胎心率异常提示有胎儿缺氧可能-浙江大学

胎儿窘迫的病理生理变化
母体 循环
O2
绒毛 间隙
胎儿 循环
CO2
• 子宫胎盘单位为胎儿提供氧气和营养，同时排出二氧化碳和其他 代谢物。胎儿对宫内缺氧有一定的代偿能力，当产时子宫胎盘功 5 能失代偿时，会导致胎儿缺血缺氧（血氧水平降低）。
胎儿窘迫的病理生理变化
• 胎儿缺血缺氧会引起全身血流的重新分配，血液分配到胎 心、脑等重要器官。在胎心监护时出现短暂的重复出现的 晚期减速。 • 如果缺氧持续，则无氧糖酵解增加，乳酸堆积(代谢性酸 中毒)并出现心肌、脑的进行性损害。 • 如不及时干预，则可能造成严重及永久性损害，如缺氧缺
急性胎儿窘迫
• 3. 胎动异常：缺氧初期为胎动频繁，继而减弱及次数减少，进而消失。
• • • 对可能出现不良围产结局的高危孕妇，自26 ～ 32 周始应每天监测 胎动(Ⅰ-A) 无不良围产结局高危因素的健康孕妇，应该知晓晚孕期计数胎动的 重要性，自觉胎动减少时立即计数胎动( Ⅰ-B) 如胎动＜ 6 次/2h，应进一步对母体、胎儿做出全面评价，包括无 应激试验(NST) 和( 或) 生物物理评分( BPP) ，在采取干预措施前 排除胎儿畸形( Ⅲ-B) ① NST 正常，无高危因素，则继续每天计数胎动( Ⅲ-B) ② NST 正常，有高危因素或临床怀疑FGR 或羊水过少， 24h 内评 价BPP 或羊水量，正常则继续每天计数胎动(Ⅲ-B) ③NST 不典型或异常，尽快进一步评价［BPP 和( 或) 宫缩负荷试 验( CST) 以及羊水量的评价］( Ⅲ-B) 。
羊水胎粪污染的评价
• 羊水胎粪污染为脑瘫危险因素
• 关于产时胎粪污染的指南推荐：
羊水胎粪污染的胎儿出生时不需要在其胎头娩出后即于会阴 处立即吸出口咽、鼻咽部的黏液，因易致新生儿发生“喘息 样”动作”，引起迷走神经刺激，使出生后新生儿状态不良 及( 或) 心动过缓。 恰当的做法是将出生后的新生儿快速交予新生儿医生团队， 根据情况做出相应的清理呼吸道的处理。
胎儿窘迫
浙江大学附属妇产科医院 胡文胜 E-mail:huws@zju.edu.cn
胎儿窘迫(fetal distress)的概念
传统意义上，胎儿窘迫是指胎儿在宫内因缺氧、
酸中毒危及其健康和生命的综合状态。
ACOG产科实践专家委员会就目前广泛使用的“胎儿窘迫”作为产前、 产时诊断术语发表了其观点，重申了“胎儿窘迫”一词的不准确性及 非特异性。 认为即使在高危人群中，其阳性预测值也不高，而且往往将一个出生 时Apgar 评分或脐血血气分析结果均正常的新生儿也诊断为胎儿窘迫。
因此建议最好使用“胎儿状况不良”一词代替“胎儿窘迫”，并详细
描述出其不良表现( 如反复出现胎心变异减速、胎儿心动过速或心动 过缓、晚期减速、低生物物理评分) 。
胎儿窘迫的病因
• 母体血液含氧量不足、母胎间血氧运输及交换障碍、胎儿自身因素异 常，均可导致胎儿窘迫。 • 胎儿急性缺氧 • • • • • • 系因母胎间血氧运输及交换长大或脐带血循环障碍所致。常见因 素有： （1）前置胎盘、胎盘早剥； （2）脐带异常，如脐带绕颈、脐带真结、脐带扭转、脐带脱垂 、脐带血肿、脐带过长或过短、脐带附着于胎膜等； （3）母体严重血循环障碍致胎盘灌注急剧减少，如各种原因导 致休克等； （4）缩宫素使用不当，造成过强及不协调宫缩，宫内压长时间 超过母血进入绒毛间隙的平均动脉压； （5）孕妇应用麻醉药及镇静剂过量，抑制呼吸。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
初期
CO2↑
