平度市“”青岛胜利锅炉公司物体打击事故调查报告
青岛爆炸事件 案例分析
山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故调查报告
根据党中央、国务院领导同志的重要批示指示要求,依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,经国务院批准,11月25日,成立了由国家安全监管总局局长杨栋梁任组长,国家安全监管总局、监察部、公安部、环境保护部、国务院国资委、全国总工会、山东省人民政府有关负责同志等参加的国务院山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加,并聘请了国内管道设计和运行、市政工程、消防、爆炸、金属材料、防腐、环保等方面的专家参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:
一、事故发生单位概况
(一)事故单位情况
1.中国石油化工集团公司(以下简称中石化集团公司),是经国务院批准于1998年7月在原中国石油化工总公司基础上重组成立的特大型石油石化企业集团,是国家独资设立的国有公司,注册资本2316亿元。
2.中国石油化工股份有限公司(以下简称中石化股份公司),是中石化集团公司以独家发起方式于2000年2月设立的股份制企业,主要从事油气勘探与生产、油品炼制与销售、化工生产与销售等业务。
青岛事故调查报告
青岛事故调查报告
青岛事故调查报告
引言:
青岛事故是近期引起广泛关注的一起重大事故,造成了严重的人员伤亡和财产损失。为了深入调查事故原因,以便采取有效的措施避免类似事故再次发生,特成立了专门的调查组进行调查。本报告旨在全面梳理事故发生的背景、调查过程和结果,以及提出相关建议,希望能对未来的安全管理和预防措施提供有益的参考。
一、事故背景:
青岛事故发生在某化工厂,该厂主要生产有机溶剂。事故当天,由于某设备的故障,导致有机溶剂泄漏,随后引发爆炸,造成了严重的后果。据初步统计,事故造成了数十人死亡,数百人受伤,同时还对周边环境和经济造成了巨大的影响。
二、调查过程:
为了全面了解事故的原因,调查组采取了多种调查手段。首先,对事故现场进行了勘察和拍照记录,以便后续的分析。其次,调查组对事故涉及的设备和工艺进行了详细的检查,查看了相关的操作记录和维护记录。此外,调查组还与事故现场的目击者和相关人员进行了访谈,以了解更多的细节信息。
三、调查结果:
经过调查组的努力,我们初步确定了导致青岛事故发生的主要原因。首先,设备故障是事故的直接原因,但更深层次的问题在于安全管理体系存在缺陷。在事故发生前,该化工厂存在着一系列的安全隐患,例如设备维护不及时、操作
人员培训不到位等。此外,事故现场的应急预案和应急演练也存在不足,无法
及时有效地应对事故的发生。
四、建议和改进措施:
基于对事故的调查结果,我们向相关部门提出了以下建议和改进措施,以提高
类似化工厂的安全管理水平:
1. 加强安全管理体系建设:化工厂应建立健全的安全管理体系,包括设备维护、操作规程、应急预案等方面,确保安全隐患能够及时发现和解决。
平度市“5.”江西省群力建设有限公司起重伤害事故调查报告
平度市“5.22”江西省群力建设有限公司起重伤害事故调查报告
2016年5月22日10时左右,江西省群力建设有限公司在其承建的平度市生活垃圾填埋场工地挖掘土方过程中,发生一起物体打击事故,造成1人死亡,直接经济损失60余万元。
事故发生后,依据《安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定,平度市政府成立了
由市安监局、市监察局、市公安局、市城建局、市市场监管局、市总工会、田庄镇人民政府等有关人员组成的
事故调查组,并邀请平度市检察院派员参加了事故调查。调查组经现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议,并针
对事故原因和暴露出的问题,提出了防范整改措施。现将有关情况报告如下:
一、事故发生单位基本情况
(一)江西省群力建设有限公司基本情况
江西省群力建设有限公司前身为江西省广丰县第三建筑工程公司,始创于一九八零年,2003年7月14日注册
