卫生机构调查表
乡镇卫生院居民满意度调查表[1]
![乡镇卫生院居民满意度调查表[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/47f8b979770bf78a6429545a.png)
相关单位满意度调查表调查单位：电话：日期：为了了解我院的服务质量，特做此调查，恳请您的协助，以帮助我院改进服务质量。
以下问题的回答不分对错，请您通过这些问题的表述选择您的真实感受。
注意：每个问题都只能选择一项，请选择最能代表您的感受的数字，并在上面打“√”。
1.您觉得到佛子岭镇卫生院看病交通方便吗？⑴很不方便⑵不方便⑶一般⑷方便⑸很方便2.在佛子岭镇卫生院就医过程中，您对等候时间和医生看病时间的长短满意吗？⑴很不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意3.当您有健康需要或在紧急情况下与佛子岭镇卫生院联系，获取卫生服务及时吗？⑴根本不理睬⑵不及时⑶一般⑷及时⑸很及时4.在日常生活中，佛子岭镇卫生院主动提供健康教育服务吗？⑴很不主动⑵不主动⑶一般⑷主动⑸很主动5．您对佛子岭镇卫生院的环境卫生满意吗？⑴非常不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意6．您对佛子岭镇卫生院医务人员的服务态度满意吗？⑴非常不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意7．您对佛子岭镇卫生院的设备、设施满意吗？⑴非常不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意8．您对佛子岭镇卫生院医务人员的解释、交流、服务内容满意吗？⑴非常不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意9.您认为佛子岭镇卫生院收费合理吗？⑴非常不合理⑵不合理⑶一般⑷合理⑸非常合理10.您能负担到佛子岭镇卫生院看病的花费吗？⑴很不能⑵不能⑶一般⑷能够⑸完全能够11.您对佛子岭镇卫生院的技术水平满意吗？⑴很不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意12．您觉得到佛子岭镇卫生院来看病安全吗？⑴很不安全⑵不安全⑶一般⑷安全⑸非常安全患者满意度评价表指标13方便性问卷内容1.交通方便性2.时间满意性3.提高健康知识主动性4.获得服务可及性5.提供健康教育服务主动性舒适性6.环境卫生7.服务态度8.设备设施9.医患交流经济性10.收费合理性11.费用可负担性安全性12.技术水平13.医疗安全12345合计。
卫生机构调查表
表1：卫生机构调查表(医院、妇幼保健院/所/站、专科疾病防治院/所/站、疗养院、护理院/站、临床检验中心、门诊部)年季表号：卫统1-1表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2007]11号有效期至：2009年组织机构代码□□□□□□□□-□机构名称(签章):一、基本情况机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动的机构填写）：1.1.1 经济类型代码□1.1.2 卫生机构类别代码□□□□1.1.3 机构分类管理代码□1.1.4 行政区划代码□□□□□□单位所在地街道/乡镇名称: ，标准代码□□□通讯联系：1.3.1 地址1.3.2 邮政编码□□□□□□1.3.3 电话号码(总机/查询台) □□□□□□□□1.3.4 单位电子邮箱(E-mail)1.3.5 单位网站域名1.4.1 单位开业/成立时间□□□□年1.4.2 设置/主办单位代码□1卫生行政部门 2其他行政部门 3企业 4事业单位 5社会团体 6其他社会组织 7个人1.4.3 政府办卫生机构隶属关系代码1中央属2省(自治区、直辖市)属3省辖市(地区、州、直辖市区)属4县级市(省辖市区)属5县(旗)属6街道属7镇属8乡属1.4.4 注册资金(万元) □□□□□□1.4.5 法人代表(单位负责人)1.5.1 医院等级级(1一级2二级3三级9 未评) □等(1特等2甲等3乙等4丙等9 未评) □1.5.2 重点学科(部、省级)_____ _____ _____ _____ ____ ____1.5.3 专科特长_____ _____ _____ _____1.6.1 单位所在地是否民族自治地方(Y-是，N-否) □1.6.2 是否“公费医疗/医疗保险”定点医院(Y是，N否) □1.6.3 是否“新型农村合作医疗”定点医院(Y是，N否) □1.6.4 是否120急救网络覆盖医院(Y是，N否) □1.6.5 是否参与辅助诊断检查互认制(一单通) □1.7.1 是否直报“疫情及突发公共卫生事件”(Y是，N否) □1.7.2 小型机及服务器台数□□1.7.3 接入互连网方式(1宽带2专线3拨号) □1.7.4 医院信息系统类型(可多选) □，□，□，□，□1管理信息系统2医学影像3临床检验4电子病历5办公自动化0无1.8.1 下设直属分站(院、所)个数1.8.1.1 其中：社区卫生服务中心(站)个数□□1.8.2 是否分支机构(Y是，N否) □二、人员数(人)编制人数□□□□职工总数□□□□2.1.1 卫生技术人员□□□□2.1.1.1 执业医师□□□□2.1.1. 其中：中医类别□□□□2.1.1.2 执业助理医师□□□□2.1.1. 其中：中医类别□□□□2.1.1.3 注册护士□□□□2.1.1.3. 其中：助产士□□□□2.1.1.4 药师(士) □□□□2.1.1. 其中：西药师(士) □□□□2.1.1. 中药师(士) □□□□2.1.1.5 检验技师(士) □□□□2.1.1.6 影像技师(士) □□□□2.1.1.9 其他卫生技术人员□□□□2.1.1. 其中：见习医师□□□□2.1.1. 