护理安全警示教育-ppt培训课件
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护理安全警示教育PPT(共55张PPT)
事件2：一患者做B超检查显示有尿， 但患者自述排不出，于早晨7点行导 尿术。晨会8点护士交班说：患者 行导尿术后无尿液排出。交班后到 患者床前查看，发现尿管和尿袋内 无尿液。检查后发现导尿管的管道 堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。
分析原因：
1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应查
3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。
采取的改正4措、施是医购院入洗停澡用电的温后度计，，检护讨护士理把程序婴，培儿训及放监督在年资暖较气浅护片理人上员。，后来电后婴儿被烤
宣教时多重复一句，让病人记得准确。
死。原因是护士交班内容不全不细。 牢记250ml液体加钾不超，500ml液体加钾不超15ml。
是查对制度执行不好。不认真执行各种查对制度在不良事件
中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液、 输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输 液单、输血单认真核对，而造成差错。
•病例介绍：
患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在 住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静 脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性差， 拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。
下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊断、检验项目匆匆送 走了标本。
（2）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自操作， 未做到带教工作“放手不放眼”的原则，违反<中华人民 共和国护士管理办法>第四章第十九条：“护理专业在校 生进行专业实习，必须按照卫生部的有关规定在护士的 指导下进行。”
•案例介绍：
（M玉用药为阿奇霉素，N玉用药为林可霉素，患者无不良反应。）
医院护理安全警示教育培训44页PPT
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
•
29、在一切能够接受法律支配的人类 的状态 中，哪 里没有 法律， 那里就 没有自 —塞·约翰逊
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
医院护理安全警示教育培训
•
26、我们像鹰一样，生来就是自由的 ，但是 为了生 存，我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子，然 后把自 己关在 里面。 ——博 莱索
•
27、法律如果不讲道理，即使延续时 间再长 ，也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克
•
28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马 克罗维 乌斯
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
•
29、在一切能够接受法律支配的人类 的状态 中，哪 里没有 法律， 那里就 没有自 —塞·约翰逊
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
医院护理安全警示教育培训
•
26、我们像鹰一样，生来就是自由的 ，但是 为了生 存，我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子，然 后把自 己关在 里面。 ——博 莱索
•
27、法律如果不讲道理，即使延续时 间再长 ，也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克
•
28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马 克罗维 乌斯
护理安全警示教育培训_【课件】
左侧肢体活动障碍5天入院，小便失禁，给予保留导尿， 导尿管标识齐全。家属陪护一人。患者于11月13日7:20 突发烦躁，自行将导尿管拔出。
• 事件原因分析： （1）患者突发烦躁，未及时采取措施。 （2）护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐患。 （3）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固。
事件9：揭胶布致皮肤破损的案例分析
2、未及时巡视病房。
事件4：
一老年男性，职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士 严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。 按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心 慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断 心脏问题，急检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。 结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定， 专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操 作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误 是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青 霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。
婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。
