内镜室医院感染管理考核标准
内镜室院感标准
内镜室院感标准引言概述：内镜室院感标准是指为了确保内镜室环境的卫生和安全，减少院内感染的发生，制定的一系列标准和措施。
本文将从内镜室院感标准的意义、内镜室环境要求、内镜器械处理和医护人员操作规范四个方面进行详细阐述。
一、内镜室院感标准的意义1.1 院感标准的重要性：院感（医院感染）是医疗机构中常见的问题，内镜室作为一个特殊的工作区域，更容易引发院感。
1.2 院感标准的目的：内镜室院感标准的制定旨在规范内镜室环境、内镜器械处理和医护人员操作，减少院内感染的发生，保障患者和医务人员的安全。
1.3 院感标准的重要组成部分：内镜室院感标准主要包括内镜室环境要求、内镜器械处理和医护人员操作规范。
二、内镜室环境要求2.1 内镜室的清洁度要求：内镜室应保持干净整洁，定期进行清洁消毒，避免灰尘和杂物积聚。
2.2 内镜室的通风要求：内镜室应保持良好的通风，确保空气流通，减少污染物的积聚。
2.3 内镜室的温湿度要求：内镜室的温湿度应适宜，避免过高或过低的温度和湿度对内镜器械和操作人员的影响。
三、内镜器械处理3.1 内镜器械的清洗消毒：内镜器械在使用后应立即进行清洗消毒，确保器械表面干净无菌。
3.2 内镜器械的维护保养：内镜器械应定期进行维护保养，包括更换易损件、检查和校准仪器等。
3.3 内镜器械的存储管理：内镜器械应分类存储，避免交叉污染，同时要保持器械的干燥和通风。
四、医护人员操作规范4.1 医护人员的个人卫生：医护人员在进入内镜室前应进行手卫生，并佩戴合适的防护装备，如手套、口罩等。
4.2 医护人员的操作技术：医护人员应熟练掌握内镜操作技术，避免操作不当导致的院内感染风险。
4.3 医护人员的培训和考核：医护人员应接受相关培训，了解内镜室院感标准，并定期进行考核，确保操作规范和技术熟练度。
总结：内镜室院感标准的制定和执行对于保障内镜室环境的卫生和安全至关重要。
通过遵守内镜室院感标准，可以减少院内感染的发生，提高患者的安全保障和医务人员的工作效率。
医院内镜室医院感染质量控制评价标准(2019年版)
2.1.3 系统 如呼吸 消化系统 式内镜的诊疗工作 分室进行
2.2 内镜诊疗室 12 分
2.2.1 个诊疗单 包 诊查床 1 张 机(含显示器 吸引器 治疗车等
2.2.2 式内镜及附 数
诊疗工作 相 配
2.2.3 灭菌内镜的诊疗 境 少 达到非洁净手术室的要求
2.2.4 配备手卫生装置，采用非手触式水龙头
扣分标准 合要求扣 3 分
查阅资料
监测扣 1 分
场查看 查 阅资料
合要求扣 2 分
场查看 查 一项 合要求扣 1
阅资料
分
查阅监测资 料
查阅监测资 料
一项 合要求 扣 2分
一项 合要求 扣 1分
查阅监测资 料
查阅监测资 料
一项 合要求扣 2分
一项 合要求扣 1 分
查阅监测资 一项 合要求扣 1
料
分
4
评 标准及内容
要的防护用品
1.2.5 内镜诊疗中心 室 的工作人员 接
岗 职责相 的岗 训和继续教育，并掌握相关知识 技能
2 布局及 施 备要求 35 分 2.1 要求 3 分 2.1.1 内镜诊疗中心 室 立办公 患者候诊室
(柜 等， 面积 工作需要相 配
诊疗室
清洗消毒室
内镜 附 储存
分值
2 3
2 2 2 2 2
3 清洗消毒操作规程 25 分
分值 1 1
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2
2
2 2 2
2
2
评 方法
扣分标准
场查看
一项 合要求扣 2 分
场查看
一项 合要求扣 2 分
场查看
合要求扣 2 分
2
内镜室质控表
现场检查：规章制度和预防控制措施的制定
从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应接受相关的医院感染管理知识培训，有岗位培训证
7
现场查看：培训人员培训资质
严格遵守内镜室有关规章制度， 内镜的清洗消毒符合操作规范的要求
