内镜室医院感染管理质量考核标准

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各科室医院感染管理质量控制标准和评价表汇总

各科室医院感染管理质量控制标准和评价表汇总
医院感染管理质量综合检查每季度由医院感染控制中心组织一次，医院感染管理质量控制标准和评价结果采用A、B、C、D四档评定方式，对应相应分值范围，遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

评分说明的制定由于标准条款的性质不同，结果及对应分值见下表。

20 项评分标准中每项分值为5 分，发现该项中问题根据情况轻重逐条扣0.5-5 分，总分折算成100 分，例：病房最终得分=100*实际得分/病房总分。

医院感染管理质量控制标准和评价结果评定对应分值表
科医院感染管理质量控制评分总表
临床各科室每月常规医院感染管理检查细则见下列附表，科室日常自查可参照执行：
普通病房(病房)检查评分细则
血液透析中心检查评分细则
手术室检查评分细则
输血科检查评分细则
口腔科检查评分细则
导管室、介入治疗室检查评分细则
内镜室检查评分细则
消毒供应室（包括手术部的供应室）检查评分细则
检验科及实验室检查评分细则
说明：
1、检查只记扣分，评分以各科总分100 分记，实得分=100 分-扣分。

根据实得分情况评价各科室医院感染管理质量。

2、检查中发现的较严重的单项问题，将参照医院考评条例进行考评。

3、新生儿科病房评分参照普通病房扣分条目，按新生儿科特殊要求对应扣分。

内镜室院感标准

内镜室院感标准引言概述：内镜室院感标准是指为了确保内镜室环境的卫生和安全，减少院内感染的发生，制定的一系列标准和措施。

本文将从内镜室院感标准的意义、内镜室环境要求、内镜器械处理和医护人员操作规范四个方面进行详细阐述。

一、内镜室院感标准的意义1.1 院感标准的重要性：院感（医院感染）是医疗机构中常见的问题，内镜室作为一个特殊的工作区域，更容易引发院感。

1.2 院感标准的目的：内镜室院感标准的制定旨在规范内镜室环境、内镜器械处理和医护人员操作，减少院内感染的发生，保障患者和医务人员的安全。

1.3 院感标准的重要组成部分：内镜室院感标准主要包括内镜室环境要求、内镜器械处理和医护人员操作规范。

二、内镜室环境要求2.1 内镜室的清洁度要求：内镜室应保持干净整洁，定期进行清洁消毒，避免灰尘和杂物积聚。

2.2 内镜室的通风要求：内镜室应保持良好的通风，确保空气流通，减少污染物的积聚。

2.3 内镜室的温湿度要求：内镜室的温湿度应适宜，避免过高或过低的温度和湿度对内镜器械和操作人员的影响。

三、内镜器械处理3.1 内镜器械的清洗消毒：内镜器械在使用后应立即进行清洗消毒，确保器械表面干净无菌。

3.2 内镜器械的维护保养：内镜器械应定期进行维护保养，包括更换易损件、检查和校准仪器等。

3.3 内镜器械的存储管理：内镜器械应分类存储，避免交叉污染，同时要保持器械的干燥和通风。

四、医护人员操作规范4.1 医护人员的个人卫生：医护人员在进入内镜室前应进行手卫生，并佩戴合适的防护装备，如手套、口罩等。

4.2 医护人员的操作技术：医护人员应熟练掌握内镜操作技术，避免操作不当导致的院内感染风险。

4.3 医护人员的培训和考核：医护人员应接受相关培训，了解内镜室院感标准，并定期进行考核，确保操作规范和技术熟练度。

总结：内镜室院感标准的制定和执行对于保障内镜室环境的卫生和安全至关重要。

通过遵守内镜室院感标准，可以减少院内感染的发生，提高患者的安全保障和医务人员的工作效率。

内镜室质控表

7
现场检查：规章制度和预防控制措施的制定
从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应接受相关的医院感染管理知识培训，有岗位培训证
7
现场查看：培训人员培训资质
严格遵守内镜室有关规章制度，内镜的清洗消毒符合操作规范的要求
7
现场抽考：抽考1名医务人员制度掌握情况
现场查看：医务人员内镜清洗操作是否符合要求
现场查看：有内镜使用及清洗消毒质量监测检查记录
有完善的消毒剂的使用量及监测记录
6
现场查看：消毒液使用、质量监测记录
有定期分析评价和持续性改进措施
6
现场查看：监测记录和分析评价，整改措施体现持续性改进
