

5、工程开工前，审查施工单位编制的施工组织设计中的安全技术措施和危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案是否符合工程建设强制性标准要求。

上海安全监理及施工单位用表(最近版本)DOC

D-a1 工作联系单工程名称：编号：D-a2 监理月报（安全信息）工程名称：第期总监理工程师施工安全监督人员日期D-a3 监理通知单工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-a4 监理报告工程名称：编号：注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。

D-a5 工程暂停令工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录工程名称：编号：注：本表一式一份，项目监理机构留存。

D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录工程名称：编号：注：本表一式一份，项目监理机构留存。

D-a7工程复工令工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b1施工组织设计/（专项）施工方案报审表工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b2危险性较大的分部分项工程确认报审表工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b5施工单位特种作业人员报审表工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b6建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b7安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b8安全防护、文明施工措施费用支付申请表工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b9监理通知回复单工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

安全监理省统表操作表格

安全监理省统表操作表格xx有限公司年月日目录一、广东省建筑施工安全管理资料统一用表（一）、安全监理制度1、监理单位安全监理责任制GDAQ41012、监理单位安全管理制度GDAQ41023、监理单位安全教育制度GDAQ4103（二）、安全监理方案及实施细则1、安全监理方案封面GDAQ42012、安全监理实施细则封面GDAQ4202（三）、安全监理用表1、监理单位管理人员签名笔迹备案表GDAQ43012、安全会议记要GDAQ4302/13、安全监理危险源控制表GDAQ42034、安全监理工作联系单GDAQ43045、安全监理日记GDAQ43056、施工安全监理周报GDAQ43067、建筑施工起重机械安装/拆卸旁站记录表GDAQ43078、危险性较大的分部分项工程旁站监理记录表GDAQ43089、安全隐患整改通知GDAQ430910、安全隐患整改通知回复GDAQ431011、暂时停止施工通知GDAQ431112、复工申请GDAQ431213、安全监理重大情况报告GDAQ431314、危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表GDAQ4314/115、安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表GDAQ431516、施工单位（总包/分包）安全管理体系报审表GDAQ421617、施工安全防护用具、设备、器材报审表GDAQ431718、建设工程施工安全评价书GDAQ4318/1~3（二）、安全报审表1、安全专项施工方案报审表GDAQ211032、模板拆除审批表GDAQ41104二、安全动态用表1、项目监理机构安全管理体系记录表……安监A—012、安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表……安监A—023、施工安全涉及强制性规定落实情况记录表……安监A—034、安全监理专项活动登记表……安监A—045、项目监理机构安全检查记录汇总表……安监A—056、施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表……安监A—067、建筑施工现场安全管理监理检查记录表……安监A—078、施工安全管理资料监理检查记录表……安监A—089、安全隐患整改跟踪记录汇总表……安监A—0910、安全隐患整改通知单……安监A—1011、安全隐患整改通知单回复……安监A—1112、安全隐患暂时停工通知书……安监A—1213、安全整改复工报审表……安监A—1314、施工安全隐患监理快报表……安监A—1415、施工安全监理月报表……安监A—1516、施工安全监理总结评价表……安监A—1617、施工单位安全管理体系审查登记表……安监A—1718、分包单位安全资格报审表……安监A—1819、专项施工安全方案与措施审查登记……安监A—1920、专项安全施工方案（技术措施）报审表……安监A—2021、特种作业人员安全资质审查登记……安监A—2122、施工安全教育培训、技术交底审查记录……安监A—2223、施工企业各级安全生产检查与验收登记表……安监A—2324、施工机械设备设施安全审查登记表……安监A—2425、施工机械设备设施安全报审表……安监A—2526、施工安全事故监理分析报告表……安监A—26监理单位安全监理责任制编制要点监理单位应落实安全监理责任制，建立安全监理管理体系，制定安全监理规章制度，检查指导项目监理机构的安全监理工作，根据《关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见》（建市（2006）248号），结合企业和工程项目特点，明确各岗位监理人员的安全监理职责，设立相应的专职或兼职安全监理员，监理单位安全监理责任制应包含以下内容：一、监理单位法定代表人安全监理工作职责。