内：中医□□□□2.1.2 其他技术人员□□□□2.1.3 管理人员□□□□2.1.4 工勤技能人员□□□□离退休人员□□□□2.2.1 其中: 年内退休人员□□□□三、床位数(张)编制床位□□□□实有床位□□□□3.2.1 其中：扶贫病床□□□□3.3.1 实际开放总床日数□□□□□□□3.3.2 实际占用总床日数□□□□□□□3.3.2.1 其中：扶贫病床占用床日数□□□□□□□3.3.3 出院者占用总床日数□□□□□□□观察床数□□□□全年开设家庭病床总数□□□□□四、房屋及基本建设房屋建筑面积(平方米) □□□□□□□4.1.1 其中：业务用房面积□□□□□□□4.1.1.1 内：危房面积□□□□□□租房面积(平方米) □□□□□□□4.2.1 其中：业务用房面积□□□□□□□本年批准基建项目(个) □□□4.3.1 本年批准基建项目建筑面积(平方米) □□□□□□□4.3.2 本年实际完成投资额(万元) □□□□□□4.3.2.1 其中: 财政性投资□□□□□□4.3.2.2 单位自有资金□□□□□□4.3.2.3 银行贷款□□□□□□4.3.3 本年房屋竣工面积(平方米) □□□□□□□4.3.4 本年新增固定资产(万元) □□□□□□4.3.5 本年因新扩建增加床位(张) □□□□五、设备万元以上设备总价值（万元）□□□□□□万元以上设备台数□□□□5.2.1 其中：50-99万元设备□□□□5.2.2 100万元及以上设备□□□□门诊及住院检查人次数5.3.1 MRI检查人次数□□□□□□5.3.1.1 阳性数□□□□□□5.3.2 CT(含PET、SPECT)检查人次数□□□□□□5.3.2. 阳性数□□□□□□5.3.3 800mA及以上X线机检查人次数□□□□□□5.3.3.1 阳性数□□□□□□六、收入和支出(千元)总收入□□□□□□□6.1.1 财政补助收入□□□□□□6.1.1.1 内：专项补助□□□□□□6.1.2 上级补助收入□□□□□□6.1.3 医疗收入□□□□□□6.1.3.1 门诊收入□□□□□□6.1.3. 内：挂号收入□□□□□□6.1.3. 诊察收入□□□□□□6.1.3. 检查收入□□□□□□6.1.3. 治疗收入□□□□□□6.1.3. 手术收入□□□□□□6.1.3. 化验收入□□□□□□6.1.3.2 住院收入□□□□□□6.1.3. 内：床位收入□□□□□□6.1.3. 诊察收入□□□□□□6.1.3. 检查收入□□□□□□6.1.3. 治疗收入□□□□□□6.1.3. 手术收入□□□□□□6.1.3. 化验收入□□□□□□6.1.3. 护理收入□□□□□□6.1.4 药品收入□□□□□□6.1.4.1 门诊收入□□□□□□6.1.4. 西药收入□□□□□□6.1.4. 中药收入□□□□□□6.1.4.2 住院收入□□□□□□6.1.4. 西药收入□□□□□□6.1.4. 中药收入□□□□□□6.1.5 其他收入□□□□□□总支出□□□□□□□6.2.1 医疗支出□□□□□□6.2.2 药品支出□□□□□□6.2.2.1 内：药品费□□□□□□6.2.2. 西药费□□□□□□6.2.2. 中药费□□□□□□6.2.3 财政专项支出□□□□□□6.2.4 其他支出□□□□□□6.2.9.1 总支出中：人员支出□□□□□□6.2.9.2 离退休费□□□□□□病人累计欠费总额□□□□□□6.3.1 其中：年内病人欠费总额□□□□□七、资产与负债(千元)总资产□□□□□□□□7.1.1 流动资产□□□□□□□7.1.2 对外投资□□□□□□7.1.3 固定资产□□□□□□□□7.1.4 无形资产及开办费□□□□□□负债与净资产□□□□□□□□7.2.1 负债□□□□□□7.2.1.1 其中：长期负债□□□□□□7.2.2 净资产□□□□□□□□7.2.2.1 其中：事业基金□□□□□□□□7.2.2.2 固定基金□□□□□□□□7.2.2.3 专用基金□□□□□□□□八、医疗服务总诊疗人次数□□□□□□□□8.1.1 其中:门诊人次数□□□□□□□□8.1.2 急诊人次数□□□□□□8.1.2.1 内:死亡人数□□□□8.1.3 家庭卫生服务人次数□□□□□□观察室留观病例数□□□□□8.2.1 内: 死亡人数□□□□健康检查人次数□□□□□□□入院人数□□□□□□□出院人数□□□□□□□8.5.1 治愈人数□□□□□□8.5.2 好转人数□□□□□□8.5.3 未愈人数□□□□□8.5.4 死亡人数□□□□8.5.5 其他人数□□□□□急诊抢救总人次数□□□□□8.6.1 其中：抢救成功人次数□□□□□住院危重病人抢救人次数□□□□□8.7.1 其中：抢救成功人次数□□□□□8.8.1 入院与出院诊断符合人数□□□□□□□8.8.2 入院与出院诊断不符合人数□□□□□住院病人手术人次数□□□□□□8.9.1 其中：麻醉人次数□□□□□□8.9.1.1 内：死亡人数□□□□8.10.1住院手术前后诊断符合人次数□□□□□□8.10.2 住院手术前后诊断不符合人次数□□□□□院内感染例数□□□□□无菌手术(Ⅰ级切口)愈合例数□□□□□□8.12.1 其中：甲级(Ⅰ/甲) □□□□□□8.12.2 乙级(Ⅰ/乙) □□□□□8.12.3 丙级(Ⅰ/丙) □□□□□病理检查人数□□□□□□8.13.1 其中：与临床诊断符合人数□□□□□□九、分科床位、门急诊人次、出院人数单位负责人：填表人：报出日期：年月日表2：卫生人力基本信息调查表表号：卫统2表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2007]11号有效期至：2009年组织机构代码□□□□□□□□-□机构名称姓名___________________身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□出生日期□□□□年□□月□□日性别代码(1男，2女) □民族名称___________________ ，代码□□参加工作日期□□□□年□□月办公室电话号码□□□□□□□□手机号码(政府办县及县以上卫生机构负责人及应急救治专家填写)□□□□□□□□□□□所在科室名称___________________，代码□□□□从事专业类别代码□□11 执业医师12执业助理医师13见习医师21注册护士22助产士31西药师(士) 32中药师(士) 41检验技师(士)42影像技师(士) 50卫生监督员69其他卫生技术人员70其他技术人员80管理人员90工勤及技能人员医师/卫生监督员执业证书编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□医师执业类别代码(1临床2口腔3公共卫生4中医) □医师/卫生监督员执业范围代码(可多选) ①□□,②□□，③□□行政/业务管理职务代码(要求科室副主任及以上人员填写) □1党委(副)书记2院(所.站)长3副院(所.站)长4科室主任5科室副主任专业技术资格(评)名称___________，代码□□□专业技术职务(聘)代码(1正高2副高3中级4师级/助理5士级9待聘) □学历代码(1研究生2大学本科3大专4中专及中技5技校6高中7初中及以下) □学位代码(1名誉博士2博士3硕士4学士) □所学专业名称__________，代号□□□□101基础医学102预防医学1031临床医学1032医学技术104口腔医学105中医学106法医学107护理学108药学109卫生管理01哲学02经济学03法学04教育学05文学06历史学07理学08工学09农学年内接受培训情况(仅要求当年接受培训人员填写, 可多选) ①□□, ②□□, ③□□11住院医师培训已合格12正接受住院医师培训13接受继续医学教育≥25学分14接受继续医学教育<25学分15全科医学培训20护理知识培训30疾病预防知识培训40卫生监督知识培训50院前急救培训60管理知识培训70计算机培训80其他岗位培训90进修半年以上出国留学学习时间(累计月数，出国留学人员填写) □□专科特长(仅要求医院主任、副主任医师填写)：①______, ②______, ③______本月人员流动情况□□流入:11高中等院校毕业生12其他卫生机构调入13非卫生机构调入14军转人员19其他流出:21调往其他卫生机构22考取研究生23出国留学24退休25辞职(辞退) 26自然减员29 其他流入/流出时间□□□□年□□月是否本单位返聘人员(Y是N否) □单位负责人填表人报出日期年月日表3：医用设备调查表表号：卫统3表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2007]11号有效期至：2009年组织机构代码□□□□□□□□-□机构名称(签章)1．设备代号□□2. 同批购进相同型号设备台数□□□3．设备名称⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽4．产地( 1进口 2国产/合资) □5．生产厂家⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽6．设备型号⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽⎽7．购买日期：□□□□年□□月8．购进时新旧情况( 1新设备，2二手设备) □9．购买单价(千元,人民币) □□□□□10. 理论设计寿命(年) □□11．使用情况( 1启用2未启用3报废) □12．急救车是否配备车载卫星定位系统(GPS)(Y是N否) □单位负责人填表人报出日期年月日表4：医院出院病人调查表年表号：卫统4表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2007]11号有效期至： 2009年组织机构代码□□□□□□□□-□医院名称________________________——医疗付款方式□1社会基本医疗保险 2商业保险 3自费医疗 4公费医疗5大病统筹 6其它住院次数□□病案号______________性别(1男, 2女) □年龄（岁）□□□婚姻状况(1未婚, 2已婚, 3离婚, 4丧偶) □职业代码□□入院日期□□□□年□□月□□日入院科别代码□□出院日期□□□□年□□月□□日出院科别代码□□入院时情况(1危, 2急, 3一般)□入院诊断（填ICD—10编码）□□□□□□□入院后确诊日期□□□□年□□月□□日出院时主要诊断（填ICD—10编码）□□□□□□□5.1.1 治疗结果(1治愈, 2好转, 3未愈, 4死亡, 5其他) □出院时其它诊断（填ICD—10编码）□□□□□□□5.2.1 治疗结果(1治愈, 2好转, 3未愈, 4死亡, 5其他) □医院感染名称（填ICD—10编码）□□□□□□□5.3.1 治疗结果(1治愈, 2好转, 3未愈, 4死亡, 5其他) □损伤和中毒外部原因(填ICD—10编码) □□□□□□□手术编码(填ICD-9-CM3编码) □□□□□□□住院费用总计(元) □□□□□□6.1.1 床费□□□□□ 6.1.2 护理费□□□□□6.1.3 西药□□□□□ 6.1.4 中药□□□□□6.1.5 化验□□□□□ 6.1.6 诊疗□□□□□6.1.7 手术□□□□□ 6.1.8 检查□□□□□6.1.9 其它费用□□□□□血型(1 A型, 2 B型, 3 AB型, 4 O型, 5其它) □输血品种7.2.1 红细胞□□□□单位7.2.2 血小板□□□□袋7.2.3 血浆□□□□ml 7.2.4 全血□□□□ml7.2.5 其它□□□□ml单位负责人：填表人：报出日期：年月日表5：卫生机构基本情况调查表年表号：苏卫统1表制表机关：江苏卫生厅批准机关：省统计局批准文号：苏统函［2004］74号有效期至：2006年组织机构代码□□□□□□□□－□是否分支机构□是□否机构名称（签章）一、基本情况：（略）二、床位数（张）编制床位□□□□实有床位□□□□2.2.1 其中：标准床□□□□三、人员数（人）职工总数□□□□3.1.1 卫生技术人员□□□□3.1.1.1 执业医师□□□□3.1.1. 