职业卫生现场调查表(评价用)
职业卫生现场调查表资料
符合要求
不符合要求
未建立
4-职业病危害因素定期检测
符合要求
不符合要求
未检测
5-职业病危害告知（公告栏、合同）
符合要求
不符合要求
未告知
6-职业卫生培训
已培训
培训时间
未培训
7-职业健康监护
已开展
开展时间
未开展
8-职业病危害事故应急救援
符合要求
不符合要求
定期演练
9-职业病危害警示及中文警示说明设置
调查人陪同人日期年月日
3 .防护用品配置情况
车间/工段
岗位名称
防护用品
型号
数量
主要技术参数
使用情况
防护用品包括：
防护帽和防护鞋；防护眼镜和面罩；防噪声耳塞和耳罩；防毒口罩；防尘口罩；化学过滤式呼吸防护器；空气或氧气呼吸器；长管式呼吸防护器；高温和热辐射防护服；防酸碱服装；防护手套；射线防护服装等。
调查人陪同人日期年月日
编号：□□□□□□□
湖北省用人单位
职业卫生现场调查表
用人单位
调查类型
□日常检测 □预评价 □控制效果评价□现状评价□其他
调查人
陪同人
调查日期
1．用人单位基本情况
用人单位地址
邮编
法人代表
职业卫生管理部门
职业卫生管理部门负责人
联系方式
行业分类
投资额
主要产品
年产量
职工人数
其中
生产工人数
男
女
人
人
主要生产工艺流程
（可另附页）
平面布局图及相关设备布局图
（另附页）
运行情况
调查人陪同人日期年月日
职业卫生工作现场检查表
危害事故应急救援措施
仅针对可能产生急性中毒工作场所进行现场检查。
21.作业场所职业病危害因
素监测、评价结果告知
检查通过公告栏、书面通知或其他有效方式告知情况。
22.职业禁忌证的劳动者应
告知本人
对存在职业禁忌症的人员是否及时调离其所禁忌的职业病危害场所
23.职业病防护设施配备齐
8.工作场所职业病危害因素
的强度或者浓度符合国家职
业卫生标准
对检测结果中不符合职业卫生接触限值的岗位及时进行整改
职业卫生工作月份现场检查表
1
主要内容
检查方法
检查结果
9.有害和无害作业分开
现场检查，主要检查接触矽尘、石棉粉尘、高毒物质岗位是否与其他岗位
隔离，接触有毒有害岗位与无危害岗位是否隔开；有毒物品和粉尘的发生
现场检查（可参考《工业企业设计卫生标准》（GBZ1）附录A.4，急救箱
配置药品应与现场易致中毒物质相匹配，劳动者可及时获取药品）。
13.可能发生急性职业损伤
的有毒、有害工作场所，配
置冲洗设备
在酸、碱作业场所必须配备应急喷淋洗眼器，保证一旦发生事故，劳动者
及时获得冲洗。
14.放射工作场所配置安全
连锁与报警装置
主要内容
检查方法
检查结果
1.配备专职或兼职职业卫生
管理人员
确定专人负责职业卫生管理工作
2.建立健全职业健康监护档
案
对劳动者个人职业健康监护档案及时进行更新
3.可能产生职业病危害设备
有中文说明书
现场查看有无中文说明书。
4.在可能产生职业病危害的
设备的醒目位置设置警示标
识和中文警示说明
职业卫生现状现场调查表
用人单位职业病危害检测评价
现场调查表
委托单位：
主要联系人及电话：
单位详细地址及邮编：
调查人员：受调查方陪同人员：
调查日期：
建厂日期：立项日期：投产日期：生产规模：总投资：
现场调查必做事项
1、现场画图以破碎为中心，测量破碎与周边环境各个建筑物的距离、方位、角度并在图上标明全年主导风向；
2、现场照片要求：
①项目全景图；
②各岗位工作位；
③各建筑物（办公室、休息室、空压机房、配电室、防尘水池、厕所、淋浴设施、更衣室）
④防尘管网走向、喷头数量及位置（钻孔位、破碎进出料口、皮带转接处、打砂机进出料口、振动筛下料出）
⑤进出料口、皮带与地面高度；
⑥现场工作位处警示标牌及公告栏；办公室内相关工作管理制度；
⑦劳动防护用品照片；
ZYZT/CX -5.3-06-03 第2页共13 页
现状评价资料调查记录表
ZYZT/CX -5.3-06-03 第3页共13 页
ZYZT/CX -5.3-06-03 第4页共13 页
用人单位职业卫生相关管理制度、操作规程调查表
原料、辅料、中间产品及产品调查表
ZYZT/CX -5.3-06-03 第6页共13 页
主要生产设备调查表
ZYZT/CX -5.3-06-03 第7页共13 页