为股份制企业,公司位于江西省上饶市广丰县永丰大道293号,法定代表人为管某某。经营范围为:房建、市政、公路、园林绿化、古建筑、室内装修、装潢、土石方、水利水电、矿石施工等,是属于江西省建设厅核定
的市政公用工程总承包壹级、房屋建筑施工总承包贰级、土石方工程专业承包二级企业,该公司持有许可范围
为建筑施工的《安全生产许可证》,且在有效期内。该公司建立了安全生产责任制体系、规章制度和操作规程。(二)平度市生活垃圾填埋场工程基本情况
平度市生活垃圾填埋场位于田庄镇幸福庄村以南,309国道以西,由中国城市建设研究院有限公司设计,由平
化工(典型事故案例分析)
2013年9月25日后,气柜内活塞密封油液位呈下降趋 势;
9月30日后,气柜内10台气体检测报警仪频繁报警; 10月1日后,密封油液位普遍降至正常控制标准以下;
一、博兴县诚力供气有限公司 “10·8”重大爆炸事故
事故发生的直接原因:
★气柜运行过程中,因密封油粘度降低、活塞倾 斜度超出工艺要求,致使密封油大量泄漏、油位下降, 密封油的静压小于气柜内煤气压力,活塞密封系统失 效,造成煤气由活塞下部空间泄漏到活塞上部相对密 闭空间,持续大量泄漏后,与空气混合形成爆炸性混 合气体并达到爆炸极限;
四、山东凯盛新材料股份有限公司“3.5” 容器爆炸事故
2012年以来,淄博市实施化工异味深度治 理行动,该企业对尾气吸收系统进行改造,将 对苯二甲酰氯生产装置射流真空系统的敞口储 水槽改为密闭储水槽(事故发生部位,PP材质 ,1.6立方),储水槽的排放尾气引到原尾气 吸收系统,在降膜吸收器前与原尾气管道水平 相接,相接前水平管道上设一道阀门,密闭储 水槽上部排气立管上设一道阀门。
2013年10月18日4时26分许,东营市 广饶县润恒化工有限公司的医药中间体 生产车间发生有毒物料泄漏事故,造成 3人中毒,经抢救无效死亡,直接经济 损失约270万元。
某石化公司物体打击事故汇报材料
1、违章操作、压缩机出口放空阀未关闭。 设备员王明明、二操郜晓光在进 行压缩机切换操作,引入氢气介质 之前,没有按照操作规程和操作程 序卡中的规定,关闭压缩机放空角 阀、放空闸阀。至使高压氢气介质 从排空管线中喷出。
三、事故原因分析
(二)间接原因
2、违章操作、氢气入口阀开度过大。 锦州石化公司《一加氢装置操作规程》中第五章第四条 2.1款引工艺介质氢气入压缩机步骤中明确规定:“稍开机 入口阀引入工艺介质氢气,当机体内压力与入口压力平衡时 全开入口阀”。但在实际操作过程中郜晓光没有将电动阀切 至手动位置,缓慢打开阀门,而是启动了氢气入口电动阀门 ,致使6Mpa的氢气介质瞬间进入排空管线。
四、纠正及预防措施
(1)强化执行规章制度的严肃性。要严格执行集团公司《反 违章禁令》及公司内部各项规章、规程和制度。在执行过程中 公司要加大考核力度,要把执行规章制度变成每个人的实际行 动,绝不跨越程序,严格按照各项规程的内容进行操作,发现 操作员在执行中擅自改变操作程序的,要严肃处理。
四、纠正及预防措施
三、事故原因分析
(二)间接原因
3、越级违章指挥,擅自组织开机操作。 1月4日加氢车间组织了车间调度会议,决定1月5日切换备 机操作按照三级操作变动进行。按照锦州石化公司《生产装 置生产操作变动监控管理办法》第五条5.2款的规定“三级 操作变动车间主管主任现场指挥,下达指令,并组织进行监 督确认”设备员王明明在车间设备主任、班长、一操未到场 的情况下擅自指挥操作员郜晓光组织开机操作。
平度市青岛胜利锅炉公司物体打击事故调查报告
平度市青岛胜利锅炉公司物体打击事故调查报
告
集团企业公司编码:(LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
平度市“9.9”青岛胜利锅炉有限公司物体打击事故调查报告2015年9月9日15时50分左右,青岛胜利锅炉有限公司包装车间发生一起物体打击事故,造成一人死亡。
事故发生后,依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定和平度市政府授权,市安监局会同市监察局、总工会、公安局、市场监督管理局及蓼兰镇政府等单位组成事故调查组,并邀请市检察院派员参加了事故调查工作。调查组通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析,查清了事故原因,对事故性质、责任、处理意见取得了一致意见,并提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:
一、事故发生单位概况
青岛胜利锅炉有限公司属(自然人投资或控股)锅炉制造、安装、改造生产企业,位于青岛平度市蓼兰镇驻地,企业类型为股份有限公司(自然人投资或控股),该公司法定代表人为于明森,执行经理为许东忠,现有职工96人。经营范围:A级锅炉制造;D1级第一类压力容器、D2级第二类低、中压力容器设计;A1级固定式容器第三类压力容器(高压容器限单层)制造、A2级固定式压力容器第三类压力容器制造;2级锅炉安装、改造(以上范围依据质量监督检验检疫部门核发的《特种设备制造许可证》、《特种设备安装改造维修许可证》、《特种设备设计许可
证》开展经营活动;锅炉辅机、附件、水处理设备制造;生物质燃料技术研发;利用花生壳、木屑、秸秆等加工生物质燃料(危险品除外);合同能源管理;货物进出口。该公司持有《中华人民共和国特种设备制造许可证》证书,获准从事A级锅炉的制造。
平度市“5.22”江西省群力建设有限公司起重伤害事故调查报告
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平度市“5.22”江西省群力建设有限公司起重伤害事故调查报告
2016年5月22日10时左右,江西省群力建设有限公司在其承建的平度市生活垃圾填埋场工地挖掘土方过程中,发生一起物体打击事故,造成1人死亡,直接经济损失60余万元。
事故发生后,依据《安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定,平度市政府成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市城建局、市市场监管局、市总工会、田庄镇人民政府等有关人员组成的事故调查组,并邀请平度市检察院派员参加了事故调查。调查组经现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因和暴露出的问题,提出了防范整改措施。现将有关情况报告如下:
一、事故发生单位基本情况
(一)江西省群力建设有限公司基本情况
江西省群力建设有限公司前身为江西省广丰县第三建筑工
程公司,始创于一九八零年,2003年7月14日注册为股份制企业,公司位于江西省上饶市广丰县永丰大道293号,法定代表人为管某某。经营范围为:房建、市政、公路、园林绿化、古建筑、室内装修、装潢、土石方、水利水电、矿石施工等,是属于江西省建设厅核定的市政公用工程总承包壹级、房屋建筑施工总承包贰级、土石方工程专业承包二级企业,该公司持有许可范围为建筑施工的《安全生产许可证》,且在有效期内。该公司建立了安全生产责任制体系、规章制度和操作规程。
4.石油工程事故案例分享ppt课件
事故案例分享五 “6·9”触电事故
原因分析 ★直接原因
接电操作过程中违章操作,未断电情况下在上部挂接线操作。
★间接原因
1.风险辨识不到位。副队长马xx安全意识淡薄,对接电存在的隐患风险辨识不足。 2.制度执行不到位。一级保护器前接送电有采油队专业电工负责,干部带头不遵守接送电管理制度 ,私自接电。 3.安全教育不到位。类似情况已发生过,仍发生触电事故说明安全培训效果不理想,未入脑入心。
05 案例五 “6·9”触电事故
06 案例六 “1·12”新设备引发事故
胜利油田安全环保质量督查中心
3
事故案例分享一 (1)中原石油工程公司“2·1”物体打击事故
事故案例 2018年2月1日,中原石油工程公司塔里木分公司70811钻井队,在新疆阿克苏市沙雅
县境内钻井过程中发生卡钻故障,司钻工在上提钻具时,钻具突然断裂,造成悬吊系统 剧烈摆动,气动绞车钢丝绳U型绳卡击中井架工钟某右下颌,经抢救无效死亡。
“1·12” 蓄能机溜钻事故
2017年1月12日11点左右使用蓄能机进行冲捞 作业施工,打捞施工完毕后进行提捞管作业,井 内管柱共计72根正常负荷7.3吨,喷提至第三根 油管外露长度大约6米左右时,蓄能机大钩突然 下坠,井口人员及时发现异常声响迅速撤离至安 全地带,大钩顿落在井口。 事后检查发现蓄能 机压力缸底部固定螺丝断裂,举升缸失压发生事 故。