监理资料表格大全

监理资料表格大全1. 项目基本资料表格该表格用于记录项目的基本信息，包括项目名称、项目地址、业主单位、设计单位、施工单位、监理单位等信息。

项目名称项目地址业主单位设计单位施工单位监理单位项目A XXXXX XX公司XX公司XX公司XX公司项目B XXXXX XX公司XX公司XX公司XX公司项目C XXXXX XX公司XX公司XX公司XX公司2. 监理月报表格监理月报表格用于记录项目每个月的监理工作情况，包括工程进展、质量检查、安全检查、投诉处理等。

月份工程进展质量检查安全检查投诉处理1月进展合格安全无2月进展合格安全无3月进展合格安全无3. 监理检查记录表格监理检查记录表格用于记录项目的监理检查情况，包括检查日期、检查内容、存在问题、整改情况等。

检查日期检查内容存在问题整改情况2021-01-01 施工图偏离设计要求整改已完成2021-02-05 材料验收与管理质量不达标未完成整改2021-03-10 施工工序控制进度滞后、质量差正在整改中4. 监理安全检查表格监理安全检查表格用于记录项目的安全检查情况，包括检查日期、检查内容、存在问题、整改情况等。

检查日期检查内容存在问题整改情况2021-01-01 建筑施工安全安全隐患未消除完成整改及时2021-02-05 用电安全电线乱拉、线路老化未完成整改2021-03-10 施工道路堵塞正在整改中5. 验收记录表格验收记录表格用于记录项目的各项工程验收情况，包括验收日期、验收内容、验收结论等。

验收日期验收内容验收结论2021-01-01 基础工程验收合格2021-02-05 主体结构验收合格2021-03-10 室内装饰验收通过6. 变更管理表格变更管理表格用于记录项目的设计变更情况，包括变更日期、变更内容、变更原因等。

变更日期变更内容变更原因2021-01-01 建筑设计变更施工需要进行调整2021-02-05 材料采购变更材料规格无法满足需求2021-03-10 建筑结构变更强度不够7. 问题整改通知表格问题整改通知表格用于记录监理单位向施工单位下发的问题整改通知，包括下发日期、问题描述、整改要求等。

安全监理用表

安全监理用表a类表（施工单位用表）D-a1 施工总包单位资格报审表D-a2 施工分包单位资格报审表D-a3 施工单位特种作业人员报审表D-a4 施工组织设计（方案）报审表D-a5 危险性较大工程确认报审表D-a6 大型起重机械和自升式架设设施确认报审表D-a7 大型起重机械和自升式架设设施验收核查表D-a8 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表D-a9 安全防护、文明施工措施费用支付申请表D-a10 备案登记表D-a11 监理工程师通知回复单D-a12 工程复工报审表b类表（监理单位外发用表）D-b1 监理工作联系单D-b2 监理工程师通知单D-b3 工程暂停令D-b4 安全监理工作月报c类表（监理单位检查用表）D-c1 安全监理巡视检查记录D-c2 危险性较大工程巡视检查记录D-c3 大型起重机械和自升式架设设施检查记录录施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记D-c4D-a1 施工总包单位资格报审表编号工程名称（监理单位现将我单位的企业资质和人员资格资料上报请予以审查如企业资质和人员格发生变化，另将补报调整资料注册资资质类别和等安全生产许可证有效专职安全生岗位证安全生产考核合格证书编项目经理姓管理人员姓附：①上海市建设工程施工中标通知②企业营业执照、资质证书、安全生产许可③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证⑤其他施工单项目经日审查意见安全监理人日审核意见项目监理机总监理工程师日期说明:相关执行、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。

