2015年学校饮用水卫生安全监管工作督导检查表
食品安全及饮用水安全督查量化表
桃花江镇一中 桃花江镇二中 花桥中学 兰天希望学校 株木潭学校 城北中学 桃花江小学 桃花路小学 桂花园小学 近桃小学 肖家山小学 桃谷山小学 金柳桥小学 石高桥小学 美华小学 解青小学 人和桥小学 崆峒小学 狮子山小学 划船港小学 装柴埠小学 莲花小学 高桥乡中学 龙潭学校 赵家山小学 石井头学校 高桥小学 近邱学校 小山湾学校 石井头幼儿园 枳木山中学 水口山中学 梅林中学 荷塘中学 浮邱山小学 新桥小学 马迹小学 会龙小学
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9.2 9.2 9.2 9.2 9.2 9.2 9.2 9.2
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8.31
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学校生活饮用水卫生监督检查表(完整版)
水箱周围2米内无污水管线及污染物
每年对水质检测不少于1次，水质检测合格
自备供水
有卫生许可证，卫生许可证是否在有效期内
建立卫生管理规章制度
设施设备有消毒记录
使用消毒剂有卫生许可批准文件
消毒剂生产单位有卫生许可证
自备水必须远离污染源
有安全防护设施
查看消毒设施运转情况
学校生活饮用水卫生监督检查表
项目
检查内容
检查结果
饮用水类型：
市政供水、自备水、பைடு நூலகம்次供水、分质供水、直饮水、其他
二次供水
有卫生许可证，卫生许可证是否在有效期内
有卫生管理制度
有设施运转、保养、清洗、消毒记录
每年对设施进行一次全面清洗、消毒
清洗消毒单位有资质
清洗消毒人员有健康证
清洗消毒人员经卫生知识培训合格
学校提供饮水方式
学校提供：开水、桶装水、分质水、自带开水、饮料、无；
学生是否喝生水
爆发传染病人数
2013年是否因饮用水卫生发生传染病（起/发病人数人）
水质检测合格
直接从事供、管水人员应每年进行健康检查，上岗前应当取得“健康合格证明”
分质供水
有卫生放可证，卫生许可证是否在有效期内
建立健全生活饮用水卫生管理规章制度
有分管领导和专职或兼职工作人员管理生活饮用水卫生工作
使用的涉及饮用水卫生安全产品必须符合卫生安全和产品质量标准的有关规定，并持有省级以上人民政府卫生行政部门颁发的卫生许可批准文件，方可在集中式供水单位中使用
建立放水、清洗、消毒和检修制度及操作规程
有贮水设备定期清洗消毒记录
有水质检测合格报告
水净化处理设备、设施满足净水工艺要求，必须有消毒设施，且设施正常运转
学校卫生监督检查表
5、宿舍内无虫媒及老鼠①是□②否□
6、防虫媒措施①有□②无□
共＿ 间检查了＿间）
厕所
1、排气装置①有□②无□
2、洗手设施①有□②无□
3、蝇、蛆①有□②无□
4、明显异味①有□②无□
三、检查中发现需立即改进的问题:
被检查单位负责人（签字）：卫生监督员（签字）：
时间：年 月 日时间：年 月 日
传
染
病
管
理
1、传染病疫情报告制度：①有□②无□；
2、专（兼）职传染病疫情报告人员：①有□②无□
3、因病缺勤病因追查与登记制度：①有□②无□
4、病因排查结果记录：①有□②无□
5、开展晨检并记录①有□②无□
6、对传染病病愈返校情况进行管理（如要求提供病愈证明等）：①有□②无□
7、开展因病缺课监测网络直报:①是□②否□
5、饮水供应 有□（开水、桶装水、直饮水） 无□
6、供应桶装水索证 有（企业卫生许可证、检验报告）□ 无□
7、供水人员健康证明：①有□②无□
8、学生饮水自带饮具：①是□②否□
第4项仅对自备水或二次供水单位检查
校医室建设
1、校医配备情况：①有□②无□ ；人数 人
2、校医室设备及设施情况：①有□②无□
3、保健教师配备情况：①有□②无□ ；人数 人
2、有无设立卫生管理机构：①有□②无□；
3、学校卫生工作纳入学校工作计划：①是□②否□；
4、制定相关卫生管理制度和检查考核制度 ①有□②无□；
饮
用
水
卫
生
1、建立生活饮用水卫生管理制度①有□②无□
2、饮用水卫生工作管理人员①有□②无□