7
现场抽考：抽考1名医务人员制度掌握情况
现场查看：医务人员内镜清洗操作是否符合要求
现场查看：有内镜使用及清洗消毒质量监测检查记录
有完善的消毒剂的使用量及监测记录
6
现场查看：消毒液使用、质量监测记录
有定期分析评价和持续性改进措施
6
现场查看：监测记录和分析评价，整改措施体现持续性改进
严格遵循无菌操作规范，落实手卫生规范，操作前后应当严格洗手/手消毒，戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一副手套并手卫生
6
现场查看：手卫生、无菌操作执行情况
四、医疗废物分类处置
8
医疗废物分类管理方法正确，废物转移交接记录内容正确完整
4
现场检查分类及转移记录内容填写
特殊感染患者或传染病人污染物品的处理
4
现场查看
存在问题：
科室自查及院感办检查整改措施和意见：
复查整改时间及效果：
复查整改时间及效果：
复查整改时间及效果：
二、内镜室摆放布局及工作流程符合环境卫生学和院消毒室，室内通风良好，有排气装置
10
现场查看：区域布局是否合理，有无通风设施
不同部位的内镜洗、消设施分开
5
现场查看：是否合理分开
三、认真执行内镜室医院感染管理的规章制度和预防控制措施
57
有内镜室医院感染管理的规章制度和预防控制措施
内镜室院感质控检查评分标准
日期科室
内镜室医院感染管理质量考核标准(科室自查)
7
胃镜、肠镜诊疗分段进行。不能分室时须分时间段进行。
5
8
凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀、细胞刷等达到灭菌。
5
9
内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖，内镜及其附件用后立即清洗、消毒。
5
10
每日诊疗前内镜浸泡消毒，冲洗干燥后使用。
5
11
内镜洗消记录齐全，病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。每天使用前、结束后消毒记录。
5
12
消毒剂按要求监测浓度，记录齐全。
5
13
内镜及附件的清洗消毒按照《内镜清洗消毒技术操作规范》执行：防水服或放渗透围裙、口罩、防水袖套、手套等防护用品齐全。
5
14
弯盘、敷料缸等高压灭菌：非一次性用的口圈用500πιg∕1含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后干燥备用：注水瓶及连接管用500mg∕1含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后用无菌水冲洗干燥备用：注水瓶内用无菌水，每日更换。
存在的问题:
原因分析：
科室负责人：
整改措施：
科室负责人：
整改结果：
检查者：
检查日期：年月日
10
3
每日对地面、物表、空气等进行消毒并有记录；拖布、抹布分区使用，标记清楚。
5
4
物体表面、医护人员手、消毒液消毒内镜等各项监测在正常范围内，监测记录完整，监测超标有原因分析，整改措施。
10
5
布局合理，洗消室与诊疗室分开，独立设置，标识明确。
5
6
胃镜、肠镜清洗、消毒分开，标识明确，有多酶洗液，75%酒精，无过结束后,用75%酒精对消毒后内镜各管腔进行冲洗，干燥，储存于储存柜；储镜柜表面光滑、无缝隙、便于清洁消毒，有记录。
内镜室医院感染管理考核标准(2023年版)
刷洗，并采用含氯消毒剂进行消毒。每次更换消毒剂时，应彻底刷洗消毒槽。每日诊疗及清 1
洗消毒工作结朿后，应对内镜诊疗中心（室）的环境进行清洁和消毒处理。
5.1 手卫生设施、手卫生用品、手消剂、防护用品配备齐全，有效期内使用；
1
5.2 工作人员掌握隔离技术，执行标准预防，合理正确使用各类防护用品；
1
5.3 清洗消毒室个人防护：工作人员应穿戴配备防水围裙或防水隔离衣、医用外科口罩、护 目镜或防护面罩、帽子、手套、专用鞋等。