D-a2 施工分包单位资格报审表说明：每一个分包单位填报一份。

相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。

．D-a3 施工单位特种作业人员报审表说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。

．D-a4 施工组织设计（方案）报审表说明：本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。

安全监理检查表

□有
□无
□2、临时用电线路采用的电杆、横担、瓷夹、瓷瓶等架室架设，未沿地面明设；
□有
□无
□3、按规范要求对外电线路设置防护设施；
□有
□无
□4、配电房设置符合要求；
□有
□无
□5、按三级配电要求，配备总配电箱、分电箱、开关箱等三类标准电箱；
□有
□无
□6、开关箱符合一机一箱一闸一漏的要求；
□有
□无
□7、三类电箱的各类电器符合要求；
机械使用
□1、施工现场各类机械设备，防护用品有产品合格证；
□有
□无
□2、施工机械经监理工程师等验收合格并有验收记录；
□有
□无
□3、机操工、指挥工持证上岗；
□有
□无
□4、起重作业的吊，索具使用规范、安全；
□有
□无
□5、搭设固定机械操作棚，设置移动机械安全警戒线；
□有
□无
□6、施工机械安全技术状况良好；
□有
□无
□3、及时收集现行有效的法律、法规，工程建设强制性技术标准及规范；
□有
□无
□4、及时建立职工花名册；
□有
□无
□5、专业劳务分包队伍安全管理资料齐全；
□有
□无
□6、安全台帐根据进度和作业内容及时、准确记载；
□有
□无
□7、安全管理、文明施工各项管理制度健全，并上墙。
□有
□无
检查处理意见
检查人（会签）：检查日期：年月日
□有
□无
□13、电工持上岗证；
□有
□无
□14、现场临时用电经监理工程师验收合格，并有验收记录；
□有
□无
□15、配电箱电气设备之间的距离符合要求；

建筑工程安全监督登记表

技术负责人（电话）
安全机构
负责人
项目经理（电话）
资质等级
三类人员
证书号
项目技术负责人 (电话)
项目专职安全员（电话）
三类人员
证书号
桩基分包单位
资质等级
安全生产
许可证号
项目经理（电话）
资质等级
三类人员
证书号
安装分包单位
资质等级
安全生产
许可证号
项目经理（电话）
资质等级
三类人员
证书号
施工单位意见：
施工单位：（公章）
建筑工程安全监督登记表
安监号：
工程名称
工程地址
结构/
总层数
/
计划开竣工日期
～地下层数ຫໍສະໝຸດ 建筑面积（m2）工程造价
（万元）
安全目标
建设单位
法人代表（电话）
项目安全负责人（电话）
监理单位
资质等级
安全生产许可证号
总监（电话）
安全监理员（电话）
证书号
证书号
施工总承包单位
资质等级
安全生产
许可证号
法人代表（电话）
年月日
监理单位意见：
监理单位：（公章）
年月日
建设单位意见：
建设单位：（公章）
年月日
注：本表一式二份，报某某某建筑工程质量安全监督站。

监理安全用表(上海2015新版)

附录A 施工安全监督基本表式a类表（工程监理单位用表）D-a1 监理工作联系单D-a2 监理月报（安全信息）D-a3 监理通知单D-a4 监理报告D-a5 工程暂停令D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录D-a7 工程复工令b类表（施工单位用表）D-b1 施工组织设计（方案）报审表D-b2 危险性较大的分部分项工程确认报审表D-b3 施工单位资格报审表D-b4 分包单位资格报审表D-b5 施工单位特种作业人员报审表D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表D-b7 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表D-b8 安全防护、文明施工措施费用支付申请表D-b9 监理通知回复单D-b10 复工报审表D-b11 备案登记表D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施验收资料核查表D-b13 节假日、夜间临时加班报审表D-a1 监理工作联系单工程名称：编号：致：发文单位负责人（签字）日期D-a2 监理月报（安全信息）工程名称：第期参建单位人员到岗情况分包单位合同备案情况施工进度信息（重点描述危险性较大的分部分项工程施工进度）现场安全审核情况安全行为安全问题其他总监理工程师施工安全监督人员日期工程名称：编号：致：（施工项目经理部）事由：内容：项目监理机构总/专业监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

一份。

D-a5 工程暂停令D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录工程名称：编号：危险性较大分部分项工程名称每日巡视□次巡视内容：①执行工程建设强制性条文的巡视□②按专项施工方案实施施工的巡视□③施工单位项目经理、专职安全生产管理人员到岗工作的巡视□④抽查相关特种作业人员证书□⑤建筑起重机械和自升式架设设施装拆、加节、升降过程中，施工单位专职安全生产管理人员现场管理的巡视□⑥装拆、加节、升降过程中，警戒线设置的巡视□⑦装拆、加节、升降过程中，专人监护情况的巡视□⑧装拆、加节、升降过程中，作业人员安全防护情况的巡视□⑨其他问题□存在问题：处理意见：项目监理机构监理人员日期注：本表一式一份，项目监理机构留存。