3、供水方式: ①城市自来水□ ② 二次供水□ ③ 自备水□④桶装水□
饮用水监督检查表
饮用水专项监督检查表
附表1. 集中式供水单位监督检查表（一）
*卫生管理情况中“健康相关产品卫生许可批件”依照《卫生部关于印发<涉及饮用水卫生安全产品分类目录>的通知》（卫监督发[2007]261号）规定，无需取得卫生许可批件的产品不计入使用数量
附表1. 集中式供水单位监督检查表（二）
实验室名称：
自身检测☐委托检测☐
*供水单位检测能力检查应包括市政水厂和自建水厂自身检测能力。
委托供水集团检验室或中心检验室进行检测的项目，需另行填写《集中式供水单位监督检查表》（二），并注明单位及实验室名称
附表2. 二次供水单位监督检查表标准编码：☐☐☐☐☐☐
2.同一地址存在多个二次供水设施，用水单位不同的，分别填写二次供水单位监督检查表。
(完整版)生活饮用水卫生监督巡查记录表
是否配备水质检验仪器、设备和人员
二、集中式供水单位
集中式供水水质检验
是否按照规定对水源水、出厂水、末 梢水定期进行水质检验
是否向当地卫生行政部门报送检测资 料
饮用水污染事故
有关单位或责任人是否采取措施、消 除污染，并向当地卫生行政部门报告
三、涉及饮用水卫生 销售单位
安全产品
使用单位
被巡查单位： 日
检查大类
生活饮用水卫生监督巡查表
巡查日期：
年月
检查小类
检查内容
检查结果
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
卫生许可证
有无卫生许可证、是否超过有效期限
一、卫生许可、体检 体检 、培训、卫生制度和
人员 培训
卫生制度和人员
有无体检合格证、是否超期；患病是 否仍直接从事供、管水工作；病原携 带者是否仍直接从事供、管水工作
是否经卫生知识培训、培训证是否有 效
销售的产品是否取得卫生许可批准文 件
是否有卫生许可批准文件
被巡查单位陪同人（签字）：
卫生巡查人员（签字）：
年月日
年月日
中小学校饮水安全检查表
档案
管理
饮用水管理档案材料齐全，含以下内容：1.本单位的饮用水组织管理体系、人员分工情况及其卫生管理制度；2.水质检测情况；3.饮水设施设备配备情况；4.饮水设施、设备的清洗消毒情况；5.供、管水人员健康检查情况，供、管水从业人员“五病”调离制度和培训考核情况；6.涉水产品的采购索证情况；7.水污染事件应急处理预案；8.开展饮水安全卫生知识健康教育情况。
制定供管水从业人员“五病”调离制度，并上墙；有供管水从业人员“五病”调离登记本。
制定学校水污染事件应急处理预案，并上墙。
宣传
教育
对学生开展饮水卫生安全知识宣传教育，并有记录和图片或文字材料。
饮水
设施
设备
管理
学校采购的涉水产品有产品生产许可的卫生批件和产品合格证。
涉水材料（如管道、滤芯等）符合卫生标准，有相关佐证材料。
中小学校饮水安全检查表
受检学校名称：负责人：电话：
检查
项目
检查内容
检查情况
备注
组织
管理
学校成立饮用水管理组织机构，明确职责。
指定1名同志作为学校专（兼）职管、供水人员。
持证
情况
有二次供水或自备水源的学校有二次供水《卫生许可证》，并上墙。
专（兼）职管供水人员有建立学校集中式供水卫生管理制度，并上墙；
此表由教育局检查人员填写,于 年 月 日前报送局卫生艺术室。
检查者：检查日期：年月日
定期对饮水设施、设备进行清洗消毒和维护，并有记录。
有滤芯的直饮水系统,按说明书要求定期更换滤芯，并有记录;更换滤芯的材料符合卫生标准，有相关佐证材料；更换滤芯的工作人员有健康证
有学校饮水设备配备情况一览表
学校饮用水安全管理检查表
受检学校： 陪检人： 联系电话：
检查项目
检查内容及要求
存在问题
整改意见
组织
管理
建立学校饮水安全管理组织机构，明确校长是学校饮水安全第一责任人
指定专（兼）职管供水人员负责学校饮水安全管理，▲管供水人员有有效健康证。
制度
健全
制定有学校集中式供水卫生管理制度；供、管水从业人员“五病”调离制度；学校水污染事件应急处置预案和报告流程图
档案齐全
所有材料整理归档，材料齐全，按年度存放
检查人签名： 检查日期： 年 月Байду номын сангаас日
卫生许可