青岛奥力丰金属建材制造公司一般物体打击事故调查报告
青岛奥力丰金属建材制造公司一般物体打击事
故调查报告
集团企业公司编码:(LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
青岛奥力丰金属建材制造有限公司“5·30”一般物体打击事故调查报
告
2014年5月30日,青岛奥力丰金属建材制造有限公司(以下简称“青岛奥力丰公司”)雇佣冷林祥的运输车(鲁B87127)运输钢结构材料。15时左右,冷林祥运送钢结构材料到达赛轮集团股份有限公司(以下简称“赛轮公司”)密炼三期厂房建设工地,停车准备卸货时,发生一起物体打击事故,导致冷林祥一人死亡。
事故发生后,青岛市黄岛区政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)的规定,立即成立以黄岛区政府党组成员、区安监局局长刘元玉为组长,区安监局党组成员、副调研员刘明俊和开发区安监局副局长刘海威为副组长,开发区安监局、开发区公安分局、黄岛区监察局、总工会、城建局、交通局等部门的有关人员为成员的事故调查组(事故调查组人员名单见附件),并邀请黄岛区人民检察院和城阳区安监局派员参加事故调查,城阳区安监局未派员参加。事故调查组经调查取证、查阅资料和综合分析,查清了事故原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任单位和人员的处理意见以及事故防范措施的建议。现将情况报告如下:
一、工程及相关单位概况
(一)工程概况
工程名称为赛轮公司密炼三期工程;建设单位为赛轮公司;土建单位为青岛鑫隆建设集团有限公司;钢结构连廊施工单位为青岛奥力丰公司;监理单位为青岛公信建设监理有限公司(以下简称“青岛公信公司”)。
青岛输油管道爆炸调查报告
青岛输油管道爆炸调查报告
青岛输油管道爆炸调查报告
近期,青岛市发生了一起严重的输油管道爆炸事故,造成了巨大的人员伤亡和
财产损失。为了深入了解事故原因,保障类似事件的不再发生,我们组织了一
次全面的调查,并撰写了本份报告。本报告将从事故背景、调查过程、事故原
因和应对措施等方面进行详细阐述。
一、事故背景
青岛市是中国重要的石油化工基地之一,输油管道作为石油运输的重要环节,
承担着巨大的压力和责任。然而,由于长期使用和维护不到位,管道老化、腐
蚀等问题逐渐暴露出来。在这样的背景下,青岛输油管道爆炸事故不幸发生。二、调查过程
为了全面了解事故原因,我们组织了一支由专业人员组成的调查小组。小组成
员包括工程师、技术人员、安全专家等,他们具备丰富的工作经验和专业知识。调查小组首先对事故现场进行了勘察,采集了相关物证和证据。随后,他们对
事故管道进行了细致的检测和分析,结合事故发生前的维护记录和运行数据,
进行了全面的调查。
三、事故原因
经过调查,我们发现事故的主要原因是管道老化和维护不到位。输油管道承受
着巨大的压力和腐蚀,长时间的使用使得管道内壁出现了严重的腐蚀和磨损。
同时,由于维护不到位,对管道的检测和修复工作没有得到及时的进行,导致
了问题的进一步恶化。
另外,我们还发现了一些次要原因。首先,事故现场的安全措施不够完善,没
有严格按照规定进行施工和维护。其次,相关部门在事故预防和管理方面存在一定的疏漏,对管道的安全性和可靠性的重视程度不够。
四、应对措施
为了防止类似事故再次发生,我们提出了以下应对措施:
1.加强管道的定期检测和维护工作。建立完善的管道巡检制度,确保管道的安全运行。同时,加强对维护人员的培训,提高他们的技能水平和责任意识。
平度市人民政府关于平度市“1231”青岛恒达轮胎有限公司一般机械伤害责任事故调查报告的批复
平度市人民政府关于平度市“12?31”青岛恒达轮胎有限公司一般机械伤害责任事故调查报告的批复
文章属性
•【制定机关】平度市人民政府
•【公布日期】2019.08.06
•【字号】平政字〔2019〕44号
•【施行日期】2019.08.06
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】突发事件应对
正文
平度市人民政府关于平度市“1231”青岛恒达轮胎有限公司一般机械伤害责任事故调查报告的批复
平政字〔2019〕44号
市“12·31”一般机械伤害责任事故调查组:
市政府同意平度市“12·31”青岛恒达轮胎有限公司一般机械伤害责任事故调查组(以下简称“事故调查组”)提交的《平度市“12·31”青岛恒达轮胎有限公司一般机械伤害责任事故调查报告》(以下简称《调查报告》)。经研究,现批复如下:
一、事故调查组的组成和工作程序符合《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第236号)等法律法规的有关规定。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、
依法依规、实事求是、注重实效”的原则,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任者的处理建议,总结了事故教训,提出了事故防范和整改措施。事故调查工作客观、公正、实事求是。
二、同意事故调查组对事故的原因分析和责任认定。平度市“12·31”青岛恒达轮胎有限公司一般机械伤害责任事故是一起一般生产安全责任事故。
三、同意事故调查组对有关责任人和责任单位的处理建议。依法追究以下责任人和责任单位的责任:
某公司物体打击事故调查处理报告
某热电公司物体打击事故
(一)事故经过
2021年11月12日21时05分,热电1号机组按调度令停备,进行滑参数停机,23时05分,1号汽轮机手动打闸。23时30分,副值班员师某(盘车操作人,男,27岁)、副值长谈某(监护人,男,36岁)进入汽机房准备投运盘车操作。23时55分,1号汽轮机转速22r/min,机组长韩某对讲机、电话联系副值长谈某做好投运盘车的准备。
23时57分,1号机汽轮机转速到零,在师某手摇盘车电机和汽轮机大轴齿轮啮合操作过程中,谈某就地启动了盘车电机(盘车电机保护罩闭锁失效),摇把及闭锁保护支座飞出,摇把打在师某面部,致其受伤倒地。现场人员随即电话联系急救,120救护车于11月13日00时20分到达现场,将师某送临汾市人民医院抢救,于13日1时抢救无效死亡。
(二)原因分析
1.直接原因
谈某违章指挥不具备操作技能的师某进行盘车操作,在未确认盘车是否具备启动条件的情况下,启动盘车电机;盘车电机行程开关闭锁功能失灵,导致盘车电机转动(930r/min),摇把及行程开关支座飞出。
2.间接原因
一是操作配合出现严重失误。操作前谈某未开展“三讲一落实”,师某第一次操作盘车装置,对操作不熟悉,不掌握操
作安全风险,配合不当。二是技术管理薄弱。运行操作规程中,只写了“汽轮机转速到零,立即投入盘车装置”,未明确投盘车操作步骤。停机操作票中,也只填写了“投运盘车”,操作步骤不明确、不具体。三是设备管理不到位。盘车装置控制柜管理责任未落实到人,未建立检查、维护、试验标准,导致电机行程开关K1-25与K1-26端子被短接、保护功能失灵未能及时发现。
平度市“”青岛环球输送带公司机械伤害事故调查报告
平度市“7.9”青岛环球输送带有限公司机械伤害事故调查报告2014年7月9日,在位于平度市南村镇的青岛环球输送带有限公司,1名职工在压延车间操作压延机时被设备挤伤,造成1人死亡。
事故发生后,依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定和平度市政府授权,平度市安监局会同市监察局、市公安局、市
总工会、南村镇政府等单位组成的事故调查组,并邀请平度市检察
院和有关技术专家参与了事故调查工作。通过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析,查清了事故经过及原因,认定了事故性质及
责任,提出了处理意见和防范措施,并取得了一致意见,现将有关
情况报告如下。
一、事故发生相关单位概况
二、事故发生经过和事故救援情况
2014年7月9日上午青岛环球输送带有限公司冷卷工董恩光,在公
司西厂压延车间XY-4Γ450×1500压延机进行压延作业,压延机经
过热胶、压延和冷卷三道工序操作,董恩光负责冷卷时发现所压的
胶布有扒皮现象,影响到产品质量,在未通知带班班长停机就到压延
冷却机前部,对正在高速运行的张力辊用手进行清胶处理,被压延
机张力辊把左臂及左侧上半身卷于张力辊。工友孙忠亚立即停机将
董恩光救出,并组织班组人员将他抬到东厂区,迅速安排车辆送医