1
4.11 干燥流程：将内镜、按钮和阀门置于铺设无菌巾的专用干燥台。无菌巾应每4h更换1次
。用75%〜95%乙醇灌注所有管道。使用压力气枪，用洁净压缩空气向所有管道充气至少30 s,至其完全干燥。用无菌擦拭布、压力气枪干燥内镜外表面、按钮和阀门。安装按钮和阀门
2
。
内镜室医院感染管理考核标准
项目及评价指标与方法
2
内镜室医院感染管理考核标准
3.环境管理
及消毒无菌
物品管理 （11项）
项目及评价指标与方法
标准分
3.7 对性能不稳定消毒剂如含氯消毒剂，配制后使用时间≤24h。盛放消毒剂进行消毒灭菌 的容器，达到相应的消毒与灭菌水平。
2
得分
3.8.1 存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中。 2
1
操作规程
4.5.3 放入运送容器，送至清洗消毒室，遵循4.3清洗消毒流程进行清洗消毒。
1
（20项） 4.6 测漏流程：取下各类按钮和阀门；连接好测漏装置，并注入压力；首先向各个方向弯曲
内镜先端，观察有无气泡冒出；再观察插人部、操作部、连接部等部分是否 有气泡冒出； 将内镜全浸没于水中，使用注射器向各个管道注水，以排出管道内气体；如发现渗漏，应及
内镜室院感制度
内镜室院感制度一、引言内镜室是医疗机构中进行内窥镜检查和治疗的重要场所，其院感制度的建立和执行对于保障患者和医务人员的安全至关重要。
本文将详细介绍内镜室院感制度的相关要求和标准。
二、内镜室环境要求1. 内镜室应位于医院感染管理部门的监管之下，并有专门的院感管理人员负责。
2. 内镜室应具备良好的通风设备，确保室内空气流通，并符合相关的空气洁净度要求。
3. 内镜室应定期进行消毒和清洁，保持室内环境干净整洁。
4. 内镜室应设置专门的洗手间和更衣室，医务人员在进入内镜室前必须进行洗手和更换专用工作服。
三、内镜室器械消毒和灭菌要求1. 内镜室应建立完善的器械消毒和灭菌制度，确保内镜和相关器械的安全使用。
2. 内镜和相关器械在使用前必须进行严格的清洗和消毒，消毒方法应符合国家相关标准。
3. 内镜室应配备专门的消毒设备和消毒剂，确保器械消毒的有效性。
4. 内镜室应定期对消毒设备和消毒剂进行检测和验证，确保其消毒效果符合要求。
四、内镜室操作规范1. 内镜室医务人员必须接受相关的培训和考核，熟悉内镜室操作规范和院感制度。
2. 内镜室医务人员在操作前必须进行手卫生，佩戴口罩、帽子、手套等个人防护装备。
3. 内镜室医务人员应按照规定的程序和流程进行内镜检查和治疗，确保操作的安全和准确性。
4. 内镜室医务人员应定期接受健康检查，确保身体健康，避免院感传播。
五、内镜室废弃物处理1. 内镜室废弃物应按照医院的废弃物管理制度进行分类和处理。
2. 内镜室废弃物应放置在专用的容器中，确保不会对环境和人员造成污染和伤害。
3. 内镜室废弃物的处理应符合相关的法律法规和医院的要求，确保安全和环保。
六、内镜室感染监测和报告1. 内镜室应建立感染监测系统，定期对内镜室进行感染监测和评估。
2. 内镜室发生院感事件时，应及时进行调查和报告，并采取相应的措施进行处理和预防。
3. 内镜室应与医院感染管理部门保持良好的沟通和合作，共同推进院感防控工作。
内镜室医院感染管理评估标准(100分)2020
3
现场核查
每项处理不到位扣0.6分;
未用含有清洗液的湿巾或湿纱布擦外表面扣0.6分
4.宜每次清洗前测漏，条件不允许时，应至少每天测漏1次，并有记录。
2
提问、检查工作记录
测漏方法不当扣1分
1
检查工作记录
一项不符扣0.5分，扣完为止
6.消毒剂浓度监测记录的保存期应＞6个月，其他监测资科的保存期应3年。
0.5
检查工作记录；一项不符扣0.25分
未记录扣1分
5.每清洗一条内镜应更换清洗液。适合超声清洗的按钮和阀门应遵循生产厂家的使用说明进行超声清洗。
2
现场核查
一项不符扣1分