严格遵循无菌操作规范，落实手卫生规范，操作前后应当严格洗手/手消毒，戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一副手套并手卫生
6
现场查看：手卫生、无菌操作执行情况
四、医疗废物分类处置
8
医疗废物分类管理方法正确，废物转移交接记录内容正确完整
4
现场检查分类及转移记录内容填写
特殊感染患者或传染病人污染物品的处理
4
现场查看
存在问题：
科室自查及院感办检查整改措施和意见：
复查整改时间及效果：
复查整改时间及效果：
复查整改时间及效果：
二、内镜室摆放布局及工作流程符合环境卫生学和院消毒室，室内通风良好，有排气装置
10
现场查看：区域布局是否合理，有无通风设施
不同部位的内镜洗、消设施分开
5
现场查看：是否合理分开
三、认真执行内镜室医院感染管理的规章制度和预防控制措施
57
有内镜室医院感染管理的规章制度和预防控制措施
内镜室院感质控检查评分标准
日期科室

内镜室医疗质量评价体系与考核标准

内镜室医疗质量评价体系与考核标准
评价指标
评价要点
评价方法
分值
评分
一、科室管理（50分）
50
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）
2、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。
6
3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
未进行考评的不得分。
6
二、患者服务与持续改进（100分）
100
1、医疗服务的可及性与连贯性。
1、应尽力使本专业患者检查前、检查中、检查后及健康教育和随访的连贯性。
服务流程秩序混乱不得分。
6
2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门行不得分。
6
3、急诊患者应当作为特殊患者（结核、肝炎、艾滋病患者），其使用过的内镜应按规定延长消毒时间。
未按要求执行不得分。
7
4、血液病原微生物指标检测有效期为6个月，超过期限，应重新检测。
未按要求执行不得分。
6
5、为保证内镜的清冼消毒质量，应根据各类内镜清洗消毒所需时间，严格限定诊疗人数，如用2%碱性戊二醛消毒，则每条胃镜每4小时的诊疗人数不得超过8-10人。
科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。
10
4、患者及其家属教育与沟通。
1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰以及维护患者和家属权利。
不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分。

医院感染管理质量考核评分标准(内镜室)

6
现场查看
现场查看，不能立即处理扣1分，清洗、消毒、灭菌一项不达标不得分，储存方法不符合要求扣1分
6.消毒灭菌设备和消毒剂符合国家相关规定。
3
现场查看
现场查看，做不到不得分
7.有内镜清洗、消毒及灭菌的记录。
3
现场查看
现场查看，一项记录不规范扣1分
医院感染管理质量考核评分标准（内镜室）
项目
考核标准
分值
考核方法
扣分标准
一、组织管理与制度建设 (15分)
1.科室有医院感染管理制度与操作流程。
5
现场查看资料
资料不完整各扣1分
2.积极参加医院感染管理会议和院感知识培训。
5
现场查看资料
查阅资料,每缺一项扣1分
3.医院感染手册及时完成。
5
现场查看资料
4
现场查看
现场查看，做不到不得分
3.耐高温的内镜及附件采用压力蒸汽灭菌。不耐高温的内镜，若无低温灭菌设备，可以使用化学消毒剂浸泡灭菌。
4
现场查看
现场查看，做病人数相适应。
4
现场查看
实地查看，做不到不得分
5.内镜及附件用后立即清洗、消毒或者灭菌。清洗、消毒、灭菌及储存方法符合相关标准要求。
6
现场查看资料
查阅资料，做不到不得分
2.每月进行使用中灭菌剂染菌量及内镜灭菌效果监测，每季度进行使用中消毒剂染菌量及内镜消毒效果生物学监测。监测方法符合相关规范要求，有相关检测记录或报告。
9
现场查看
现场查看，缺一项监测或监测方法不正确各扣1分
六、质量控制与改进（10分）
科室医院感染管理小组每月对医院感染控制各项措施的落实进行自查，对于问题有改进措施并及时纠正，有记录。