晚期
血O2↓ 无氧糖酵解↑
呼吸性酸中毒
迷走N ↑
丙酮酸、乳酸↑
交感N↑
心率↓
代谢性酸中毒
肺
脑
BP↑、心率 ↑ 缺血缺氧脑病 脑瘫 羊水粪染 羊水减少 肠 肾 羊水吸入
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胎儿窘迫的诊断
• 急性胎儿窘迫：主要发生在分娩期。多因 脐带异常、胎盘早剥、宫缩过强、产程延 长及休克等引起
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急性胎儿窘迫
1.产时胎心率异常：
缺氧早期，胎儿电子监护可出现胎心基线代偿性加快、晚期减速或重度变异减速； 当胎心基线率<100bpm，基线变异＜＝5bpm，伴频繁晚期减速或重度变异减速 时提示胎儿缺氧严重，胎儿常结局不良，可随时胎死宫内。
产时胎儿监护的评价：
(1) 胎心基线中等变异，即使存在减速， 98% 的胎儿不会出 现pH≤7.15 或出生后5min Apgar 评分＜ 7 分 (2) 胎心基线缺乏变异或小变异，伴减速时23% 的胎儿发生 pH ＜ 7. 15 或出生后5minApgar 评分＜ 7 分 (3) 胎儿发生酸中毒的可能性随减速幅度增大而增加，特别 是在晚期减速、基线变异减弱或变异消失时
胎儿窘迫的病因
• 胎儿慢性缺氧
•
•
•
（1）母体血液含氧量不足，如合并先天性心脏病或伴心功能不 全、肺部感染、慢性肺功不全、哮喘反复发作及重度贫血等；
（2）子宫胎盘血管硬化、狭窄、梗死，使绒毛间隙血流灌注不足， 如妊娠高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、过期妊娠等；
（3）胎儿严重的心血管疾病、呼吸系统疾病，胎儿畸形，母儿血 型不合，胎儿宫内感染、颅内出血及颅脑损伤，致胎儿运输及利用氧 能力下降等。
急性胎儿窘迫
2. 羊水胎粪污染：
•
10%~20%的分娩中会出现羊水胎粪污染，羊水中胎粪污染不是胎儿窘迫的征象。
• 产时发生羊水胎粪污染以及产程中破膜以确定是否存在羊水胎粪 污染的临床意义目前仍有争议。
• 单纯羊水粪染不是胎儿窘迫的证据，需结合胎儿监护进行评估。 • 重度胎粪污染往往与过期妊娠、羊水过少、胎儿生长受限时等胎 儿发生酸血症的风险增加相关，后者会导致胎儿胎粪吸入，增高胎 粪吸入综合征的发生率、新生儿死亡率。 • 羊水胎粪污染与CTG 的结果有某些关联，CTG 异常出现羊水胎粪 污染时胎儿酸中毒、新生儿出生情况差、需要复苏的几率显著增加。 然而，胎儿血pH 值正常并不能排除胎粪吸入可能性，多数胎粪吸 入的新生儿可能不发生酸中毒。
产时胎儿监护
SOGC关于产时胎心心动过速、心动过缓的处理建 议:
(1) 胎心心动过缓超过3min，应该寻求急救医疗援助，准备急诊 终止妊娠，如果在9min 内未恢复正常，应将孕妇转移至手术间; 9min 内恢复者，向患者及家属告知病情 (2) 出现胎心心动过速( 160 ～ 180bpm) ，而无其他不良特征出 现时，不应怀疑有异常。但如果出现胎心基线率增加，即使还在 正常范围，但伴有其他异常时应该引起高度注意。
血性脑病甚至胎死宫内。
• 另外重度缺氧可致胎儿呼吸运动加深，羊水吸入，出生后 易出现新生儿吸入性肺炎。
胎儿窘迫的病理生理变化
• 妊娠期慢性缺氧使子宫胎盘灌注下降，导致胎儿生长受限， 肾血流减少引起羊水过少。
• 脐带因素的胎儿缺氧常表现为胎心突然下降或出现反复重 度变异减速，可出现呼吸性酸中毒，如未接触诱因，则可 发展为混合性酸中毒，造成胎儿损害。