院抢救的同时拨打120,将董恩光送平度市人民医院抢救,经抢救无效死亡。接到事故报告后,市政府分管领导牛润之副市长高度重视,赶赴事故发生地南村镇指示有关部门查清事故原因、吸取事故教训,并全力做好善后处理工作。由公安部门对青岛环球输送带有限公司
安全办主任王晓彬(男,28岁,山东省淄博市临淄区学府路297号国家生活区3号楼3单元602户)依法采取控制措施。目前,事故发生
黄岛区“”北京燕华工程建设公司物体打击事故调查报告
黄岛区“6·18”北京燕华工程建设有限公司物体打击事故调查报告2015年6月18日15时20分许,北京燕华工程建设有限公司施工队在青岛炼化新建硫磺装置施工工地拆除脚手架时,发生一起物体打击事故,造成1人死亡,直接经济损失约80万元。
事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第236号)的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》(青黄政发〔2013〕63号)文件要求,区安全监管局牵头成立了由区监察局、开发区公安分局、区总工会、开发区安监局组成事故调查组,并邀请区人民检察院派员参与事故调查。
调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式,查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施,现将有关情况报告如下:
一、事故发生单位基本情况及工程概况
(一)施工单位基本情况
北京燕华工程建设有限公司(以下简称“北京燕华公司”)注册地址为北京市房山区阎山岗北路,是一家集工程承包、非标设备设计及制造和各类装置检维修为主体的大型企业,公司成立于1980年,注册资本金13395.902万元,法定代表人:孙海疆,公司具有国家建设部颁发的《安全生产许可证》和化工石油工程施工总承包壹级资质证书。2008年3月,北京燕华公司在中国石化青岛炼油化工有限公司设立施工项目部,主要承担常减压单元、储运单元的维护维修和技术改造工程。项目部现有从业人员198人,下设安全科,配有4名专职安全管理人员,其中,约60人进行10万吨/年硫磺回收装置施工工作。公司按照规定对从业人员进行了安全教育培训,事故现场高处作业人员具有高处作业资格证书。
胶州市“1·2”青岛东方铁塔股份有限公司物体打击一般事故调查报告
胶州市“1·2”青岛东方铁塔股份有限公司物体打击一般事故调查报告2015年1月2日9时10分许,位于胶北街道办事处的青岛东方铁塔股份有限公司内发生一起物体打击事故,造成1人死亡,直接经济
损失约75万元。
接到事故报告后,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定,胶州市政府成立了由市政府办公室副主任魏国林任组长、市安全监
管局副局长刘世国任副组长,市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会和胶北街道办事处派人组成的事故调查组,并邀请市人民
检察院派人参加了事故调查工作。调查组经过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析,查清了事故经过及原因,认定了事故性质和
责任,提出了处理意见和防范措施,并取得了一致意见,现将有关
情况报告如下:
一、事故发生单位及有关单位监管概况
1、青岛东方铁塔股份有限公司
公司住所:青岛胶州市广州北路318号,法定代表人:韩某某,注册资本:贰亿陆仟零贰拾伍万元整,公司类型:股份有限公司。经营范围:广播电视塔、微波塔、电力塔、导航塔、钢管及钢结构设计制造,从事金属表面防腐处理,开发新产品,出口本企业自产产品,进口本企业生产科研所需的原辅材料、机械设备及零配件,汽车货物运输。成立日期:1996年8月1日。
2014年11月27日,青岛东成钢结构有限公司(甲方)与青岛东方铁塔股份有限公司(乙方)签订热镀锌加工合同,合同约定乙方为甲方的产品进行热镀锌,共50吨,每吨加工费950元,甲方负责往返运输,乙方负责产品在厂内的一切装卸。合同中未约定各自的安全生产职责,两公司也未签订专门的安全生产管理协议。
关于青岛11.22事故的分析与反思
开发区应急办副主任报告 青岛市政府总值班室
9时55分
9时01分至06分