消化内镜室医院感染管理质量考核标准

21、储存专柜定期清洁消毒。
21、一项不符合要求扣0.5分
22、每日诊疗工作结束后，须对引流瓶、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽清洗消毒。
22、一项不符合要求扣0.5分
23、传染病如艾滋病、乙肝、丙肝等尽可能使用专用内镜。
23、一项不符合要求扣0.5分
24、消毒剂浓度每日监测并做记录。
24、一项不符合要求扣0.5分
17、一项不符合要求扣0.5分
消毒
与
灭菌
18、消毒：胃镜、肠镜采用2%万金消毒液内浸泡时间不少于10分钟。
30
18、一项不符合要求扣1分
19、灭菌：胃镜、肠镜采用2%万金消毒液内必须浸泡10小时。
19、一项不符合要求扣1分
20、采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，须用灭菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂。
20、一项不符合要求扣0.5分
10
4、一人次不符合要求扣0.5分
5、发生职业暴露时及时处理、报告。
严格执行职业防护制度，做好个人防护。
5、未及时处理、报告各扣1分
一项不符合扣1分
6、采用湿式清洁，用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。
6、一项不符合要求扣0.5分
手卫生
7、查看操作时的手卫生执行情况。
10
7、一人次未执行扣0.5分
方法不正确扣0.5分
8、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。
8、一项不符合要求扣0.5分
相关
要求
9、分诊疗区、清洁区、洗涤消毒区。
20
9、一项不符合要求扣0.5分
10、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒1、使用的消毒剂、器械清洗消毒或者其它消毒设备，必须符合《内镜清洗消毒技术操作规范》（2004版）的规定。
25、每季进行环境卫生学监测，并记录；灭菌后内镜每月进行微生物学监测；做好监测记录

消化内镜室安全与感染控制质量考核标准

2
统计药品管理规范率、急救设备完好率
4
一项不符合要求扣 1 分
现场查看
2、有完善的岗位管理制度、岗位职责，护理人员知晓其履职要求
2
一项不符合要求扣 1-2 分
现场查看访谈护士
3、有紧急意外情况（停电、停水、火灾等）的处理预案、抢救流程（心跳呼吸骤停、麻醉意外等）及各种风险防范制度及措施，护士知晓
2
4、每月对各项制度进行培训，并有培训考核记录
2
3、复苏室环境安全，有防跌倒／坠床警示标识
3
4、有保护病人隐私设施
2
规章制度管理
（10分）
1、有完善的规章制度（内镜清洗消毒技术规范、消化内镜室消毒隔离制度、消化内镜室查对制度、消化内镜室报告管理制度、消化内镜室职业安全防护制度、消化内镜室消毒灭菌监测制度、消化内镜室病理标本交接制度）等；有完善的操作规范和流程（胃镜检查治疗流程、结肠镜检查治疗流程）等，护士知晓
2
安全管理（15分）
1、严格执行查对制度
5
未执行查对制度扣 5 分；其他一项不符合扣 2 分
现场查看访谈护士
2、诊疗结束后，危重患者及特殊治疗后病情不稳定的患者，由专人进行转运

一项不符合扣 2 分
现场查看访谈护士
3、严格落实病理标本交接制度，专班负责，标本有登记并上锁保存，及时送检，送检流程规范，记录详细
4
人员管理（8分）
1、护理人员持证上岗，仪表规范
2
一项不符合要求扣 2 分
现场查看访谈护士
2、热情接待病人，主动沟通，保护病人隐私
2
一项不符合要求扣 1 分

内镜室管理质量标准

内镜室管理质量标准
（一）工作人员经专业培训，持证上岗，掌握其专业知识和技能。

（二）执行《落实医院感染管理办法》和《内窥镜清洗消毒技术规范》，内窥镜及附件的清洗、消毒、灭菌和贮藏符合要求，无交叉感染。

（三）认真执行查对制度，做好检查前的健康教育，观察病人仔细，及时发现问题并积极配合抢救，无差错事故。

（四）环境卫生学监测和消毒、灭菌后的内窥镜生物学监测符合要求。

（五）不能采用压力灭菌的内窥镜及附件应用2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌，灭菌后无菌监测合格率100%,并记录。