6.清洗消毒时应将内镜及按钮、阀门全部浸没于清洗槽清洗液和消毒槽消毒液中，用动力泵或注射器将各管道内充满液体，浸泡、消毒方式和时间应遵循产品说明书。
2
现场核查
项不符扣0.5分，扣完为止
内镜室医院感染管理评估标准（100分）2020
内镜室负责人：督导时间：督导人：
项目
考核内容
分值
扣分
备注
基本要求
20分
1.内镜诊疗中心（室）应设立办公区、患者候诊室(区)、诊疗室（区）、清洗消毒室(区)、内镜与附件储存库（柜）等，其面积应与工作需要相匹配。
1
现场核查
一项不符扣0.2分
2.灭菌内镜的诊疗环境至少应达到非洁净手术室的要求。不同系统(如呼吸、消化系统)软式内镜的诊疗工作应分室进行。
（2）注水瓶及连接管应毎天清洗并消毒，消毒后用无菌水冲净，干燥备用；:连接管应充气干燥。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。
2024年医院感染管理质量控制与考评制度（4篇）
2024年医院感染管理质量控制与考评制度依据____部门颁布的《医院感染管理办法》及安徽省《医院感染管理实施细则》规定，为确保我院医院感染管理工作的有效执行，院感办参照《安徽省中医医院二级医院医院感染管理评审标准》，结合我院实际状况，制定了内科、外科、手术室、输液室、供应室、妇产科、产房、感染性疾病门诊、内镜室、耳鼻喉科等科室的医院感染质量考核评分标准。
一、考核方式：1. 医院感染管理考核包括日常、月度和季度考核。
医院感染管理办公室进行日常考核，每月进行一次综合考核。
季度考核由院长、护理部、医务科共同参与，所有考核应及时记录，经科室负责人签字确认。
2. 考核采用____分制，每个科室满分为____分，实际得分将从满分中减去扣分。
二、考核内容：1. 严格执行医院感染管理相关法律法规。
2. 完善科室医院感染管理规章制度及执行情况。
3. 制定并实施科室医院感染管理流程。
4. 监测临床科室医院感染发病率、上报与登记情况，以及住院病人监控和医院感染调查表填写质量。
5. 定期或不定期检查无菌技术规范和消毒隔离制度在高危科室（如手术室、产科、内镜室等）的执行情况。
6. 每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理。
7. 定期或不定期评估监控小组活动，包括消毒灭菌效果、环境卫生学监测等。
8. 每月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用情况并进行分析反馈。
9. 每月检查医疗废物分类收集、运送、贮存工作。
10. 定期或不定期检查医务人员手卫生依从性。
11. 定期检查医务人员职业防护措施的执行情况及职业暴露后的报告和登记。
12. 定期检查耐药菌监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况。
13. 定期提问医院感染相关知识，每半年评估一次科室内部培训制度的执行情况。
三、反馈与整改：1. 对检查中发现的问题，采取口头和书面两种方式反馈。
2. 提出整改建议，设定整改期限，科室需书面提交整改措施。
3. 根据科室整改措施和时限，定期复查，如未整改或整改不达标，报告给分管院长。
消化内镜室医院感染管理质量考核标准
消毒
与
灭菌
18、消毒：胃镜、肠镜采用2%万金消毒液内浸泡时间不少于10分钟。
30
18、一项不符合要求扣1分
19、灭菌：胃镜、肠镜采用2%万金消毒液内必须浸泡10小时。
19、一项不符合要求扣1分
20、采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，须用灭菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂。
20、一项不符合要求扣0.5分
25、每季进行环境卫生学监测，并记录；灭菌后内镜每月进行微生物学监测；做好监测记录
25、未检测、无记录、监测结果未达标各扣0.5分