其中：中医执业医师□□□□3.1.1.2 执业助理医师□□□□3.1.1. 其中：中医执业助理医师□□□□3.1.1.3 注册护士□□□□3.1.1.4 药剂人员□□□□3.1.1. 其中：执业药师□□□□3.1.1. 执业中药师□□□□3.1.1.5 检验人员□□□□3.1.1.6 其他卫生技术人□□□□3.1.2 其他技术人员□□□□3.1.3 管理人员□□□□3.1.4 工勤人员□□□□离退休人员数□□□□四、房屋建筑面积（平方米）购建房屋建筑面积□□□□□□4.1.1 其中：业务用房面积□□□□□□租房面积□□□□□□4.2.1 其中：业务用房面积□□□□□□五、设备（台）万元以上设备台数□□□□5.1.1 其中：50~100万元设备台数□□□5.1.2 100万元以上设备台数□□□六、资产与负债（千元）总资产□□□□□□□□6.1.1 流动资产□□□□□□□6.1.2 对外投资□□□□□□6.1.3 固定资产□□□□□□6.1.4 无形资产及开办费□□□□□负债与净资产□□□□□□□□6.2.1 负债□□□□□□6.2.1.1 其中：应交税金□□□□□6.2.2 净资产□□□□□□□6.2.2.1 其中：事业基金□□□□□□□□6.2.2.2 固定基金□□□□□□□□6.2.2.3 专用基金□□□□□□□□七、年收入与支出（千元）总收入□□□□□□□7.1.1 其中：财政补助收入□□□□□□7.1.1.1 内：专项补助□□□□□□7.1.2 上级补助收入□□□□□□7.1.3 业务收入/事业收入□□□□□□7.1.4 经营收入□□□□□□总支出□□□□□□□7.2.1 其中：业务支出/事业支出□□□□□□7.2.2 财政专项支出□□□□□□7.2.9 总支出中：人员经费支出□□□□□□单位负责人填表人报出日期年月日表6：省级及省级以上重点专科江苏省三级医院统计报表2实际报出日期: 填表人: 审核表7：医院工作效率及医疗质量情况江苏省三级医院统计报表3 填报单位: 统计期: 年月表8：医院经济活动情况江苏省三级医院统计报表4 填报单位: 统计期: 年月实际报出日期：填表人：审核人：。
各医疗机构调研表
□其他
4.4分中心对于基层医疗机构医院感染管理模式（县级覆盖管理乡镇卫生院和社区卫生服务中心、乡镇和社区覆盖管理村卫生室和社区卫生服务站，并将落实情况纳入各地卫生行政部门考核内容）的看法和建议：
（可附页）
调表人：联系方式:
的%
□其他，占总量的_%
1.3未被污染的玻璃输液瓶和玻璃小药瓶产生和处理情况
1.3.1您所在医院2016年未被污染的
公斤
玻璃输液瓶和玻璃小药瓶产生总量约为
1.3.2上述玻璃输液瓶和玻璃小药瓶的处理方式
□按医疗废物处理，占总量的―%
□按生活垃圾处理，占总量的_%
□有输液瓶、药瓶专门收购单位，占总织
口有
口无
4.2县级院感质控组织对基层医疗机构是否开展监督和指导工作
□开展，每年常规开展
□年频次/年
□开展，只在有行政任务时开展
□成立后没有开展过工作
□其他
4.3您认为县级院感质控组织对于改善基层医疗机构医院感染管理工作水平有作用吗
□有，成效显著
□有，效果不明显
口无法衡量
□有
□无
3.2若无，诊疗器械清洗消毒灭菌交由何单位处置
口附近医院的消毒供应中心处理
□社会化消毒供应中心
□科室自行清洗消毒灭菌
□其他
3.3若交由其他医院或社会化消毒供应中心处理，2016年用于处理的费用
713O
3.4分中心对基层医疗机构消毒供应工作的建议：
（可附页）
3.你所在的县级院感质控组织医院感染管理改进工作开展情况
医疗机构调研表
（此表由参与调查的医疗机构填写）
1废物产生和处理情况
1.1化学性废物产生和处理情况
1.1.I您所在医院2016年化学性废物产生总量约为
卫生机构医疗调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解和改进我国卫生机构的医疗服务质量，提高群众就医满意度，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进工作，为您提供更加优质、高效的医疗服务。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）A. 男（）B. 女2. 您的年龄：（）A. 18岁以下（）B. 18-30岁（）C. 31-45岁（）D. 46-60岁（）E. 60岁以上3. 您的居住地：（）A. 城市（）B. 县镇（）C. 乡村4. 您的职业：（）A. 国家机关、党群组织、企事业单位负责人（）B. 专业技术人员（）C. 办事人员和有关人员（）D. 商业、服务业人员（）E. 生产、运输设备操作人员及有关人员（）F. 农、林、牧、渔、水利业生产人员（）G. 其他二、医疗服务满意度5. 您对以下卫生机构服务项目的满意度如何？（多选题）（）A. 就诊环境（）B. 医护人员服务态度（）C. 诊疗技术（）D. 就诊流程（）E. 药品质量（）F. 费用透明度6. 您认为以下医疗服务项目需要改进的地方？（多选题）（）A. 就诊环境（）B. 医护人员服务态度（）C. 诊疗技术（）D. 就诊流程（）E. 药品质量（）F. 费用透明度7. 您认为以下医疗费用项目的合理性如何？（多选题）（）A. 检查费用（）B. 治疗费用（）C. 药品费用（）D. 手术费用（）E. 其他费用8. 您认为以下医疗政策对您的帮助程度如何？（多选题）（）A. 基本医疗保险（）B. 新农合（）C. 城乡居民大病保险（）D. 其他医疗政策三、就医便利性9. 您对以下就医便利性的满意度如何？（多选题）（）A. 就医地点（）B. 就医时间（）C. 就医交通（）D. 就医信息获取10. 您认为以下就医便利性需要改进的地方？（多选题）（）A. 就医地点（）B. 就医时间（）C. 就医交通（）D. 就医信息获取四、其他建议11. 您对卫生机构医疗服务还有什么其他建议？感谢您参与本次调查！祝您身体健康，生活愉快！。