（六）需要消毒内窥镜及附件使用2%碱性戊二醛不少于20分钟，消毒后内窥镜细菌总数
<20CfU/件，不能检出致病菌，并有记录。

（七）医疗器材灭菌合格率100%。

活检钳、细胞刷、切开刀等灭菌合格率达100%,做到“一人一用一灭菌”。

（八）急救器材完好率100%。

贵重、精密仪器无损坏、无丢失。

（九）内窥镜室保持“四化八字二
（十）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

内镜室医疗质量评价体系与考核标准

1、病区应有警示标识和语言提示等，防止患者跌倒、坠床事件的发生。
无相应警示标识不得分。
10
2、建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处理流程或预案。
未建立相应评估与报告制度不得分。
10
3、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。
1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。
未主动上报医疗安全(不良)事件造成不
未按规定执行不得分。
6
4、认真做好设备、仪器的保养、校准和试剂的管理，加强危险品控制。
1、建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整的校准、保养记录。
无相应校准、保养记录不得分。
5
2、科室应有专人负责设备、仪器的保养及校准。
未按规定执行不得分。
4
3、要求强检的计量器具应下期强检，及时淘汰验定不合格的设备。
报告单未及时发放报告不得分。
10
2、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签名。
未按规定执行不得分。
10
3、对疑难病变，应进行内镜医师会诊，集体读片讨论或请示上级医师作出诊断，影像资料或图片应进行。
未按规定执行不得分。
10
4、定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少每半年向临床主动征求意见，提供改进服务，满足临床工作需求。
未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
40
2、内镜诊疗期间质量控制：⑴科室制定各专业检查项目操作流程及技术操作规范；⑵技术人员应严格执行内镜检查标准流程和规范要求；⑶科室负责对内镜诊疗程序进行评审和确认。
未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
40
3、内镜诊疗后质量控制：⑴内镜检查结果审核、发放、评价和解释由专人负责；⑵内镜检查后相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》要求进行处理；⑶内镜诊疗完毕后设备回复到起始功能状态。

医院感染管理常规检查标准

20
1、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒、灭菌时应当注意个人防护
医务人员不能正确掌握个人防护措施
3
检查小组现场提问
防护操作不规范
2
现场查看操作情况
常规诊疗操作时未戴口罩、帽子、手套1次
2
随时检查
2、诊疗操作时，必须戴口罩、帽子、手套；可能发生病人血液、体液喷溅时，应当戴防护眼镜
应配戴防护眼镜，但未戴
3
随时检查
每个环节,缺1项扣1分
5
8、下收、下送车洁污分开，保证每日清洁
未做到洁、污分开
2
质控小组现场检查
未及时清洗
2
随时检查
未做到手工刷洗或专用设备清洗
2
现场查看操作
清洗后未擦干或烘干
2
现场查看操作
2、存放于无菌容器中的设备，一经打开，有效期不得超过4小时
无菌物品超过有效期使用
5
随时抽查
3、凡需要采用化学消毒制剂消毒的器械，须全部浸泡在消毒液中
不符合规范要求1次
2
现场检查
4、消毒液、灭菌容器须定期更换，标明名称、更换时间
5
塑料垃圾袋未密封运送
3
感染性垃圾无明显标记
5
7、治疗室、厕所等应分别设有专用拖把，标记明确,分开清洗、定期消毒
未在治疗室、厕所设置专用拖布
5
专用拖把未分开清洗、定期消毒
3
8、便器应固定使用、保持清洁，定期消毒和终末消毒
便器管理混乱或未进行定期消毒和终末消毒
5
二、治疗室、处置室、换药室、注射室等诊疗区域医院感染管理
100
1、有相应的医院感染管理制度、医务人员防护制度、特殊病区消毒隔离制度
无相关制度，缺1项扣2分