26、诊疗室每日紫外线照射消毒2次，每次1小时，紫外线灯管每周用75%乙醇擦拭一次，有记录，有累计时间记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。
26、记录不规范或漏登扣0.5分
11、一项不符合要求扣0.5分
12、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。
12、一项不符合要求扣0.5分
13、每例内镜清洗消毒后要有登记：包括就诊病人姓名、内镜编号、清洗消毒时间、操作人签名。
13、一项不符合要求扣0.5分
14、不同部位的内镜诊疗工作应当分室进行，不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒设备应当分开。
方法不正确扣0.5分
8、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。
8、一项不符合要求扣0.5分
相关
要求
9、分诊疗区、清洁区、洗涤消毒区。
20
9、一项不符合要求扣0.5分
10、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。
10、一项不符合要求扣0.5分
11、使用的消毒剂、器械清洗消毒或者其它消毒设备，必须符合《内镜清洗消毒技术操作规范》（2004版）的规定。
医院感染管理质量控制督查内容及考核考核标准(胃镜室)
科室：手术室（内镜管理） 检查日期： 得分：
检查项目
考 核 内 容
扣分内容
扣分
基本
原则
（20分）
1.工作人员清洗消毒内镜时，穿戴工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。
2.进入人体无菌组织、器官的内镜及附件如腹腔镜、宫腔镜等，必须灭菌。
3.穿破粘膜的内镜附件：如活剪钳、高频电刀等，必须灭菌。
10
3、工作人员操作时应穿工作服、戴口罩、帽子、必要时戴手套，一副手套只限一人使用
5
4、胃镜、肠镜、膀胱镜要分室操作、其清洁消毒工作应当分槽进行
5
5、进行内镜诊治前需对患者做肝功能等检查
5
6、内镜清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术规范》： 流动水冲洗、两头见毛刷→酶洗→水冲→消毒→水洗 内镜及附件浸泡消毒时间不少于20分钟 消毒液浸泡的灭菌内镜用无菌水冲洗，消毒液浸泡内镜内用流动水冲洗、各腔孔冲洗干净、沥干
2.用50毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。
（四）消毒灭菌
1.适于压力蒸汽灭菌的内镜及部件，按内镜说明书要求选择温度和时间。
2.用消毒液进行消毒、灭菌时，有轴节的器械应当充分打开轴节，带管腔的器械腔内应充分注入消毒液。
登记
（20分）
各项填写及时、准确、完整包括病人姓名、使用内镜的编号（名称）、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。
4.进入人体阴道与粘膜的内镜，必须进行高水平消毒。
清洗
消毒
（40分）
内镜及附件使用后立即清洗、消毒或者灭菌：
（一）水洗
1.用流动水彻底冲洗，除去血液、粘液等残留物质，并用纱布擦干。
2.彻底清洗内部各部件，管腔用高压水枪彻底冲洗。洗，刷洗时注意避免划伤镜面。
内镜室医院感染管理质量检查标准1 (1)
清洗消毒
灭菌（30 分）