5、一病人请假到时间了未归，护士没有及时催返， 病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没 有采取任何措施。
l6、M玉和N玉二位患者同名不同姓。护士将M玉 的电脑治疗单误打成N玉，并将治疗单贴在N玉输 液患者的输液瓶上，正准备给N玉配药时因其他患 者呼叫拔针而离开。某实习生未严格查对，按照错 误的治疗单加药后，将M玉的药输给了N玉。约10 分钟左右患者发现药物不对，护士立即拔针，患者 无反应。
提示：在青霉素过敏试验结果阴性的 人群当中，仍然有7%的人有发生过敏性休 克的可能。
事件5：
一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉 素5号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察 床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的“先 锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出来，发现 丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看：已经死 了。结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋 霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签 却是“”先锋霉素5号。
• 事件原因分析： （1）患者突发烦躁，未及时采取措施。 （2）护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐患。 （3）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固。
事件9：揭胶布致皮肤破损的案例分析
2、未及时巡视病房。
事件4：
一老年男性，职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士 严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。 按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心 慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断 心脏问题，急检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。 结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定， 专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操 作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误 是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青 霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。
婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。
5、一病人请假到时间了未归，护士没有及时催返， 病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没 有采取任何措施。
l6、M玉和N玉二位患者同名不同姓。护士将M玉 的电脑治疗单误打成N玉，并将治疗单贴在N玉输 液患者的输液瓶上，正准备给N玉配药时因其他患 者呼叫拔针而离开。某实习生未严格查对，按照错 误的治疗单加药后，将M玉的药输给了N玉。约10 分钟左右患者发现药物不对，护士立即拔针，患者 无反应。
提示：在青霉素过敏试验结果阴性的 人群当中，仍然有7%的人有发生过敏性休 克的可能。
事件5：
一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉 素5号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察 床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的“先 锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出来，发现 丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看：已经死 了。结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋 霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签 却是“”先锋霉素5号。
护理安全警示教育ppt
2 措施
护理安全
在此基础上，我们总结出以下几点护理专业的安全警示教育内容： 加强病情观察和沟通 与患者家属的沟通 患者合作与拒绝检查 病情监测与及时报告
护理安全
在此基础上，我们总结出以下几点护理专业的安全警示教育内容： 协作与沟通 列举可能出现的问题和隐患 深入开展安全教育 风险评估与预防
加强病情观察和沟通
与患者家属的沟通
如果患者没有家属陪同，护士应积极与家属联系，并告 知患者的病情、处理措施和可能的风险。在没有家属陪 同的情况下，护士可能需要寻找其他方式来获得患者的 医疗授权和决策支持。
患者合作与拒绝检查
患者可能因为各种原因拒绝接受医疗检查或治疗。在这种 情况下，护士需要尊重患者的决定，并及时记录患者的拒 绝情况，并告知医生和相关人员。同时，护士应努力与患 者进行沟通，解释检查的必要性和可能的后果，争取患者 的合作。
心有警钟，手捧安全！
Thanks！
患者拒绝检查的处理不当：患者拒绝接受检查，护士可能未能有 效沟通和解释检查的必要性，也未能采取适当的措施来劝导患者 接受检查。这可能导致潜在的病情漏诊或延误诊治。
家属陪同缺失：患者没有家属陪同，这可能导致信息传递和决策 支持的不畅。护士可能需要寻找其他方式来获得患者的医疗授权 和决策支持，以确保患者得到适当的医疗护理。
护士在接待患者时，应准确观察和记录患者的症状和体征， 包括酒精中毒症状、伤口情况以及生命体征等。观察要及 时、准确，以便发现患者病情的变化和不良反应。并与病 人进行充分沟通，了解他们的担忧和疑虑。针对拒绝检查 的病人，要耐心解释检查的必要性，确保他们充分了解自 己的病情，以便及时采取适当的治疗措施。
病情监测与及时报告
护士应定期监测患者的病情变化，并及时向 医生报告。
护理安全警示知识培训PPT