ZYZT/CX -5.3-06-03 第8页共13 页
用人单位现场平面图及主要设备布置图ZYZT/CX -5.3-06-03 第13页共13 页。
职业卫生与劳动保护现场检查表
生活区应设置在主导风向的上风侧。
GB50074-2014
12
行政管理区宜设围墙（栅），与其他隔区隔开，并应设单独对外的出入口。
GB50074-2014
13
工作场所有毒有害气体应控制在允许的规定范围之内，并定期进行检测做好记录。
GB50074-2014
14
企业职工健康情况应登记在册，定期体检，进行建档。
GB50074-2014
15
石油库设计集中采暖时，宜采用水暖。
GB50074-2014
16
员工工作场所冬季应设置符合要求的采暖设施，温度条件要符合要求。夏季应有防暑降温设施。
GB50074-2014
安全生产法
36条
7
作业人员应根据不同岗位按有关规定配置相应的合格的防护用品并按规定使用期领取。
化工安全管理
8
应向职工宣传本岗位存在职业病危害如汽油中毒和四乙基铅中毒的可能。
卫防字第60号
9
工作场所应按规定设置合格的操作、休息间，有方便的饮水设施。
化工安全管理
10
厂区应按规定进行绿化，但不得妨碍交通和消防操作。
安全生产法
44条
4
生产经营单位不得免除或者减轻其对从业人员因安全生产事故伤害依法应承担的责任。
安全生产法
44条
5
生产经营场所和员工宿舍应当有符合紧急疏散要求、标志明显、保持畅通的出口。禁止封闭、堵塞生产经营场所或员工宿舍的出口。
安全生产法
34条
6
生产经营单位应向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
职业卫生与劳动保护现场检查表
序号
检查内容
依据标准
职业卫生评价现场调查实用表.docx
*******************有限公司职业卫生评价服务现场检查表委托单位：检查时间：检查人：陪同人员：表 1 总体布局与厂房设计现场检查表序号检查项目与内容检查结果工业企业厂区总平面布置应明确功能分区，可分为生产区、非生产区、辅助生产区。
其工程用地应根据卫生要求，结合1工业企业性质、规模、生产流程、交通运输、场地自然条件、技术经济条件等合理布局。
工业企业总平面布置，包括建（构）筑物现状、拟建建筑物2位置、道路、卫生防护、绿化等应符合GB 50187等国家3 4 56 7 8 9 10 11 12 13 14相关标准要求。
工业企业厂区总平面功能分区的分区原则应遵循：分期建设项目宜一次整体规划，使各单体建筑均在其功能区内有序合理，避免分期建设时破坏原功能分区；行政办公用房应设置在非生产区；生产车间及与生产有关的辅助用室应布置在生产区内；产生有害物质的建筑（部位）与环境质量较高要求的有较高洁净要求的建筑（部位）应有适当的间距或分隔生产区宜选在大气污染物扩散条件好的地段，布置在当地全年最小频率风向的上风侧；产生并散发化学和生物等有害物质的车间，宜位于相邻车间当地全年最小频率风向的上风侧；非生产区布置在当地全年最小频率风向的下风侧；辅助生产区布置在两者之间工业企业的总平面布置，在满足主体工程需要的前提下，宜将可能产生严重职业性有害因素的设施远离产生一般职业性有害因素的其他设施，应将车间按有无危害、危害的类型及其危害浓度（强度）分开；在产生职业性有害因素的车间与其他车间及生活区之间宜设一定的卫生防护绿化带存在或可能产生职业病危害的生产车间、设备应按照GBZ 158设置职业病危害警示标识可能发生急性职业病危害的有毒、有害的生产车间的布置应设置与相应事故防范和应急救援相配套的设施及设备，并留有应急通道高温车间的纵轴宜与当地夏季主导风向相垂直。
当受条件限制时，其夹角不得＜45 °，高温热源应尽可能地布置在车间外当地夏季主导风向的下风侧；不能布置在车间外的高温热源应布置在天窗下方或靠近车间下风侧的外墙侧窗附近。
职业卫生现场调查记录表(检测用)
人数
工作内容、过程和工作方式、作业地点
接触职业病危害因素
接触时间
（小时/日或周)
职业病防护设施
个人防护用品
总数
数/班
调查人：陪同人：调查日期：年月日
设备设施及测点布局情况调查表