1、使用中的消毒剂、消毒器械 或其他消毒设备，必须符合《消毒管理加减法》、《消毒技术规范》 的规定。 2、严格按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》对内镜及附件进行清洗、消毒或灭菌。 3、内镜清洗消毒登记项目齐全（就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒或灭菌时间及操 作人员姓名等）。 内镜用后严格按水洗、酶洗、清洗（刷洗、高压水枪彻底冲洗）消毒灭菌程序进行处理。 4、无菌物品应在有效期内使用，一次性医疗器械、卫生用品不得重复使用。 5、弯盘、咬嘴等器具一人一用一消毒（活检钳达到灭菌水平）。 6、每日工作结束后，必须对吸引瓶、管、清洗槽（池）进行清洗消毒。
内镜室医院感染管理质量检查标准
检查者签字：
科室人员签字：
年月日
项目
标准
评分标准
1、科室有医院感染管理规章制度、措织管理 3、根据科室医院感染管理检查标准定期自查，并有相应检查、整改记录。
（10 分） 4、监控小组对本科室医务人员进行医院感染知识学习、培训，每季一次，有培训记录。
1 项不符合要求 扣1分
1、医疗废物按规定分类放置，密闭保存、运送，不污染周围环境。
医疗废物 管理
2、包装物与容器符合规定要求，锐器放入锐器盒内，容量不超过 3/4。 3、医用垃圾与生活垃圾分开放置，感染性垃圾有标记。 4、交接登记内容完整、资料齐全。
（10 分）
1 项不符合要求 扣 1 分。
得分
1、每发现一例 次违规操作扣 1
分。
2、回答问题不 完善 1 人次扣 1
分。
扣分原因
1、使用中消毒剂监测化学监测：含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次，2%戊二醛每周 1-2 次。记录 卫生学 监测结果并保存。
内镜室院感检查标准
29
医疗废物容器内外清洁。
30
医疗废物容器或包装物达到相关标准时，能紧实严密封口。
31
医疗废物回收时粘贴出科封口标签，标签项目填写完整。
32
医疗废物交接登记本记录规范、无空项、无漏签名。
33
一次性医疗用品使用后及时处理、存放规范。
其他
34
35
36
治疗床及配套设施清洁、无污染。
13
重复使用的医疗器械，用后处理、存放符合要求。
14
清洗器械时，个人防护符合要求。
15
内镜使用前后处理存放符合要求。
16
注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。
17
每日诊疗工作结束，对吸引瓶、吸引管的处置符合要求。
18
消毒间物体表面清洁。
19
消毒间有快速手消毒剂、在有效期内。
3
紫外线灯管的清洁按要求进行，有记录。
4
空气消毒按规定进行，记录完整。
5
常用物品消毒记录本记录及时、完整。
6
区域划分标识清楚。
7
消毒间通风良好、无异味。
8
有流动水洗手设施。
9
水池清洁、有洗手皂液或肥皂、肥皂盒清洁。
10
有快速手消毒剂、在开启有效期内
11
启用的无菌液体有开启日期、时间，在有效时间内。
12
20
消毒剂浓度测试有记录，记录及时。
21
内镜清洗消毒记录及时、正确。
22
一次性医用物品无过期情况。
23
拖把标识明显，分室使用。
24
含氯消毒液的配制、浓度测试符合要求，有记录。
25
有使用中的含氯消毒剂测试卡。
消化内镜室安全与感染控制质量考核标准
3、复苏室环境安全，有防跌倒／坠床警示标 识
3
4、有保护病人隐私设施
2
规章制度 管理
（10分）
1、有完善的规章制度（内镜清洗消毒技术规 范、消化内镜室消毒隔离制度、消化内镜室查 对制度、消化内镜室报告管理制度、消化内镜 室职业安全防护制度、消化内镜室消毒灭菌监 测制度、消化内镜室病理标本交接制度）等；有完善的操作规范和流程（胃镜检查治疗流 程、结肠镜检查治疗流程）等，护士知晓
2
一 项 不 符 合 要 求 扣 1-2 分
现场查看
2、备用药品实行基数管理，有清查记录
2
3、开启后瓶签上注明日期、时间和责任，麻 醉药品、精一类药品、放射性药品、医疗用毒 性药品专柜专锁保管，每班严格交接并签名，使用后的毒麻药品空安瓿上交药剂科有交接 记录，备用毒麻药品药剂科有备案记录。精二 类药品专柜专锁管理
2
5、内镜清洗应严格按内镜清洗消毒规范进行；清洗消毒后的内镜专柜储存