医疗卫生机构调查问卷
附件3调查表编号□□□□□□□□□ID全国慢性病预防控制能力调查表（适用于基层医疗卫生机构）省（自治区/直辖市）：_____陕西省___________________地区／地级市/ 州：______宝鸡市__________________区/ 县/ 县级市/ 旗: ____陇县__________________被调查单位名称: _____城关镇西关卫生院__________________调查员姓名：______闫建军_________________调查员职务：_________科长_______________调查员电话/传真：_______4601283_________________调查员 E-mail: ______________________中国疾病预防控制中心二○一七年十二月全国慢性病预防控制能力调查表(适用于基层医疗卫生机构)第一部分基本情况1、2017年，您单位服务辖区的范围： 2 平方公里 2□□□□.□A12、2017年，您单位服务覆盖人口情况（以所在辖区公安部门登记数据为准）：家庭户数 2560 户； 2560 □□□□□A21 总人口数（常住人口） 1.0221 万人．．， 1.0221 □□□.□A22其中户籍人口 1.0221 万人．．， 1.0221 □□□.□A23暂住人口（办理暂住证） 0 万人．．， 0□□□.□A2465岁以上老年人口 0.139 万人．．。
0.139 □□□.□A253、举办您单位的主体为 2□2A3（1）全民（2）集体（3）社会团体（4）私人（5）其它4、（仅询问社区卫生服务中心）辖区内规划设置 5 个社区卫生服务站1， 5□□A41 2017年，已经设置 5 个，（如果此处填“0”，则后面涉及社区卫生服务站的问题均跳过） 5 □□A42 其中与中心实行一体化管理2的 0 个。
0□□A43 5、（仅询问乡镇卫生院）2017年，辖区内有 5 个村卫生室1．。
基层医疗卫生机构能力调查(第五次)
项目或科研工作” ：无论参与项目（科研工作）的级别、数量 、开始参与时间及参与时间跨度，只要被调查基层医疗卫生机 构在2017年参与过各级慢性病防控相关项目或科研工作即选“ 是”。
4、参与慢性病防控相关项目情况
逻辑设置
第1题选“是”，第2题为必填，没有填0。
5、慢性病防控知识普及情况
调查内容
8、重点慢性病患者、高危人群管理情况
调查内容
（5）开展糖尿病患者及高危人群的管理情况 （5—8题） 表格与问题同上述高血压管理
8、重点慢性病患者、高危人群管理情况
填表说明
（1）第 1题 “血压正常高值者” 收缩压130～139mmHg/舒张压85～ 89mmHg为血压正常高值者。“血压达到正常值”收缩压<140 mmHg且舒张压<90 mmHg。 （2）第 5题 “空腹血糖受损”指空腹血糖高于正常且又低于糖尿病诊断标准，空 腹静脉血糖≥6.1mmol/l(110mg/dl)～＜ 7.0mmol/l(126mg/dl)。 “糖耐量低减” （糖耐量受损）：负荷后 2 小时血糖≥7.8 mmol/l (140 mg/dl)～＜11.1 mmol/l (200 mg/dl) 。 “血糖达到正常值”：空腹静脉血糖<6.1mmol/l(110mg/dl)且糖 负荷后 2 小时血糖值<7.8 mmol/l (140 mg/dl)则可视为正常者 。
3、培训、指导
调查内容
第7题
第8题 第9题
（3）开展现场技术指导的情况（7-9题）
是否开展（注意跳转）
开展次数 指导社区卫生服务站/村卫生室数量
（4）存有现行的国家级现行慢性病防控相关规范或指南（10、11题)
仅指表格中提及的9种规范或指南 第10题 是否有（注意跳转） 第11题 是否存有，最先获得渠道
卫生统计报表及其
卫统1表卫生机构基本情况调查表________年一、基本情况单位负责人：填表人：报出日期：年月日附：《卫生机构基本情况调查表》说明。
一、调查目的全面了解卫生机构人力、财力和物力资源等基本情况，为制定卫生方针政策和区域卫生规划提供参考。
二、填报单位及填报范围1．填报单位：本表要求除以下7类机构外所有其他卫生机构填报。
7类机构包括：①诊所、卫生所、医务室、社区卫生服务站（填报卫统6表）、村卫生室（填报卫统7表）；②卫生新闻出版社；③卫生社会团体；④卫生行政机关；⑤教育部门登记注册的高中等医学（药）院校；⑥军队编制内卫生机构；⑦香港、澳门特别行政区和台湾所属卫生机构。
卫生机构下设的未登记注册的分支机构不再填报此表，其分支机构数字计入上级单位上。
卫生机构定义：指从卫生行政部门取得《医疗机构执业许可证》，或从民政、工商行政、机构编制管理部门取得法人单位登记证书，为社会提供医疗保健、疾病控制、卫生监督服务或从事医学科研和教育等工作的单位。
2．填报范围：除筹建单位填报第一、三项内容外，其他卫生机构填报所有各项内容。
三、报送日期、内容及方式本表一律填报每年年底数学。
各省、自治区、直辖市卫生厅局于次年2月底之前将本地区调查表和汇总表数据以光盘、远程传输或电子邮件方式报送卫生部卫生统计信息中心。
四、填表要求1．本表一律用钢笔或圆珠笔填写，填写数字要求右对齐，如某项没有数学或不要求填报则填上“－”。
2．组织机构代码、机构名称、机构属性代码由县（区）卫生局按照“卫生机构（组织）名称与代码”标准（WS218）的要求统一填写。
3．表内各项之间平衡和逻辑关系。
第2.2项≥第2.2.1≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥≥五、统计口径1．第三项（人员数）（1）第3.1项（职工总数）：一律按支付年底工资的在岗职工统计，不包括临时工、离退休人员、离开本单位仍保留劳动关系人员和返聘人员。
（2）第3.1.1项（卫生技术人员）：不包括从事管理工作的卫生技术人员。
医疗机构运营尽职调查表