内镜室医院感染管理评估标准(100分)2020

a)擦去外表面污物；b)反复送气与送水≥10S；吸引器吸引至见到清洗液流出为止；b）盖好内镜防水盖，放入运送容器，送至清洗消毒室。
3
现场核查
每项处理不到位扣0.6分;
未用含有清洗液的湿巾或湿纱布擦外表面扣0.6分
4.宜每次清洗前测漏，条件不允许时，应至少每天测漏1次，并有记录。
2
提问、检查工作记录
测漏方法不当扣1分
1
检查工作记录
一项不符扣0.5分，扣完为止
6.消毒剂浓度监测记录的保存期应＞6个月，其他监测资科的保存期应3年。
0.5
检查工作记录；一项不符扣0.25分
未记录扣1分
5.每清洗一条内镜应更换清洗液。适合超声清洗的按钮和阀门应遵循生产厂家的使用说明进行超声清洗。
2
现场核查
一项不符扣1分
6.清洗消毒时应将内镜及按钮、阀门全部浸没于清洗槽清洗液和消毒槽消毒液中，用动力泵或注射器将各管道内充满液体，浸泡、消毒方式和时间应遵循产品说明书。
2
现场核查
项不符扣0.5分，扣完为止
内镜室医院感染管理评估标准（100分）2020
内镜室负责人：督导时间：督导人：
项目
考核内容
分值
扣分
备注
基本要求
20分
1.内镜诊疗中心（室）应设立办公区、患者候诊室(区)、诊疗室（区）、清洗消毒室(区)、内镜与附件储存库（柜）等，其面积应与工作需要相匹配。
1
现场核查
一项不符扣0.2分
2.灭菌内镜的诊疗环境至少应达到非洁净手术室的要求。不同系统(如呼吸、消化系统)软式内镜的诊疗工作应分室进行。
（2）注水瓶及连接管应毎天清洗并消毒，消毒后用无菌水冲净，干燥备用；:连接管应充气干燥。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。

内镜室医院感染管理质量考核标准(科室自查)

存在的问题：
自查人：科室负责人：自查日期：20年月日
原因分析：
科室负责人：
整改措施：
科室负责人：
整改结果：
检查者：
检查日期：年月日
5
7
胃镜、肠镜诊疗分段进行。不能分室时须分时间段进行。
5
8
凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀、细胞刷等达到灭菌。
5
9
内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖，内镜及其附件用后立即清洗、消毒。
5
10
每日诊疗前内镜浸泡消毒，冲洗干燥后使用。
5
11
内镜洗消记录齐全，病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。每天使用前、结束后消毒记录。
5
12
消毒剂按要求监测浓度，记录齐全。
5
13
内镜及附件的清洗消毒按照《内镜清洗消毒技术操作规范》执行：防水服或放渗透围裙、口罩、防水袖套、手套等防护用品齐全。
5
14
弯盘、敷料缸等高压灭菌：非一次性用的口圈用500mg∕L含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后干燥备用：注水瓶及连接管用500πιg/L含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后用无菌水冲洗干燥备用；注水瓶内用无菌水，每日更换。
5
15
每日诊疗结束后,用75%酒精对消毒后内镜各管腔进行冲洗，干燥，储存于储存柜；储镜柜表面光滑、无缝隙、便于清洁消毒，有记录。
5
16
每日诊疗结束后，用500mg/L含氯消毒剂对第一槽、第二槽、第三槽、第五槽进行刷洗；第四槽在更换消毒剂时彻底刷洗。
517Biblioteka 医疗废物分类处理，符合医院规定。
5
合计得分
100
XX医院
内镜室医院感染管理质量考核标准（科室自查）