自备供水或二次供水的学校，▲取得县级以上卫计行政部门签发的有效卫生许可证
从业人员管理
有供、管水从业人员日常健康检查和“五病”调离记录
饮水设备
清洗消毒和维护
学校饮水设施设备按规定清洗、消毒，有记录；
▲按产品说明书要求定期更换饮水设备滤芯、滤膜等材料，更换的材料符合卫生标准，并有记录
水质
检测
自备供水和二次供水的学校，▲每年进行水质检测不少于2次，每学期不少于1次，并有记录，水质符合饮用水卫生标准。
学校生活饮用水卫生安全检查表
学校生活饮用水卫生安全检查表
校名：地址：法人或负责人：
检查内容（在所选项后括号内打√）：
1、供水方式：市政供水，集中式供水，分散式供水，二次供水，自备水；
2、卫生许可证：有效（），过期（），无（）。
3、学校饮水卫生安全管理工作领导小组：有（），无（）。
4、学校饮水卫生安全突发事件应急预案：有（），无（）。
5、学校饮水卫生安全管理人员（查看文件或会议纪要等）：有（），无（）。
6、学校生活饮用水卫生安全管理制度建立并上墙：是（），否（）。
7、若系学校自备水源，防护措施（现场查看）：有（），无（）。
8、学校用水池周边污染源（现场查看）：有（），无（）。
9、水池定期清洗（查看清洗记录）：有（），无（）。
10、水质净化消毒药剂配置：有，药剂名称，使用非涉水产品情况：有（），无（）；净化消毒处理记录：有（），
无（）；水质检测报告单：有（），无（）。
12、学生饮水：自备（），学校开水（），桶装水（）。
13，桶装水按要求索取供货商提供的有效证件：索取（），齐全（），不齐全（），未索证（）。
饮水机是否定期消毒：是（），否（）。
15、饮具“一人一具”专用：是（），否（）；保洁符合要求：是（），否（）。
16、本年度至检查之日较大的介水传染病疫情：有，起，无（）。
陪同检查人：检查人员：
年月日年月日。
(完整版)学校饮用水卫生管理工作检查表
12.水箱密闭有盖上锁、垫高、离地面2 0厘米以上，水箱壁为无毒无味涂料
13.水箱的饮用水管不能与非饮用水管相接
14.贮水池或水箱(罐)定期清洗、消毒并有记录
15.气压罐及泵房应设在单独房间内，管网的材料、铺设、卫生防护要符合卫生要求
16.水井周围30米内不能设置厕所，无渗水坑、粪坑或化粪池等其他污染源
17每学期对水源存在问题及时解决
检查人： 检查时间：
张畈小学饮用水卫生管理工作检查表
检查
项目
检 查 内 容
自查情况
存在问题
备注
供 水 安 全 卫 生
1.学校给学生供应安全、清洁的生活饮用水（桶装水和直饮用水是否索证、检测）
2.学校保证有充足的开水供应学生（上、下午各一次）
3.学生使用的茶水桶加盖上锁、龙头设备完好无损
4.是否定期清洗消毒茶水桶
自备水源或二次供水的管理
5.取得县级以上卫生行政部门签发的有效卫生许可证。
6．建立饮用水卫生管理规章制度（档案、日常记录等资料）
7．配备专人识培训合格证、每年体检一次
9.建立水源保护区（如水井学校，应设置有井台、井盖、井栏等）
10.自备水源有水质净化消毒等设施（按卫生部门的要求）
学校生活、饮用水卫生状况检查表
单位（盖章）
唐山市丰润区白官屯镇郭官屯小学
检查内容
有（是）
无（不是）
学校是否成立供水安全管理领导小组
是
是否有供水管理制度
是
供水是否有专人负责
是
供水人员是否有健康证
有
学校是否提供开水供应
无
学校是否提供桶装水（饮水机是否定期消毒且留有记录）
是
学校生活用水是否集中供水
是
学校生活用水是否为二次供水
无
填表人：张显伟填表日期：.9.11单位负责人（签字）：
不是
二次供水贮水池（箱）是否有净化消毒措施
无
自备水源学校是否取得卫生行政部门签发的卫生许可证
有
自备水源学校是否每年进行一次水质监测（有检测报告且存档）
是
自备水源学校水井周围30米内是否有厕所、渗水坑、化粪池等污染源
无
学校每学期是否进行供水管网的检查和维护
是
存在问题及整改措施
（整改措施要有具体的工程量和预算）
xx小学饮用水卫生安全监督检查表
5.饮用水消毒处理装置（含净化、软化设备）正常运转。
—
6.二次供水水池饮用水水箱不得与非饮用水包括消毒用水、暖气水、空调水等水箱共用，不得与非生活饮用水线直接连接。
—