检测任务编号：第页/共页
用人单位：车间名称：
设备名称
数量
型号
场所布局、设备布局、测点布置图：
测点标注及编号：
总数
运行
调查人：陪同人：调查日期：年月日
物料及工艺情况调查表检测任务编号：ຫໍສະໝຸດ 页/共页用人单位：车间名称：
物料名称
用量
主要成分
使用岗位（或场所）
生产工艺情况描述：
调查人：陪同人：调查日期：年月日
劳动者工作日写实调查表
第页/共页
用人单位
检测任务编号
车间/工作场所
岗位（工种）
岗位总人数
最大班人数
工作制度
写实人数
姓名
工龄
工作场所及工作内容描述
工作时间
工作地点
工作内容
耗费工时
接触职业病危害因素
备注
～
～
～
～
～
调查人：陪同人：调查日期：年月日
劳动者作业情况调查表
检测任务编号：第页/共页
用人单位：车间名称：工作制度：
职业卫生调查表
用人单位职业卫生调查表填报单位：（盖章）组织机构代码：填报人：填报日期：第2页，共10页填表说明1．企业基本情况“企业名称”必须填写全称；“经济类型”按照市及市以上国有企业、市及市以上集体企业、市及市以下国有企业、市及市以下集体企业、私营企业、三资企业、其他企业填写；“职工人数”包括所有岗位在岗的职工总人数。
2．相关部门情况填写有关部门负责人的资料,包括办公电话,手机等。
3．职业卫生情况有进行相关的职业病危害申报与评价,职业卫生监测与职业性健康检查的选“有”,并提供相关资料的复印件；没有的就选“无”；职业性健康检查是指委托有资质的职业健康检查机构进行的针对接触职业病危害因素人员的健康检查；有进行职业卫生培训的选“有”,没有的选“无”；有相关的应急救援预案的选“有”,没有的选“无”并提供相关资料的复印件。
4．企业简史企业简史内容包括单位成立的时间,单位的发展过程,生产情况(包括投产,扩产,转产等),每一发展阶段所生产的产品和生产规模等。
5.企业总平面布局示意图附上总平面布置图,包括各个车间的分布情况;(可以附复印件)。
6.总生产工艺流程图包括各项产品制造过程的生产工艺流程,遇到有职业病危害因素的流程部分用红色三角形标注；有毒有害物质也用红色笔标注。
7.各车间主要原辅材料及年消耗量本部份需由技术人员和管理人员填写,如实填写各个车间所用的原辅材料名称、计量单位、日用量、全年用量；备注项填写主要原辅料的用途。
8.工作制度填写各个车间的工作制度,包括轮班制,轮班时间,中间休息时间以及除周末后员工所能享有的全年假期。
9.劳动定员包括:(1)各生产部门保障本部门正常运作所需要的生产工人、辅助工人、工程技术人员、管理人员的数量统计；(2)非生产部门的人员构成。
10.存在职业病危害因素车间的生产工艺流程包括所有能产生职业病危害因素的车间内,能够产生职业病危害的生产工艺流程。
11.职业病危害分布情况主要有害物质的名称应写明具体的因素名称。
职业卫生评价调查表(预评)
职业病危害预评价资料需求表
※资料类型包括电子文档和纸质资料,其中纸质资料应上加盖单位公章。
签收者：资料提供者签名：年月日
填写人签名：被调查单位人员签名：
年月日
页脚内容3
页脚内容4
个人防护用品配置调查表
页脚内容5
页脚内容6
年月日
调查者：被调查单位人员签名：
年月日
建设项目公告栏、警示标识、应急救援等现场调查表
调查者：被调查单位人员签名：
年月日
调查者：被调查单位人员：
年月日
职业卫生考题
其他资料：
1、企业简介
2、企业营业执照复印件
3、工艺流程图
4、总平面布置图（包括车间设备布置情况）
5、拟设置的职业卫生防护设施、应急救援设施（包括设施名称、数量、型号/规格/技术参数、拟设置的具体位置等）
6、职业卫生管理制度、职业卫生管理档案、劳动者职业健康监护档案、职业病事故应急救援预案（如有，请提供相关资料）踏勘现场后，根据现场实际情况，在报告编制过程中，可能还需要贵方提供相关信息！
页脚内容11。
职业卫生现状评价检查打分表
工作
场所
管理
（B005）
工作场所职业病危害因素的强度或者浓度符合国家职业卫生标准
查阅检测报告（关注检测时工况与气象条件），重点检查矽尘、石棉粉尘、高毒物品和放射性物质浓度或强度达标情况。
有害和无害作业分开