执行力和协作状况
沟通或举例
管理 医护协助
医生、护士工作协同状况怎样，单位做了哪些管理动作
举例
单位文化生活 其他建设
平常服务员工细节以及举行过哪些活动 党、工、团以及外联工作
简朴描述
人员聘任管理
有无较为规范、透明招聘、离职等流程 有无协议
人事 员工手册
管理 薪酬体系
员工薪资、福利、重要管理股份等
绩效管理
项目描述
内容分解
优质服务流程、措施
病人档案
周、月业务报表
服务项目及价格
药物价格 运行
普药、专科药以及中草药协议方 价格
管理 全成本运管体系
收入构造分析
支出项目分析
单病种诊断方案
病人来源分析
病人满意度调查体系
发展 本单位想经营成什么理想旳样子（可按照自己理解列几种指标）
不
有
没有
全
调查需求
提供一位医生 3 个月病人档案 提供单位一种月旳运行报表 提供资料
请详细描述
对医疗投资有哪些重要旳理解
经理人对本单位经营定 位
简朴描述
表 1－3
医院状况调查表
项目 重要内容
组织 架构
管理层 管理架构图
项目描述 人员、职能 单位高层、中层、基层构造
内容分解
有
不 全
没 有
调查需求
提供详细构造，要含人员名字
1-3 年单位规划和年度计划
提供资料
有关工作制度、岗位阐明等
行政 工作气氛
员工培训
医院状况调查表 内容分解
有
不 全
没 有
调查需求
汇报资料
描述、沟通
资料、沟通
有无专人运作 投入计划 重要推广渠道 导医数据 客服数据 市场数据 财务数据 医生数据 护理数据 医疗特性培训 优质服务培训 管理层运行体系培 训
医疗卫生机构信息化现状调查表
医疗卫生机构信息化现状调查表一、信息化设备方面。
咱先说说电脑吧。
在很多医疗卫生机构里，电脑那可是必备的。
大医院可能设备比较新，配置也高，小诊所就不一定了。
有的小诊所可能就那么一两台老电脑，运行个简单的病历管理系统都卡得要死。
就像一个小老头，想跑却跑不动。
大医院呢，电脑数量多，科室里基本都有，医生护士用来查资料、开医嘱啥的。
再看看网络。
现在网络多重要呀，就像空气一样。
大医院的网络一般比较稳定，毕竟有那么多的医疗数据要传输呢，什么检查结果的传送、远程会诊啥的。
但是有些小的卫生所，网络可能就不太好，时断时续的。
这要是正给病人查个资料呢，突然断网了，那得多闹心呀，就像正看电视剧看到精彩处，突然停电了一样。
还有一些特殊的信息化设备，像电子病历的手写板之类的。
大医院用得比较普遍，医生可以直接在上面写字，就像在纸上写一样方便，而且还能直接转化成电子文档存起来。
小机构可能就很少见，还是用传统的手写病历，然后再找专人录入电脑，这就多了一道工序，还容易出错呢。
二、信息化系统的应用。
说到信息化系统，大医院的种类可就多了。
有专门的挂号系统，这可方便了患者。
以前患者得早早去排队挂号，现在在手机上或者自助机上就能搞定。
不过呢，有些系统设计得不是特别人性化。
比如说，有的老人去医院，面对那些复杂的挂号界面就懵了，就像走进了一个迷宫一样。
这时候要是有个工作人员耐心地指导一下就好了。
医疗管理系统也很重要。
医生可以在这个系统里看到患者的所有信息，从病史到检查结果。
但是有时候系统会出问题，数据更新不及时。
就像你以为你看到的是最新的消息，结果发现是昨天的，这可就容易耽误事儿了。
小的医疗卫生机构呢，可能就只有一些简单的药品管理系统，用来记录药品的出入库。
至于其他复杂的系统，要么没有，要么就是用得不好。
比如说远程医疗系统，大医院可以和其他医院进行远程会诊，分享医疗经验。
小机构可能因为设备和技术的原因，根本就没法开展。
这就像大孩子能玩高科技的玩具，小孩子只能在旁边看着干瞪眼。
卫生机构及医务人员调查-20130904
…… 23.
28.
卫生技术人员职称（按聘任）：正待聘”人员计 入“不详”中。
2013-9-8
10
1.县（市、区）调查表__表2-3卫生投入与资源数量
序号
1. 2. 3. 4. 5.
设备种类
各级财政投入的卫生经费总额（万元） 其中： 实施基本药物制度的财政补助数额（万元） 基本公共卫生服务的财政补助数额（万元） 万元以上设备总价值（万元） 万元以上设备台数
2013-9-8
9
1.县（市、区）调查表__表2-2 卫生人力资源数量
序号
1. …… 12. 13. 15. …… 18. 21. 22. 卫生人员总数 …… 全科医生数 公共卫生人员数 乡村医生数 …… 卫生技术人员学历：研究生 中专 高中及以下 ……
卫生人员
1.卫生人员包括在编及合同制人员、返聘和临 聘本单位半年以上人员（如护士、医师等）， 不包括离退休人员、退职人员、离开本单位仍 保留劳动关系人员、返聘和临聘本单位不足半 12.全科医生包括取得执业（助理）医师证书 年人员。此处不含村卫生室人员。 且执业范围为“全科医学专业”的人数，基层 医疗卫生机构取得全科医生转岗培训、骨干培 训、岗位培训和住院医师规范化（全科医生） 13.公共卫生人员包括公共卫生机构里的所有 培训合格证的执业(助理)医师。 在岗职工以及其他医疗卫生机构中从事公共卫 生服务工作的人员。 15.乡村医生指从当地卫生行政部门获得“乡村 医生”证书的人员 18.卫生技术人员学历分类中，“中技”学历人 员计入“中专”人员中，“技校”学历人员计 入“高中及以下”人员中。
序号
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
机构类型
《卫生机构人力资源基本信息调查表》说明
卫生机构人力资源基本信息调查表
简介
卫生机构人力资源基本信息调查表是对卫生机构人力资源情况进行调查的标准化工具。
本调查表主要涵盖卫生机构的人力资源基本情况，包括人员组成、人事管理、薪资福利等方面。
使用目的
卫生机构人力资源基本信息调查表的主要使用目的为：
•了解卫生机构的人力资源基本情况；
•发现和解决卫生机构人力资源管理中存在的问题，优化卫生机构的人力资源配置；
•为卫生机构决策提供依据，提高卫生机构管理的效率和质量；
•为全面深入地调查卫生机构的人力资源情况提供依据。