青岛市经济和信息化委员会 副主任等到达泄漏事故现场
10时21分
10时27分
青岛市政府副秘书长、市 政府总值班室将泄漏事故 基本情况分别通过短信报
告市长及4位副市长
向市政府副秘书长报 告海面污染情况
向市政府副秘书长报告事 故现场发生爆炸燃烧
16
第三章
事故原因和性质
思考:事故是如何发生的
事故原因和性质
(一)直接原因
输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏, 流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后,现场处置人员采用液压破碎 锤在暗渠盖板上打孔破碎,产生撞击火花,引发暗渠内油气爆炸。
原因分析:通过现场勘验、物证检测、调查询问、查阅资料,并经 综合分析认定:由于与排水暗渠交叉段的输油管道所处区域土壤盐碱和 地下水氯化物含量高,同时排水暗渠内随着潮汐变化海水倒灌,输油管 道长期处于干湿交替的海水及盐雾腐蚀环境,加之管道受到道路承重和 振动等因素影响,导致管道加速腐蚀减薄、破裂,造成原油泄漏。泄漏 点位于秦皇岛路桥涵东侧墙体外15厘米,处于管道正下部位置。经计算、 认定,原油泄漏量约2000吨。
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事故原因和性质
(二)间接原因---政府责任
2.青岛市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安 全生产法律法规不力。
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平度市“9.9”青岛胜利锅炉有限公司物体打击事故调查报告2015年9月9日15时50分左右,青岛胜利锅炉有限公司包装车间发生一起物体打击事故,造成一人死亡。
事故发生后,依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定和平度市政府授权,市安监局会同市监察局、总工会、公安局、市场监督管理局及蓼兰镇政府等单位组成事故调查组,并邀请市检察院派员参加了事故调查工作。调查组通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析,查清了事故原因,对事故性质、责任、处理意见取得了一致意见,并提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:
一、事故发生单位概况
青岛胜利锅炉有限公司属(自然人投资或控股)锅炉制造、安装、改造生产企业,位于青岛平度市蓼兰镇驻地,企业类型为股份有限公司(自然人投资或控股),该公司法定代表人为于明森,执行经理为许东忠,现有职工96人。经营范围:A级锅炉制造;D1级第一类压力容器、D2级第二类低、中压力容器设计;A1级固定式容器第三类
压力容器(高压容器限单层)制造、A2级固定式压力容器第三类压
力容器制造;2级锅炉安装、改造(以上范围依据质量监督检验检疫部门核发的《特种设备制造许可证》、《特种设备安装改造维修许可证》、《特种设备设计许可证》开展经营活动;锅炉辅机、附件、水处理设备制造;生物质燃料技术研发;利用花生壳、木屑、秸秆等
加工生物质燃料(危险品除外);合同能源管理;货物进出口。该公司持有《中华人民共和国特种设备制造许可证》证书,获准从事A级锅炉的制造。
该公司建立了安全生产责任制,安全生产规章制度和安全技术操作
规程。公司任命许东忠为公司执行经理,全面负责公司生产经营等
一切日常事务,配备了1名安全生产管理人员(焦斗科),二人均参加了安全生产培训并取得了安全资格证书;并对公司员工进行了安
全教育培训,建立了教育培训档案。劳动防护用品配备、发放到位,台账记录较为完整。今年以来(截至9月9日),平度市安全生产监督管理局对该企业先后进行了5次安全执法检查。蓼兰镇政府定期
召开属地企业安全生产会议,蓼兰镇安监办对该企业先后进行了3
次安全检查。
二、事故发生的经过、救援及善后处理情况
该公司有一个生产车间,车间为东西方向布置,自东向西内分为一、二、三共三个区域(一区域自南向北分别是:自动焊区、仓库区、组装区、制件区;二区域自南向北分别是:下料区、成品区;三区域