现场检查，主要检查接触矽尘、石棉粉尘、高毒物质岗位是否与其他岗位隔离，接触有毒有害岗位与无危害岗位是否隔开；有毒物品和粉尘的发生源是否布置在操作岗位下风侧。
4
前期预防
（B004）
职业病危害项目申报
查阅安监部门申报回执，重要事项变更是否及时进行变更申报。
建设项目职业病危害预评价
检查用人单位2012年6月1日后即《建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全监管总局令第51号）颁布以来新建、改建、扩建和技术改造、技术引进建设项目（首先查建设项目清单）职业病危害预评价报告、评审会专家组成及评审会相关材料。
对有危害的技术、工艺和材料隐瞒其危害而采用；主要原材料有MSDS（物质安全数据表）。
主要检查原辅材料的有毒有害成份是否明确（检查用人单位对供应商有无提出书面要求，且供应商是否提供）。
可能产生职业病危害设备有中文说明书
现场查看有无中文说明书。
在可能产生职业病危害的设备的醒目位置设置警示标识和中文警示说明
综合评估用人单位的工艺、技术、装备和材料的先进水平（与现阶段国内同类用人单位相比，工艺、技术、装备和材料较为先进，主要考虑密闭化、机械化、自动化，低毒或无毒原料等因素）。
不生产、经营、进口和使用国家明令禁止的可能产生职业病危害的设备和材料
监管机构查阅最新国家产业政策文件（国家发改委公布的《产业结构调整指导目录》和工信部相关行业准入条件），并进行核对。
检查用人单位2012年6月1日后即《建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全监管总局令第51号）颁布以来新建、改建、扩建和技术改造、技术引进建设项目职业病危害控制效果评价报告及设施验收、评审会专家组成及评审会相关材料。
建设项目职业病危害控制效果评价控评和现状现场调查表
GTCWS/JJ02-ZWPJ-C01建设项目职业病危害控制效果评价/现状评价现场调查表广东省A中心建设项目职业病危害控制效果评价/现状评价现场调查表1.基本情况1.1 项目名称：1.2 建设地址：1.3 联系人：电话：项目总占地面积：m21.4 建设性质：新建 改建 扩建 技术改造 技术引进如为改建、扩建、技术改造、技术引进项目，请说明利旧情况。
1.5 总投资：万元职业卫生专项经费投资概算：万元1.6 设计单位：施工单位：安装单位：监理单位：1.7开工时间：竣工时间：试运行时间：试运行情况：职业卫生防护设施的运行情况：1.8 项目在施工过程中有无更改：□有□没有；若“有”，请附资料；1.9 是否做到职业卫生三同时：□是□否。
若“否”请填写原因：1.10 产品及年产量2.职业病防治管理措施2.1 职业卫生管理机构/组织2.2 职业卫生管理人员，专职人/兼职人2.3 职业卫生管理制度及落实情况调查备注：已落实的应收集相关证实资料，如培训制度落实情况说明可提供培训教材（简介）、培训记录以及考卷等相关资料；提供安全卫生操作规程、防护设施维护保养制度等记录资料。
第页共页3.应提供的书面或电子版材料情况4.职业健康检查情况（附职业健康检查资料）4.1检查机构名称及资质：4.2 检查时间：4.3 检查结果：5.巡检路线（如有，请提供）。
7.工作日写实调查（如不够可后附清单）在生产劳动现场，对从事职业病危害作业人员整个工作日内的各种活动及其时间消耗，按时间先后的顺序连续观察、如实记录，并进行整理和分析。
第页共页8.试运行情况8.1项目在试运行中有无更改：□有□没有；若“有”，请附资料；8.2有无较大运行异常事件：□有□没有；若“有”，请附资料；8.3有无环保和安全卫生异常事件：□有□没有；若“有”，请附资料；8.4职业安全卫生设施是否同时投入使用：□是□部分是□否；若“部分是”或“否”，请附未投入使用的设施名单及原因；8.5改建、扩建、技术引进、技改项目说明工程的利旧情况；8.6试运行项目与预评价内容如有变动请说明变更情况说明。
职业卫生检测现场调查表