制定完善的护理安全管理制度，包括护理操作规范、药品管理制度、仪器设备管理制度等。
护理安全风险的评估与预防措施
建立护理安全风险评估制度，定期对病人进行安全风险评估，识别潜在的安全隐患。
根据评估结果，采取相应的预防措施，如针对高风险病人加强监护、及时处理并发症等。
对高风险操作进行严格把控，如对特殊药品的使用、对高危设备的管理等。
将护理安全警示教育纳入护理人员的职业发展规划，开展定期的复训和考核，不断提高护理人员的安全意识和应对风险的能力。同时加强与其他医疗机构的交流与合作，共同推进护理安全管理工作的发展。
建议
展望
护理安全警示教育的建议与展望
06
护理安全管理体系建设
Chapter
建立护理安全管理委员会，负责全面监督和指导护理安全工作。
03
器械使用错误的常见原因
02
01
护士在使用新器械前，应认真阅读说明书，熟悉操作方法。
仔细阅读说明书
护士在操作器械时，要严格遵守操作规程，确保安全。
严格遵守操作规程
护士在使用器械过程中，应定期检查器械是否正常，防止出现质量问题。
定期检查器械
正确使用器械的注意事项
医院应加强护士的器械使用培训，提高护士的操作技能。
用药错误的原因与危害
01
仔细核对药物名称、剂量、使用时间、给药途径等信息。
02
03
04
正确用药的注意事项
严格执行医嘱，遵循医生建议。
注意观察患者反应情况，及时调整用药方案。
定期检查药品质量，确保药品有效性。
用药安全的建议与改进措施
加强药品管理，提高医护人员素质，完善用药制度，加强患者教育等。
建议
患者心理不适的观察与处理
护理安全风险的评估与预防措施
建立护理安全风险评估制度，定期对病人进行安全风险评估，识别潜在的安全隐患。
根据评估结果，采取相应的预防措施，如针对高风险病人加强监护、及时处理并发症等。
对高风险操作进行严格把控，如对特殊药品的使用、对高危设备的管理等。
将护理安全警示教育纳入护理人员的职业发展规划，开展定期的复训和考核，不断提高护理人员的安全意识和应对风险的能力。同时加强与其他医疗机构的交流与合作，共同推进护理安全管理工作的发展。
建议
展望
护理安全警示教育的建议与展望
06
护理安全管理体系建设
Chapter
建立护理安全管理委员会，负责全面监督和指导护理安全工作。
03
器械使用错误的常见原因
02
01
护士在使用新器械前，应认真阅读说明书，熟悉操作方法。
仔细阅读说明书
护士在操作器械时，要严格遵守操作规程，确保安全。
严格遵守操作规程
护士在使用器械过程中，应定期检查器械是否正常，防止出现质量问题。
定期检查器械
正确使用器械的注意事项
医院应加强护士的器械使用培训，提高护士的操作技能。
用药错误的原因与危害
01
仔细核对药物名称、剂量、使用时间、给药途径等信息。
02
03
04
正确用药的注意事项
严格执行医嘱，遵循医生建议。
注意观察患者反应情况，及时调整用药方案。
定期检查药品质量，确保药品有效性。
用药安全的建议与改进措施
加强药品管理，提高医护人员素质，完善用药制度，加强患者教育等。
建议
患者心理不适的观察与处理
护理安全警示教育 ppt课件
ppt课件
30
病例介绍：
患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗， 在住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过 程中静脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥， 弹性性差，拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米 伤口。 专家意见及点评： 这是一起由护士操作引起的直接护理风险，在护理 过程中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶 布与皮肤粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐 水浸湿胶布后轻揭，防止皮肤受损。老年患者抵抗 力低下，皮肤受伤后难以愈合。
ppt课件 31
案例介绍： 患者男性，31岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术 前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注 明“急查”字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失误，造 成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理，检验结 果发放延迟导致手术不得不推迟。 专家点评 （1）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士 都有关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷在 先，护理差错在后，为医护耦合性差错。 （2）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱错 误与护士无关”的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否则 将承担连带责任。
ppt课件
33
专家意见及点评： 此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。 虽经检验人员的质疑后未发生严重的后果，但通过重 新抽血也给患者带来了痛苦。 此案例存在两方面的问题： （1）实习学生未严格履行查对制度，查对的概念未 在脑中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊断、 检验项目匆匆送走了标本。 （2）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自 操作，未做到带教工作“放手不放眼”的原则，违反 <中华人民共和国护士管理办法>第四章第十九条： “护理专业在校生进行专业实习，必须按照卫生部的 有关规定在护士的指导下进行。”
护理安全警示教育ppt正式完整版
（6） 慎独精神缺乏
（7） 情感身体影响
护理安全与法律
护理安全隐患
人员素质隐患
（1） 劳动纪律松散
（2） 服务意识欠缺
（3） 违章违规操作
有章不循，主观臆
（4） 工作责任心差
断，违反制度或技
（5） 工作计划欠缺 术操作常规.
（6） 慎独精神缺乏
（7） 情感身体影响
护理安全与法律
护理安全隐患
人员素质隐患
(门窗、地面、设施、开水）
患者死亡，有1000人留下了长期或严重的损害。
护理安全与法律
医疗护理安全现状
严峻： 02年以来医疗纠纷呈显著的上升趋势.