内镜室院感检查标准

医疗废物不存在混放情况。
29
医疗废物容器内外清洁。
30
医疗废物容器或包装物达到相关标准时，能紧实严密封口。
31
医疗废物回收时粘贴出科封口标签，标签项目填写完整。
32
医疗废物交接登记本记录规范、无空项、无漏签名。
33
一次性医疗用品使用后及时处理、存放规范。
其他
34
35
36
治疗床及配套设施清洁、无污染。
13
重复使用的医疗器械，用后处理、存放符合要求。
14
清洗器械时，个人防护符合要求。
15
内镜使用前后处理存放符合要求。
16
注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。
17
每日诊疗工作结束，对吸引瓶、吸引管的处置符合要求。
18
消毒间物体表面清洁。
19
消毒间有快速手消毒剂、在有效期内。
3
紫外线灯管的清洁按要求进行，有记录。
4
空气消毒按规定进行，记录完整。
5
常用物品消毒记录本记录及时、完整。
6
区域划分标识清楚。
7
消毒间通风良好、无异味。
8
有流动水洗手设施。
9
水池清洁、有洗手皂液或肥皂、肥皂盒清洁。
10
有快速手消毒剂、在开启有效期内
11
启用的无菌液体有开启日期、时间，在有效时间内。
12
20
消毒剂浓度测试有记录，记录及时。
21
内镜清洗消毒记录及时、正确。
22
一次性医用物品无过期情况。
23
拖把标识明显，分室使用。
24
含氯消毒液的配制、浓度测试符合要求，有记录。
25
有使用中的含氯消毒剂测试卡。

内镜室医院感染管理考核标准(2023年版)

刷洗，并采用含氯消毒剂进行消毒。每次更换消毒剂时，应彻底刷洗消毒槽。每日诊疗及清 1
洗消毒工作结朿后，应对内镜诊疗中心（室）的环境进行清洁和消毒处理。
5.1 手卫生设施、手卫生用品、手消剂、防护用品配备齐全，有效期内使用；
1
5.2 工作人员掌握隔离技术，执行标准预防，合理正确使用各类防护用品；
1
5.3 清洗消毒室个人防护：工作人员应穿戴配备防水围裙或防水隔离衣、医用外科口罩、护目镜或防护面罩、帽子、手套、专用鞋等。
1
4.11 干燥流程：将内镜、按钮和阀门置于铺设无菌巾的专用干燥台。无菌巾应每4h更换1次
。用75%〜95%乙醇灌注所有管道。使用压力气枪，用洁净压缩空气向所有管道充气至少30 s,至其完全干燥。用无菌擦拭布、压力气枪干燥内镜外表面、按钮和阀门。安装按钮和阀门
2
。
内镜室医院感染管理考核标准
项目及评价指标与方法
2
内镜室医院感染管理考核标准
3.环境管理
及消毒无菌
物品管理（11项）
项目及评价指标与方法
标准分
3.7 对性能不稳定消毒剂如含氯消毒剂，配制后使用时间≤24h。盛放消毒剂进行消毒灭菌的容器，达到相应的消毒与灭菌水平。
2
得分
3.8.1 存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中。 2
1
操作规程
4.5.3 放入运送容器，送至清洗消毒室，遵循4.3清洗消毒流程进行清洗消毒。
1
（20项） 4.6 测漏流程：取下各类按钮和阀门；连接好测漏装置，并注入压力；首先向各个方向弯曲
内镜先端，观察有无气泡冒出；再观察插人部、操作部、连接部等部分是否有气泡冒出；将内镜全浸没于水中，使用注射器向各个管道注水，以排出管道内气体；如发现渗漏，应及

内镜室质量考核评价标准

（12）每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。
（13）灭菌内镜管腔必须使用高压水枪冲洗，可拆卸部分拆开清洗并用超声清洗器清洗。
消毒液、酶液使用方法不正确或使用量不足扣5分；内镜、附件及相关设施一处不符合清洗、消毒或灭菌《规范》要求扣5分。
胃肠镜室、耳鼻喉已达标；其余尚待改进
（2）凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌。
（3）凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜，应达到高水平消毒。
（4）内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，并使用计时器控制。
（5）内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖。
（6）多酶洗液每清洗1条内镜后更换。
（7）每一环节操作后需经干燥再进行第二步程序。
检查数量与诊疗人数应相匹配情况，不匹配扣1分；
各内镜室
呼吸内镜配置数量不足，肝胆ERCP无清洗设备；
传染内镜清洗消毒设施不规范
各内镜室
5．配备的基本清洗消毒设备有：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。
各内镜室
8．内镜洗消记录齐全：病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。有每天使用前、结束后的清洗消毒记录。
询问腹腔镜清洗消毒方法并实查一个腹腔镜灭菌包是否符合清洗消毒的方法。
查腹腔镜诊疗记录与腹腔镜的数量。
内镜清洗消毒记录不符合要求扣2分。
不达标，原因为配置数量不匹配
各内镜室
9．使用中消毒剂浓度应每日定时监测，消毒后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物学监测，有监测记录，有问题的处理措施及持续质量改进。