7.贮水设备Leabharlann 水箱或储水池）定期清洗消毒，并且有清洗消毒记录。
—
8.涉水产品索证符合要求。（涉水产品卫生许可批件）
—
9.是否设专兼职卫生管理人员负责落实各项饮用水管理制度。
是
10.是否制定饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。
是
11.供、管水人员是否持有有效健康合格证明和卫生知识培训合格证明。
是
12.学校饮用水是否按规定进行水质卫生检验；检验频次（两次丰水期、枯水期）；水质卫生检测报告指标是否符合《生活饮用水卫生标准》要求。
是
13.学生饮水是否提供开水、桶装水或直饮水，提供开水的开水桶要加锁，有定期清洗、消毒记录。
是
备注：学校使用村集体水源供水的，无储水水箱（罐）蓄水池1~8选项画—。
检查人员：检查时间：
学校饮用水卫生监督检查记录表
被监督检查单位名称（公章）：xx小学
检查项目
检查内容
是
否
生活饮用水
1.自备井（自建水）应取得卫生许可证后才能供水。
—
2.饮用水水箱（罐），应有防护和消毒的设施。
—
3.自建设施供水周边30米内无生活垃圾、建筑垃圾堆放；无旱厕、污水管线和污水沟等污染源。
—
4.自建设施供水应设在独立且门窗齐全的建筑物（以下简称“泵房”）内，供水泵房必须加装防护门窗。
学校饮用水卫生监督检查记录表
学校饮用水卫生监督检查记录表
学校名称：
学校地址：
一、饮用水卫生
1、供水方式：市政供水二次供水自备供水分布式供水其它：
2、是否制定饮用水卫生管理制度：
有无饮用水卫生管理人员：专职/兼职
3、市政供水
饮水设施设备是否定期消毒：
有无消毒记录：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：
是否提供开水：
4、自备供水
是否持有效卫生许可证：
管水人员是否持有效健康证明：
水源：地面水地下水
有无水源卫生防护：是否合格：
蓄水设施是否定期清洗消毒：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：
是否定期监测水质：
是否提供开水：
5、二次供水
是否持有效卫生许可证：
管水人员是否持有效健康证明：
蓄水设施是否定期清洗消毒：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：
供水设备周围有无污染物：
是否提供开水：
6、分布式供水
水源：地面水地下水
有无水源卫生防护：是否合格：
使用前是否消毒
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：
是否定期监测水质：
是否提供开水：
7、其它供水方式具体情况：(直饮水清洁消毒桶装水索证等)
陪同人：检查人：检查日期：。
学校卫生监督检查表
表2 学校卫生监督检查表学校名称负责人卫生管理部门卫生管理负责人联系人联系电话教职工人数人学生人数人••校医疗保健机构○1有（医院、保健科、卫生所）○2无••医疗机构执业许可证○1有○2无••医护人员人，有效资格证人1、生活饮用水•供水方式○1集中式供水○2二次供水○3自备水源（地下水、水库水、其它）•二次供水设施（学生宿舍楼、教室楼座，屋顶水塔个，蓄水池个；检查宿舍楼、教室楼座，屋顶水塔个，蓄水池个。
）清洗○1有（座，个，频次）○2无清洗记录○1有○2无清洗单位○1自洗○2清洗队检验报告○1每池一份○2多池一份○3无防护○1规范（加盖、加锁、溢水管口防护罩）（个）○2不规范（缺）周围环境卫生○1好（座）○2一般○3差（座）•自备水源消毒○1规范○2不规范○3无•末梢水游离余氯 