调查： 326家医院都发生过医疗纠纷（98%）
卫生部信访办2006年受理投诉排前五位的医疗方 面占4项，其中一半是投诉医疗纠纷的（49.47%）
护理安全与法律
v 护理安全可以综合地反映出护理人员的 工作态度、技术水平以及护理管理水平。 因此护理安全是护理管理的一项重要工 作。护理安全管理措施不落实，护理不 安全因素得不到有效控制，就会给病人 造成不应有的痛苦，所以护理安全是衡 量医院管理水平的重要标志。
什么是护理安全？
护理安全：是指患者在接受护理过 程中，不发生法律和规章制度允许 范围以外的心理、机体结构或功能 上的损害、障碍、缺陷或死亡 。
（1） 劳动纪律松散 （2） 服务意识欠缺
不执行查对制度，观察 不细，粗疏，过分依赖 陪护及实习同学.
（3） 违章违规操作
（4） 工作责任心差
（5） 工作计划欠缺
（6） 慎独精神缺乏
（7） 情感身体影响
护理安全与法律
护理安全隐患
人员素质隐患
（1） 劳动纪律松散
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9
做每一项操作前问自己
• 我要做什么？
• 为什么要做？
• 我该怎么做？
• 为什么这么做？
10
• 流程让我们做正确的事 • 制度是防止我们做错误的事
11
患者—安全—护士
护理安全是护理工作永恒的主题 保证患者安全是护士责无旁贷的职责和义务 注重工作细节，预防和杜绝不安全因素 遵章守纪、规范化护理服务是关键
4
发生在身边的事（1）
• 1月15号下午3:00，A班护士栾永艳进 行静脉输液时将盐酸昂丹思琼注射液8mg 连同注射卡放在治疗盘内输液后将治疗 盘带回来未及时执行，11:00患者输液完。 11:05A班护士刘蕴奇发现静推药物，与 患者及家属沟通后患者拒绝静脉用药， 报告医生，遵医嘱观察患者有无恶心， 呕吐，若有不适立即报告，15:00患者无 恶心，呕吐，未予用药。
12
护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！
任何阶段、任何护理人员都是关键！ 任何不良事件都是可以预防的!
14
此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！ 感谢原因在于没有严格执行护 理规章制度和护理技术操作规程，不严格 执行护理分级制度，表现在不按时巡视病 房，观察病情不仔细，护理措施不到位。
6
不按制度和规范操作 • 某护士在为一老人应用留置针穿刺输液时，未做
好后置处理工作，致使留置针内置导针遗留在病 人床上，导致病人扎伤，家属极为不满护士的行 为，引发了医患矛盾。
7
不按制度和规范操作
• 某科室护士，未按护理巡视制度按时巡视病房，为发 现别人私自外出走失，一直未归，未及时通知医院及 家属，造成了医院与病人家属之间的纠纷。
8
切记“六不可”
1、不可随意简化操作规程 2、不可存有丝毫的侥幸心理 (举例子上等级检查) 3、不可忽视每一查每一对，三查八对要字字查清 4、不可凭主观经验和估计行事 (例子各科存在) 5、不可忽视操作中的病情观察 6、不可放手让护生无监督地独立操作
护理安全警示教育-ppt
护理安全重要性
• 保障患者生命安全的必备条件 • 提高护理水平的关键所在 • 评价护理质量优劣的重要指标 • 护理质量管理的基础 • 良好社会效益和经济效益的保证
我们不可能 在没有安全的情 况下拥有质 量！！！
3
鲶鱼效应