附件1：表1职业卫生检测现场调查表一、企业基本情况单位名称法定代表人单位地址所属行业企业年度产值（万元）资产总额（万元）职业卫生管理机构联系人及电话职业健康管理人员数专（兼）职人员数：在岗职工总人数其中：女人，男人存在职业病危害暴露总人数其中：女人，男人工作制度（班次、时间）企业提供营业执照（复印件）、安全生产许可证（复印件）、组织机构代码证（复印件）二、生产过程中使用的主要原辅材料、生产的中间产品、产品情况序号原料用量序号辅助材料用量1 82 93 104 115 126 137 14序号中间产品产量序号产品产量三、生产工艺及简介1、简述：2、工艺流程图生产工艺3、生产主要反应方程式调查人：委托单位陪同人：年月日附件2现场调查记录表表2-1 劳动者工作日写实调查表第页/共页用人单位检测任务编号车间/工作场所岗位（工种）岗位总人数最大班人数工作制度写实人数姓名工龄工作场所及工作内容描述工作时间工作地点工作内容耗费工时接触职业病危害因素备注～～～～～～～～～～～～～～～调查人：陪同人：调查日期：年月日表2-2 劳动者作业情况调查表检测任务编号：第页/共页用人单位：车间及岗位（工种）人数工作内容、过程和工作方式、作业地点接触职业病危害因素接触时间（小时/日或周)职业病防护设施及个人防护用品工作制度：总数数/班调查人：陪同人：调查日期：年月日4表2-3 设备设施及测点布局情况调查表检测任务编号：第页/共页用人单位：车间名称：设备名称数量型号场所布局、设备布局、测点布置图：测点标注及编号：总数运行调查人：陪同人：调查日期：年月日5表2-4 物料及工艺情况调查表检测任务编号：第页/共页用人单位：物料名称用量主要成分使用车间及岗位（或场所）生产工艺情况描述：调查人：陪同人：调查日期：年月日67。
职业卫生现场检查表
6.1.1
优先米用先进的生产工艺、技术 和无毒（害）或低毒（害）的原 材料，消除或减少尘、毒职业性 有害因素；对于工乙、技术和原 材料达不到要求的，应根据生产 工艺和粉尘、毒物特性，参照GBZ/T194的规定设计相应的防 尘、防毒通风控制措施，使劳动 者活动的工作场所有害物质浓度 符合GBZ2.1要求；如预期劳动者 接触浓度不符合要求的，应根据 实际接触情况，参照GBZ/T195、
设备布局
《工业企业设计 卫生标准》（GBZ
1）
6.1.5
防尘和防毒设施应依据车间自然 通风风向、扬尘和逸散毒物的性 质、作业点的位置和数量及作业 方式等进行设计。
职业病防 护设施
经常有人来往的通道（地道、通 廊），应有自然通风或机械通风， 并不宜敷设有毒液体或有毒气体 的管道。
建筑卫生 学
《工业企业设计 卫生标准》（GBZ
选址
《工业企业设计 卫生标准》（GBZ
1）
5.1.4
向大气排放有害物质的工业企业
应设在当地夏季最小频率风向被
保护对象的上风侧，并应符合国
选址
序号
文件名及编号
条款
检查容
检查类别
检查结果
家规定的卫生防护距离要求（参 照附录B），以避免与周边地区产 生相互影响。对于目前国家尚未 规定卫生防护距离要求的，宜进 行健康影响评估，并根据实际评 估结果作出判定。
《工业企业设计 卫生标准》（GBZ
1）
6.1.2
产生或可能存在毒物或酸碱等强 腐蚀性物质的工作场所应设冲洗 设施；咼毒物质工作场所墙壁、 顶棚和地面等部结构和表面应采 用耐腐蚀、不吸收、不吸附毒物
职业病防 护设施
序号
文件名及编号
条款
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（另附页）
单位概况与运行情况简述
调查人陪同人日期年月日
2.主要职业病危害因素分布情况
车间/工段
岗位名称
使用的主要生产设备（原料）
存在的职业病危害因素
接触人数
接触时间
(h/d,d/w)
生产方式【1】
作业方式【2】
【1】生产方式：指生产的全密闭、半密闭或开放等；【2】作业方式：指定岗生产、巡岗生产或轮岗生产等。【3】可手绘职业病危害因素分布示意图
项目编号：
用人单位职业卫生现场调查表
用人单位
调查类型
□预评价 □控制效果评价 □现状评价
调查人
陪同人
调查日期
1．用人单位基本情况
用人单位地址
邮编
法定代表人
职业卫生管理部门
职业卫生管理部门负责人
联系方式
行业分类
投资额
职业病危害风险类别
主要产品及年产量
职工人数
其中
生要生产工艺流程
（可另附页）
调查人陪同人日期年月日