4
8、每日诊疗工作结束后，必须对吸引瓶、各 水槽进行清洗消毒，吸引管每日更换。每周对 储存柜清洁消毒一次，并记录
4
9、定期更换消毒液(邻苯二甲醛)，每天监测 有效浓度，并记录；每季对空气、内镜表面、管腔、物表等进行一次细菌学监测，结果存档
10
急 救 药 品 过期、急救 设 备 未 处 于 备 用 扣 10 分；其 他 一 项 不 符 合 要 求 扣 2 分
现场查看
3、护士掌握急救药械的使用
2
一 项 不 符 合 要 求 扣 2 分
访谈护士
药品管理（10分）
1、药品标识清楚，分区放置、外用药、消毒 剂分开放置效期优先使用的原则，储存规范
5
一 项 不 符 合 要 求 扣 1 分
各科室医院感染管理质量控制标准和评价表汇总
各科室医院感染管理质量控制标准和评价表汇总
医院感染管理质量综合检查每季度由医院感染控制中心组织一次，医院感染管理质量控制标准和评价结果采用A、B、C、D四档评定方式，对应相应分值范围，遵循PDCA循环原理，P即p1an,D即do,C即check,A即act,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
评分说明的制定由于标准条款的性质不同，结果及对应分值见下表。
20项评分标准中每项分值为5分，发现该项中问题根据情况轻重逐条扣0.5・5分，总分折算成100分，例：病房最终得分=Io0*实际得分/病房总分。
临床各科室每月常规医院感染管理检查细则见下列附表，科室日常自查可参照执行:
普通病房（病房）检查评分细则
内镜室检查评分细则
（一）基本要求项目及要求分值考评要点扣分
检验科及实验室检查评分细则
说明：
1、检查只记扣分，评分以各科总分Ioo分记，实得分=IOO分-扣分。
根据实得分情况评价各科室医院感染管理质量。
2、检查中发现的较严重的单项问题，将参照医院考评条例进行考评。
3、新生儿科病房评分参照普通病房扣分条目，按新生儿科特殊要求对应扣分。
医院感染管理常规检查标准
1、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒、灭菌时应当注意个人防护
医务人员不能正确掌握个人防护措施
3
检查小组现场提问
防护操作不规范
2
现场查看操作情况
常规诊疗操作时未戴口罩、帽子、手套1次
2
随时检查
2、诊疗操作时，必须戴口罩、帽子、手套；可能发生病人血液、体液喷溅时，应当戴防护眼镜
应配戴防护眼镜，但未戴
3
随时检查
每个环节,缺1项扣1分
5
8、下收、下送车洁污分开，保证每日清洁
未做到洁、污分开
2
质控小组现场检查
未及时清洗
2
随时检查
未做到手工刷洗或专用设备清洗
2
现场查看操作
清洗后未擦干或烘干
2
现场查看操作
2、存放于无菌容器中的设备，一经打开，有效期不得超过4小时
无菌物品超过有效期使用
5
随时抽查
3、凡需要采用化学消毒制剂消毒的器械，须全部浸泡在消毒液中
不符合规范要求1次
2
现场检查
4、消毒液、灭菌容器须定期更换，标明名称、更换时间
5
塑料垃圾袋未密封运送
3
感染性垃圾无明显标记
5
7、治疗室、厕所等应分别设有专用拖把，标记明确,分开清洗、定期消毒
未在治疗室、厕所设置专用拖布
5
专用拖把未分开清洗、定期消毒
3
8、便器应固定使用、保持清洁，定期消毒和终末消毒
便器管理混乱或未进行定期消毒和终末消毒
5
二、治疗室、处置室、换药室、注射室等诊疗区域医院感染管理
100
1、有相应的医院感染管理制度、医务人员防护制度、特殊病区消毒隔离制度
无相关制度，缺1项扣2分
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4.凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、细胞刷等必须达到灭菌。(8分)
5.内镜用流动水清洗。消毒槽必须加盖。内镜及其附件用后立即清洗、消毒。(3分)