挪威人爱吃沙丁鱼，尤其是活鱼，挪威人在海上捕得 沙丁鱼后，如果能让他活着抵港，卖价就会比死鱼高 好几倍。但是，由于沙丁鱼生性懒惰，不爱运动，返 航的路途又很长，因此捕捞到的沙丁鱼往往一回到码 头就死了，即使有些活的，也是奄奄一息。只有一位 渔民的沙丁鱼总是活的，而且很生猛，所以他赚的钱 也比别人的多。该渔民严守成功秘密，直到他死后， 人们才打开他的鱼槽，发现只不过是多了一条鲶鱼 原来鲶鱼以鱼为主要食物,装入鱼槽后，由于环境陌 生，就会四处游动，而沙丁鱼发现这一异已分子后， 也会紧张起来，加速游动，如此一来，沙丁鱼便活着 回到港口。 漠视危机就会失去生机。人，只有时刻具有危机意识， 才能激发活力，不断创新。安而忘危，就会放松警惕， 懈怠斗志。
做每一项操作前问自己
• 我要做什么？
• 为什么要做？
• 我该怎么做？
• 为什么这么做？
10
• 流程让我们做正确的事 • 制度是防止我们做错误的事
11
患者—安全—护士
护理安全是护理工作永恒的主题 保证患者安全是护士责无旁贷的职责和义务 注重工作细节，预防和杜绝不安全因素 遵章守纪、规范化护理服务是关键
4
发生在身边的事（1）
• 1月15号下午3:00，A班护士栾永艳进 行静脉输液时将盐酸昂丹思琼注射液8mg 连同注射卡放在治疗盘内输液后将治疗 盘带回来未及时执行，11:00患者输液完。 11:05A班护士刘蕴奇发现静推药物，与 患者及家属沟通后患者拒绝静脉用药， 报告医生，遵医嘱观察患者有无恶心， 呕吐，若有不适立即报告，15:00患者无 恶心，呕吐，未予用药。
12
护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！
任何阶段、任何护理人员都是关键！ 任何不良事件都是可以预防的!
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此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！ 感谢原因在于没有严格执行护 理规章制度和护理技术操作规程，不严格 执行护理分级制度，表现在不按时巡视病 房，观察病情不仔细，护理措施不到位。
6
不按制度和规范操作 • 某护士在为一老人应用留置针穿刺输液时，未做
好后置处理工作，致使留置针内置导针遗留在病 人床上，导致病人扎伤，家属极为不满护士的行 为，引发了医患矛盾。
7
不按制度和规范操作
• 某科室护士，未按护理巡视制度按时巡视病房，为发 现别人私自外出走失，一直未归，未及时通知医院及 家属，造成了医院与病人家属之间的纠纷。
8
切记“六不可”
1、不可随意简化操作规程 2、不可存有丝毫的侥幸心理 (举例子上等级检查) 3、不可忽视每一查每一对，三查八对要字字查清 4、不可凭主观经验和估计行事 (例子各科存在) 5、不可忽视操作中的病情观察 6、不可放手让护生无监督地独立操作
护理安全警示教育-ppt
护理安全重要性
• 保障患者生命安全的必备条件 • 提高护理水平的关键所在 • 评价护理质量优劣的重要指标 • 护理质量管理的基础 • 良好社会效益和经济效益的保证
我们不可能 在没有安全的情 况下拥有质 量！！！
3
鲶鱼效应
挪威人爱吃沙丁鱼，尤其是活鱼，挪威人在海上捕得 沙丁鱼后，如果能让他活着抵港，卖价就会比死鱼高 好几倍。但是，由于沙丁鱼生性懒惰，不爱运动，返 航的路途又很长，因此捕捞到的沙丁鱼往往一回到码 头就死了，即使有些活的，也是奄奄一息。只有一位 渔民的沙丁鱼总是活的，而且很生猛，所以他赚的钱 也比别人的多。该渔民严守成功秘密，直到他死后， 人们才打开他的鱼槽，发现只不过是多了一条鲶鱼 原来鲶鱼以鱼为主要食物,装入鱼槽后，由于环境陌 生，就会四处游动，而沙丁鱼发现这一异已分子后， 也会紧张起来，加速游动，如此一来，沙丁鱼便活着 回到港口。 漠视危机就会失去生机。人，只有时刻具有危机意识， 才能激发活力，不断创新。安而忘危，就会放松警惕， 懈怠斗志。