医院内镜室医院感染质量控制评价标准(2019年版)

2.1.3 系统如呼吸消化系统式内镜的诊疗工作分室进行
2.2 内镜诊疗室 12 分
2.2.1 个诊疗单包诊查床 1 张机(含显示器吸引器治疗车等
2.2.2 式内镜及附数
诊疗工作相配
2.2.3 灭菌内镜的诊疗境少达到非洁净手术室的要求
2.2.4 配备手卫生装置，采用非手触式水龙头
扣分标准合要求扣 3 分
查阅资料
监测扣 1 分
场查看查阅资料
合要求扣 2 分
场查看查一项合要求扣 1
阅资料
分
查阅监测资料
查阅监测资料
一项合要求扣 2分
一项合要求扣 1分
查阅监测资料
查阅监测资料
一项合要求扣 2分
一项合要求扣 1 分
查阅监测资一项合要求扣 1
料
分
4
评标准及内容
要的防护用品
1.2.5 内镜诊疗中心室的工作人员接
岗职责相的岗训和继续教育，并掌握相关知识技能
2 布局及施备要求 35 分 2.1 要求 3 分 2.1.1 内镜诊疗中心室立办公患者候诊室
(柜等，面积工作需要相配
诊疗室
清洗消毒室
内镜附储存
分值
2 3
2 2 2 2 2
3 清洗消毒操作规程 25 分
分值 1 1
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2
2
2 2 2
2
2
评方法
扣分标准
场查看
一项合要求扣 2 分
场查看
一项合要求扣 2 分
场查看
合要求扣 2 分
2

内镜室院感标准

内镜室院感标准引言概述：内镜室院感标准是指为了保障内镜室环境的卫生与安全，提高患者就诊体验以及医护人员的工作效率，制定的一系列规范与要求。

本文将从五个方面详细阐述内镜室院感标准。

一、内镜室的空气质量要求：1.1 内镜室空气质量的监测：应定期进行内镜室空气质量的监测，包括温度、湿度、气流速度等指标的测量，确保符合相关标准。

1.2 空气净化设备的安装：内镜室应配备高效空气净化设备，能够过滤掉空气中的微粒、细菌和病毒等有害物质，保证室内空气质量。

1.3 空气流通与换气：内镜室应具备良好的空气流通与换气系统，确保室内新鲜空气的供应，减少患者和医护人员的交叉感染风险。

二、内镜室的消毒与清洁要求：2.1 消毒剂的选择与使用：内镜室应使用符合标准的消毒剂，对内镜设备、工作台面、床单、手术器械等进行彻底消毒，确保无菌环境。

2.2 清洁程序的规范：内镜室的清洁程序应明确规定，包括清洁频率、清洁剂的使用方法、清洁工具的更替等，保证内镜室的整洁与卫生。

2.3 废弃物的处理：内镜室应设立专门的废弃物处理区域，将使用过的一次性耗材、废弃物等进行分类处理，避免交叉感染的发生。

三、内镜室的设施与设备要求：3.1 内镜室的布局设计：内镜室的布局设计应合理，设备摆放应符合操作流程，确保医护人员的工作效率与操作的便捷性。

3.2 内镜设备的维护与保养：内镜设备应定期进行维护与保养，包括镜头清洁、灯源更换等，确保设备的正常运行和影像质量的稳定。

3.3 紧急救援设备的配备：内镜室应配备紧急救援设备，如除颤仪、呼吸机等，以备不时之需，确保患者在意外情况下得到及时救治。

四、内镜室的人员要求：4.1 医护人员的培训与资质要求：内镜室的医护人员应接受相关培训，具备内镜操作的技能与知识，并持有相应的资质证书。

4.2 医护人员的防护措施：医护人员在内镜室工作时应佩戴符合标准的防护设备，包括手套、口罩、防护眼镜等，减少交叉感染的风险。

4.3 医护人员的卫生习惯：医护人员应保持良好的卫生习惯，如勤洗手、定期体检等，以确保自身的健康并减少院感传播的可能。