使用方法
一、填写时间
在调查表上方填写调查日期。
二、填写单位信息
填写调查单位的名称、地址、邮政编码、联系人、电话等信息。
三、填写调查人员信息
填写调查人员的姓名、职务、联系方式等信息。
四、填写调查内容
本调查表主要涵盖以下几方面内容：
1.人员组成
填写卫生机构不同岗位的人员数量和比例，包括医疗、护理、行政、技术等岗位的人员比例。
2.人事管理
填写卫生机构人事管理制度的完备程度、招聘、考核、晋升、奖惩等方面的情况。
3.薪资福利
填写卫生机构薪资福利情况，包括基本工资、绩效奖金、社保福利等内容。
五、填写统计结果
按照调查表要求，将统计结果填写在相应的地方，计算得出各项指标的数值。
结语
卫生机构人力资源基本信息调查表是卫生机构进行人力资源管理的重要工具。
通过使用本调查表，可以深入了解卫生机构的人力资源情况，为卫生机构的人力资源配置和管理提供参考依据，促进卫生机构的健康发展。
全国中小学卫生保健机构调研表
博士学历人数
教师系列职称人数
卫生系列职称人数
其他系列职称人数
初级
中级
中级
初级
中级
中级
初级
中级
中级
全国中小学卫生保健机构调研表
机构全称
（盖章）
主管单位
行政级别
详细地址
单位性质
公益一类□公益二类□公益三类□
是否独立法人
负责人姓名
联系电话
人员、学历及职称结构情况
职工总人数
Байду номын сангаас在编人数
大专及以下学历人数
本科学历人数
硕士学历人数
博士学历人数
教师系列职称人数
卫生系列职称人数
其他系列职称人数
初级
中级
高级
初级
中级
高级
初级
中级
高级
服务区域内学生总人数
小学人数
初中人数
高中人数
主要工作职责和典型经验做法
（可另附页）
全国中小学卫生保健机构情况汇总表
省（区、市）教育行政部门（盖章）填表人：填表日期：
中小学卫生保健机构总数
省级
地市级
县(区)级
辖区内中小学卫生保健机构人员、学历及职称结构情况
总人数
大专及以下学历人数
本科学历人数
北京卫生机构人力资源基本信息调查表
北京卫生机构人力资源基本信息调查表背景随着人们对健康的需求不断增长，卫生机构的服务质量要求越来越高，而人力资源成为了卫生机构中不可或缺的一环。
为了了解北京市卫生机构的人力资源基本情况，进行人力资源规划和优化，制定科学合理的发展策略，特制定此调查表。
调查目的本调查表旨在了解北京市卫生机构人力资源的基本情况，包括机构规模、人员数量和构成、人员用工形式和职业分布等方面的信息，为制定科学合理的发展策略提供参考。
调查内容调查内容包括但不限于以下方面：1.机构规模：调查对象卫生机构的类别、等级和床位数量等。
2.人员数量和构成：调查对象卫生机构的工作人员总数和人员构成情况，包括医疗人员、护理人员、管理人员、技术人员、后勤人员等。
3.人员用工形式：调查对象卫生机构的人员用工形式情况，包括全职、兼职、临时、合同、派遣等。
4.职业分布：调查对象卫生机构各岗位的人员数量和比例，包括医生、护士、行政管理等。
5.其他相关信息：调查对象卫生机构的人力资源管理制度、招聘和培训情况等。
调查方式调查采用问卷调查的形式，针对北京市卫生机构的人力资源情况进行全面、客观、科学的调查。
问卷中的问题包括选择题、填空题等多种形式，既可以进行结构化的问卷调查，也可以进行深入的访谈和观察，以获取全面准确的信息。
数据分析收集到的调查数据将进行统计分析，通过各种数据分析方法，包括描述性统计、交叉表分析等，从而综合评估北京市卫生机构人力资源的基本情况，为制定科学合理的发展策略提供数据支持。
调查结果调查结果将以报告形式呈现，包括表格、图表和分析性文字，对 Beijing 卫生机构的人力资源现状进行概述和评估，为相关企业、组织或政府机关提供科学、可靠的参考依据。
总结通过此次调查，可以了解北京市卫生机构人力资源的现状，为制定科学合理的发展策略提供重要依据，有助于提高卫生机构人力资源的配置效率和使用效益，进而推动卫生服务水平的不断提升。
市卫生机构人力资源基本信息调查表
北京市卫生机构人力资源基本信息调查表一、 基本情况1.1姓名 __________________1.2证件类型：口1身份证2军官证3港澳台居民通行证 4护照 1.2.1 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3出生日期： □□□□□□!口田（如：1980年01月01日） 1.4性别代码：口1男2女（详见代码说明 GB/T 2261-2003） 1.5民族代码：口□（详细见代码说明 GB/T3304-1991） 1.6政治面貌：口1中共党员 2共青团员 3其他民主党派 4群众1.7参加工作日期：□□□□□國口序（如：1980-01-01）1.8办公室电话号码： □□□□□□□□□□1.9手机号码（政府办县及：□□□□□□□□县以上卫生机构负责人及应急救治专家填写 ）1.10所在科室：□□口□口 □详细见代码说明医疗卫生机构业务科室分类与代码） 1.11是否为编内人员： 口1是2否 二、 从事专业、技术职称及学历情况2.1岗位类别：口1管理岗位2专业技术岗位3工勤岗位4管理以及专业技术岗位兼职 9其它2.2.1从事专业类别：□口11执业医师12执业助理医师13见习医师21注册护士 22助产士 31西药师（士）32中药师（士）41检验 技师（士）42影像技师（士） 50卫生监督员69其他卫生技术人员 70其他技术人员80管理人员90工勤 及技能人员矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。
2.2.2从事本专业工作年限 ：□口2.3医师/卫生监督员执业证书编码 ：□□□□□□□□□□□□□□业□助理）医师与监督员必填）聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測。