(整理)安全报监所用表格

安监01 建筑工程安全报监书监督登记号：工程名称：建设单位：监理单位：施工单位：山东省华森建筑安装工程有限公司报监日期：年月日济南市工程质量与安全生产监督站工程概况工程名称工程地点建筑面积层数结构形式工程造价开工日期竣工日期办理手续时工程进度建设单位安全管理人员登记表建设单位项目负责人联系电话驻工地代表联系电话监理单位安全管理人员登记表监理单位总监执业资格证书号安全考核合格证号联系电话监理工程师执业资格证书号安全考核合格证号执业资格证书号安全考核合格证号执业资格证书号安全考核合格证号执业资格证书号安全考核合格证号执业资格证书号安全考核合格证号施工单位安全管理人员登记表单位或人员企业名称或人员姓名证书编号及电话变更情况施工总承包山东省华森建筑安装工程有限公司安全生产许可证编号（鲁）JZ安许证字（2006）010702-02项目负责人安全考核合格证号联系电话施工现场专职安全管理人员安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话专业分包企业1安全生产许可证编号项目负责人安全考核合格证号联系电话施工现场专职安全管理人员安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话专业分包企业2安全生产许可证编号项目负责人安全考核合格证号联系电话施工现场专职安全管理人员安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话专业分包企业3安全生产许可证编号项目负责人安全考核合格证号联系电话单位或人员企业名称或人员姓名证书编号及电话变更情况施工现场专职安全管理人员安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话劳务分包企业1安全生产许可证编号项目负责人安全考核合格证号联系电话施工现场专职安全管理人员安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话劳务分包企业2安全生产许可证编号项目负责人安全考核合格证号联系电话施工现场专职安全管理人员安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话说明：一、总承包单位配备项目专职安全生产管理人员应当满足下列要求：（一）建筑工程、装修工程按照建筑面积配备：1、1万平方米以下的工程不少于1人；2、1万～5万平方米的工程不少于2人；3、5万平方米及以上的工程不少于3人，且按专业配备专职安全生产管理人员。

建筑施工安全用表

施工阶段安全监理用表（试行）说明1、【施工阶段安全监理用表】（以下简称【安全监理现场用表】），本表分检查记录用表（AJ）、处理用表（AC)、复查用表（AF）、报告用表（AB）四类，共计17种用表，其中处理用表（AC）、复查用表（AF）、报告用表(AB)作为【江苏省建设工程施工阶段监理现场用表】的补充，配合使用.凡本公司实施监理的建设工程，统一使用本【安全监理现场用表】，同时作为安全监理工作检查的依据。

2、正确使用【安全监理现场用表】1．安全检查记录用表AJ—01－AJ—10①表AJ-01：监理单位对承包单位施工现场安全管理体系的检查用表。

②表AJ—02至AJ-10：监理单位对承包单位施工现场安全防护的检查用表。

2．安全处理用表AC—01至AC—02、【江苏省监理用表】B1①表AC—01：用于对检查出来的问题书面要求承包单位改进的用表。

②表AC-02：用于对检查发现存在的隐患书面要求承包单位整改的用表.③表B1：总监对承包单位下达工程暂停指令的用表。

（★：签发工程暂停令，应,并事先口头指令，并与建设单位协商，在协商一致后发出，并抄送建设单位）3．安全复查用表AF-01至AF—02、【江苏省监理用表】A6①表AF—01:用于承包单位对安全防护整改后向监理单位提出复查申请、批复的用表。

同时也是表AC-01的闭合用表.②表AF—02：用于承包单位对安全隐患整改后向监理单位提出复查申请、批复的用表。

同时也是表AC-02的闭合用表。

③表A6：用于承包单位在收到“B1工程暂停令”后，在规定时间内完成整改工作、报请项目监理机构进行核查的用表。

同时也是表B1的闭合用表.4．安全隐患报告用表AB(作为【江苏省监理用表】B14的补充）①用于承包单位对监理单位作出的处理决定拒不整改且冒险继续施工时，监理单位向当地安全监督部门报告的用表。

②使用程序A.监理单位现场检查发现施工现场存在重大安全隐患，监理工程师与建设单位协商一致后给承包单位发出了B1（工程暂停令）并抄送建设单位。