自南向北分别是:加工区、包装区),发生事故的地点为车间三区域锅炉包装区西北侧。2015年9月9日下午,张洪亮小组(共4人)
根据以前排工安排负责锅炉包装工作。据询问调查当班其他工作人
员说,9月6日,组长张洪亮安排于连宝、郑顺祥两人去轧板,由张洪亮与张希国负责给锅炉安装盖板。据张希国说,9月9日事发前,在张希国还没回来时,张洪亮自己找到钢丝绳,将铁板捆绑后,让
行车操作工杨慧将捆绑的铁板吊到锅炉烟箱上(烟箱长1.17米、宽0.43米)。15时50分左右,青岛胜利锅炉有限公司锅炉包装工吴希肖在车间工作时,突然听到身后传来“哗啦”一声铁板掉落的声音。回头发现张洪亮仰面摔倒在锅炉煤斗上口临时搭建的钢板上(临时作业平台)。吴希肖立即过去扶住张洪亮,有工人通知焦斗科(安全管理员)。焦斗科马上赶到现场发现张洪亮被同事吴希肖扶着,焦斗科赶紧拨打了120,大约5分钟后,120救护车来到现场,将张洪亮送
到平度第二人民医院进行抢救,经抢救无效于2015年9月9日19时30分左右死亡。青岛胜利锅炉有限公司执行经理许东忠当即分别向
市公安局、市安监局进行了报告。
根据现场勘察,发生事故的锅炉型号为D2L4-1.25M型蒸汽锅炉,锅
炉长6米,宽2.6米,高3.55米。包装作业时该锅炉位于车间三区
域包装区西北侧,为南北向放置。张洪亮进行包装作业时站立的位
置位于锅炉南侧的煤斗上口临时作业平台(即煤斗上口铺了一块长1.8米,宽0.8米的钢板)上,临时作业平台离地面1.57米。地面
上有一捆用钢丝绳捆绑的铁板,铁板长1.26米,宽0.45米,共8块,总重约120公斤。此8块铁板本应2人合作递接安装的方式安装到锅炉顶部,张洪亮当时却独自一人站在锅炉煤斗上口临时作业平台上
进行包装外板作业,用于包装的8块铁板提前吊放在锅炉烟箱顶上(8块铁板用6毫米的钢丝绳捆绑在一起,临时作业平台距离烟箱顶放置捆绑铁板处高度为1.33米,锅炉烟箱在锅炉煤斗上方距离煤斗1.33米,烟箱长1.17米、宽0.43米)。据现场勘验和调查询问,
当时张洪亮准备把捆绑铁板的钢丝绳撸下来,以便把铁板安装到锅
炉上。拽钢丝绳时,由于用力过猛,致使8块铁板顺势坠落,坠落
的铁板砸到张洪亮的头部和胸部(张洪亮倒在临时作业平台上),对张洪亮的头部前额造成外伤,对胸部造成内伤(医院死亡医学证明为:头颅外伤,胸部闭气伤)。
事故发生后,平度市委、市政府领导高度重视,要求相关部门立即
赶赴现场,稳妥地做好应急处置和善后处理工作,市安监局、蓼兰
镇政府、市公安局等相关领导都迅速赶到现场了解事故情况,协调
善后处置工作。公安部门对青岛胜利锅炉有限公司执行经理许东忠依法采取了控制措施。市安监局及时介入,进行调查处理。2015年9月9日事故发生单位与死者家属达成赔偿协议并赔偿到位,遇难者遗体于9月10日火化。
三、事故造成人员伤亡及经济损失情况
此次事故造成青岛胜利锅炉有限公司职工张洪亮死亡,直接经济损失90余万元。
四、事故发生的原因及事故性质
经过现场勘查、调查取证和对事故原因的分析,事故调查组认定,青岛胜利锅炉有限公司“9·9”物体打击伤害事故是一起因职工违章操作引起的一般生产安全事故。
(一)直接原因
张洪亮于2012年2月进入青岛胜利锅炉有限公司工作的,参加过入
场三级安全安全教育。担任包装四组组长,并参加了公司于2015年
8月10日、9月7日公司召开的班组长安全生产培训、操作规程会议并强调各组长一定要加强安全作业,必须按照作业规程作业,严禁
酒后违章作业(附件:本人参加会议签到表)。按照包装安全操作规程:“砌炉、包装在工作时不得独自一人操作,必须两人以上操作,对于较小的散板不允许捆绑吊运,须用人工传递,以防掉落。”由
此可见,死者张洪亮身为四组组长安全意识淡薄,在明知公司制定《安全技术操作规程》的情况下,擅自将铁板捆绑吊到烟箱上,未按操作规程的要求独自一人进行作业,导致其被锅炉上的坠落钢板打
击致死是事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1、青岛胜利锅炉有限公司企业安全生产主体责任未落实到位,未依
法履行安全生产管理职责,生产现场安全管理不到位,未及时发现
并制止违章作业。
2、虽然建立了相关《安全技术操作规程》(砌炉、包装在工作时不
得独自一人操作,必须两人以上操作,对于较小的散板不允许捆绑