6.每日诊疗前内镜放入2%戊二醛浸泡消毒20分钟，冲洗干燥后使用。(3分)
7.内镜洗消记录齐全。病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。每天使用前、结束后消毒记录。(6分)
内镜室医院感染管理考核标准
检查项目
分值
扣分依据
备注
得分
一、有内镜室消毒隔离制度
5
提问1人、回答不出扣0.5分
二、工作场所无私人物品，室内布局合理，分清洁区、诊查区、洗涤消毒区。诊查床单每天更换，有污迹随时更换
5
发现一处私人物品扣2分
人为交叉混淆扣2分
卫生死角一处扣1分
三、内镜室工作人员必须经过医院感染相关知识的培训（包括内镜的清洁、消毒与灭菌使用中消毒液监测）
12.每日诊疗结束，用75%乙醇对消毒后内镜各管腔进行冲洗、干燥，储存于储镜柜。储镜柜表面光滑、无缝隙、便于清洁消14.浸泡灭菌附件当日有效，其他灭菌方法保存期限按规定。(5分)
15.每日诊疗结束后，用500mg/L含氯消毒剂对第一槽、第二槽、第四槽进行刷洗；第三槽在更换消毒剂时彻底刷洗。(6分)
1、流动水冲洗，两头见毛刷3次→酶灌洗→水洗→消毒→水洗；
2、内镜及附件浸泡消毒时间不少于10分钟（纤支镜20分钟）；
3、消毒液浸泡的灭菌内镜用无菌水冲洗，消毒液浸泡内镜用流动水冲洗，各腔孔冲洗干净、沥干。
30
做不到一次扣2分
八、每月有内镜生物学监测，消毒后内镜细菌菌落数必须＜20cfu/件，不得检出致病菌。灭菌后内镜无细菌生长
5
做不到一次扣2分
九、内镜室每天有紫外线消毒，每月有空气培养，物体表面培养一次，并有记录；澳抗阳性有隔离措施
5
做不到一次扣2分
十、一次性医疗用品用后初步消毒处理、毁形，锐器放入防渗漏的容器内
5
做不到一次扣2分
十一、无过期物品（无菌物品、消毒剂、一次性物品）
5
做不到一次扣2分
十二、使用中消毒液（戊二醛、含氯消毒液）浓度符合标准
3.室内每日清洁，湿式清扫，拖布（有标志）固定使用；每日空气消毒，有记录。（3分）
4.各种院感相关登记记录全面。（5分）
5.空气、物体表面、医务人员手、消毒液、无菌物品等采样监测在正常范围内。每月对活检钳的无菌效果和使用中的戊二醛进行监测并记录完整。（6分)
综
合
质
量
80
分
2.有多酶洗液，2%碱性戊二醛、75%酒精、戊二醛浓度试纸，无过期，证件齐全。(6分)
8.戊二醛、含氯消毒剂每日监测，记录齐全。(3分)
9.内镜及附件的清洗消毒分别放于四槽内按要求清洗消毒。防水服或防渗透围裙、口罩、防水袖套、手套等防护用品齐全。8分)
10.内镜附件一用一灭菌。(8分)
11.弯盘、敷料缸等高压灭菌；非一次性使用的口圈用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后干燥备用；注水瓶及连接管用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后用无菌水冲洗干燥备用；注水瓶内为无菌水，每日更换。(6分)
10
一人回答不出扣2分，回答不全面扣1分
四、工作人员操作应穿戴专用工作服，防渗围裙或外衣、戴口罩、帽子、手套，一副手套只限一人使用
5
做不到一次扣2分
五、胃镜、肠镜、气管镜要分室操作，其清洁消毒工作应当分槽进行。
5
做不到一次扣2分
六、进行内镜诊治前需对病人做肝功三项、乙肝五项等检查
5
做不到一次扣2分
七、内镜清洗消毒符合《内镜清先消毒技术要求》：
5
做不到一次扣2分
十三、各室拖布分开使用，有标记、悬挂晾干
5
做不到一次扣2分
十四、垃圾分类处置
5
做不到一次扣2分
审核人：吴启斌 制表人：陶于凤检查时间：检查人
院内镜室医院感染管理质量考核评分标准
项目
考核标准
考核结果
基
本
要
求
20
分
1.室内清洁、整齐，各区域划分明确，标志明显，有洗手设施。（3分）
2.进行操作时衣、帽整洁，操作前后洗手；每治疗一个病人更换手套；戴口罩。（3分）