2.4医师执业类别代码：口 1临床2 口腔3公共卫生4中医（执业（助理）医师必填） 2.5医师/卫生监督员执业范围：1. □□ 2. □□（可多□□，详细见代码说明） 2.6是否多地点执业医师：□（ 1是，2否）第2执业单位类别代码：□（ 1医院2乡镇卫生院3社区卫生服务中心/站9其他医疗机构） 第3执业单位类别代码：□（ 1医院2乡镇卫生院3社区卫生服务中心/站9其他医疗机构） 2.7行政/业务管理职务代码：要求科室副主任及以上人员填写）：口1党委（副）书记 2院（所、站）长 3副院（所、站）长 4科室主任5科室副主任 2.8.1.1第一专业技术资格（评）：□口□羊见代码说明专业技术职务代码GB/T 8561-2001）残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骤。
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卫生机构调查表
(卫生监督所/局、卫生监督中心)
年季
表号：卫统1-7表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2007]11号
有效期至：2009
组织机构代码□□□□□□□□-□
机构名称(签章) :
一、基本情况
1.1 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动的机构填写）：
1.1.1 经济类型代码□
1.1.2 卫生机构类别代码□□□□
1.1.3 机构分类管理代码□
1.1.4 行政区划代码□□□□□□
1.2 单位所在地街道/乡镇名称，标准代码□□□
1.3 通讯联系：
1.3.1 地址
1.3.2 邮政编码□□□□□□
1.3.3 电话号码(总机/查询台)□□□□□□□□
1.3.4 单位电子邮箱(E-mai l)
1.3.5 单位网站域名
1.4.1 单位开业/成立时间□□□□年
1.4.2 机构性质□
1行政执法机构 2事业单位 3其他
1.4.3 隶属关系代码
1中央属2省(自治区、直辖市)属3省辖市(地区、州、直辖市区)属
4县级市(省辖市区)属5县(旗)属
1.4.3.1 机构行政级别□
1 厅局级2副厅局级3处级4副处级5科级6副科级7股级及以下
1.4.4 开办资金(万元) □□□□□□
1.4.5 法人代表(单位负责人)
1.4.6 下设派出机构数□□
1.5.1 单位所在地是否民族自治地方(Y-是，N-否) □
1.6.1 小型机及服务器台数□□
1.6.2 接入互联网方式(1宽带2专线3拨号) □
1.6.3.1 台式计算机(台) □□□
1.6.3.2 便携式计算机□□□
1.6.3.3 掌上电脑□□□
1.7.1 下设直属分站(院、所)个数□□
1.7.2 是否分支机构(Y是，N否) □
二、人员数(人)
2.0 编制人数□□□□
2.0.1 公务员□□□□
2.0.2 参照公务员管理□□□□2.0.3 事业编制□□□□2.1 职工总数□□□□2.1.1卫生技术人员□□□□2.1.1.1卫生监督员□□□□2.2.1.9其他卫生技术人员□□□□2.1.2其他技术人员□□□□2.1.3管理人员□□□□2.1.4工勤技能人员□□□□2.2离退休人员数□□□□
2.2.1其中：年内离退休人员□□□□
三、房屋及基本建设
3.1房屋建筑面积(平方米) □□□□□□□3.1.1 其中：业务用房面积□□□□□□□3.1.1.1 内：危房面积□□□□□□3.2租房面积(平方米) □□□□□□□3.2.1其中：业务用房面积□□□□□□□3.3本年批准基建项目(个) □□□3.3.1 本年批准基建项目建筑面积(平方米) □□□□□□□3.3.2本年实际完成投资额(万元) □□□□□□3.3.2.1其中: 财政性投资□□□□□□3.3.2.2单位自有资金□□□□□□3.3.2.3银行贷款□□□□□□3.3.3本年房屋竣工面积(平方米) □□□□□□□
3.3.4本年新增固定资产(万元) □□□□□□
四、设备
4.1万元以上设备总价值(万元) □□□□□□4.2万以上设备台数(台) □□□4.3 千元以上监测仪器设备台数(台)
4.3.1 1万元以下□□□□4.3.2 1-9万元□□□4.3.3 10万元及以上□□□4.4 执法取证设备(台)
4.4.1 摄像机□□□4.4.2 照相机□□□4.4.3 录音机(笔) □□□4.5 交通工具
4.5.1 汽车(辆) □□□4.5.1.1 其中：现场快速检测车□□□4.5.2 摩托车(辆)□□□4.5.3 船(艘) □□□
五、收入与支出(千元)
5.1总收入□□□□□□□
5.1.1其中：财政补助收入□□□□□□5.1.1.1内：专项补助□□□□□□5.1.2上级补助收入□□□□□□5.1.3事业收入□□□□□□5.2总支出□□□□□□□5.2.1其中：事业支出□□□□□□5.2.2财政专项支出□□□□□□5.2.9.1 总支出中：人员支出□□□□□□5.2.9.2 离退休费□□□□□□
六、资产与负债(千元)
6.1 总资产□□□□□□□□6.1.1 流动资产□□□□□□□6.1.2 对外投资□□□□□□6.1.3 固定资产□□□□□□□□6.1.4 无形资产□□□□□□6.2 负债与净资产□□□□□□□□6.2.1 负债□□□□□□6.2.2净资产□□□□□□□□6.2.2.1其中：事业基金□□□□□□□□6.2.2.2固定基金□□□□□□□□
6.2.2.3专用基金□□□□□□□□
七、业务工作量
7.1 卫生监督
7.1.1卫生监督总户数□□□□□□7.1.2 卫生监督户次数□□□□□□7.1.2.1 其中：合格户次数□□□□□□7.1.3 受理举报投诉起数□□□□□7.1.3.1 其中:查处起数□□□□□7.1.4 管理相对人培训人次数□□□□7.2 卫生稽查
7.2.1.1 开展本级稽查次数□□□7.2.1.2 开展下级稽查次数(地市级及以上填写) □□□7.2.2受理涉及卫生监督执法行为的投诉举报次数□□□7.2.2.1其中: 查处数□□□
单位负责人：填表人：报出日期：年月日。