mg/L•饮水供应○1有（开水、桶装水、直饮水）○2无•供应桶装水索证○1有（企业卫生许可证、检验报告）○2无•饮用水卫生工作管理人员○1有○2无•饮用水卫生工作管理部门•管水人员健康体检○1有○2无2、厕所（共座，检查座）•排气装置○1有（座）○2无•洗手设施○1有（座）○2无•冲洗水○1有（座）○2无•蝇、蛆○1有（座）○2无•明显异味○1有（座）○2无3、学生宿舍（共座，检查座）•卫生管理制度○1有（座）○2无•环境卫生○1好（座）○2中○3差（座）•宿舍虫媒及老鼠○1有（座）○2无•防虫媒措施○1有（座）○2无4、洗浴场所○1有（对外营业、内部）○2无•卫生许可证○1有○2无•卫生管理制度○1有○2无•从业人员人其中持有健康证人•场所卫生○1好○2中○3差•场所通风○1好○2一般○3差5、游泳场所○1有○2无•卫生许可证○1有○2无•卫生管理制度○1有○2无•从业人员人；其中持有健康证人•每年开放期间卫生部门检测报告○1有（次；合格次；主要不合格指标）○2无•强制通过式浸脚消毒池（现场检测）○1有（游离余氯 mg/L）○2无•游泳池水游离余氯（现场检测） mg/L•环境卫生○1好○2中○3差6、招待所○1有○2无•卫生许可证○1有○2无•卫生管理制度○1有○2无•从业人员人；其中持有健康证人•顾客用具消毒○1规范（杯具、拖鞋、卫生洁具）○2不规范（杯具、拖鞋、卫生洁具）○3无•床上用品一客一换○1有○2无•床上用品存放○1规范○2不规范•环境卫生○1好○2中○3差7、美发店○1有○2无•卫生许可证○1有○2无•卫生管理制度○1有○2无•从业人员人其中持有健康证人•顾客用具消毒○1规范（刀具、梳子、毛巾）○2不规范（刀具、梳子、毛巾）○3无•场所通风○1好○2一般○3差•环境卫生○1好○2中○3差8、商店（超市、食杂店）○1有（校内、校外）（共个，检查个）○2无•卫生许可证○1有（个）○2无•卫生管理制度○1有（个）○2无•从业人员人其中持有健康证人•场所卫生○1好（个）○2中○3差（个）•食品卫生○1好（个）○2一般○3差（个）9、图书馆（室）○1有○2无•机械通风装置○1有（排气、新风、空调）○2无•馆内通风○1好○2一般○3差•湿式清扫○1是○2否•环境卫生○1好○2中○3差10、体育馆○1有○2无•机械通风装置○1有（排气、新风、空调）○2无•馆内通风○1好○2一般○3差•湿式清扫○1是○2否•环境卫生○1好○2中○3差• CO2浓度 %11、学校食堂（共个，检查个）（经营性质：承包、无承包、其它）•卫生许可证○1有（个）○2无•卫生管理制度○1有（个）○2无•从业人员人其中持有健康证人•餐具消毒○1规范（个）○2不规范（个）○3无•食品卫生○1好（个）○2一般○3差（个）•储存条件○1好（个）○2中○3差（个）•环境卫生○1好（个）○2中○3差（个）12、传染病管理•学校传染病管理机构○1有○2无•传染病疫情报告、登记○1有○2无•掌握学生患传染病休退学情况○1有○2无•近年学生患传染病情况○1有○2无•发病后教室、宿舍、生活场所消毒○1有○2无备注：检查单位记录者检查日期年月日。
2015年学校饮用水卫生安全监管工作督导检查表
2015年学校饮用水卫生安全监管工作督导检查表市县被督导单位名称部门或单位检查方式检查内容存在的其他问题卫生计生部门查阅有关文件、信息表、执法文书等监督检查档案、督促整改记录、学校整改报告、违规违法行为查处情况等资料部署、开展学校饮用水卫生监督检查工作情况1.饮用水卫生监督工作计划（或实施方案）2.掌握辖区直管各类学校生活饮用水供水方式、卫生许可、使用水质处理（净化、消毒）设备情况等3.监督检查工作开展情况4.督促整改情况5.（饮用水安全事故）信息报送制度1.饮用水卫生监督工作计划：□有□无2.饮用水卫生监督工作实施方案：□有□无3.掌握辖区直管城乡各类学校数量：小学所，初级中学所，高级中学所，普通高校所，其他教育所。
4.辖区直管城乡各类学校生活饮用水供水方式信息表：□有，其中，□数据齐全，自备供水学校所，二次供水学校所，公共供水学校所；□数据不齐全□无5.辖区直管城乡各类学校生活饮用水卫生许可情况信息表：□有，其中，□数据齐全，自备供水持证学校所，□数据不齐全□无6.辖区直管城乡各类学校饮用水使用水质处理设备情况：检查水质处理设备种，其中持有效卫生许可批件的种。
7.2015年，对辖区直管城乡所学校饮用水进行了监督检查，其中，检查自备供水学校所，二次供水学校所。
8.对所学校下达卫生监督意见书共份，将所学校的检查情况（发现的问题）向同级教育部门进行了书面反馈，以督促整改。
9.制定了饮用水安全事故信息报送制度□是□否市县被督导单位名称部门或单位检查方式检查内容存在的其他问题学校1.查阅学校饮用水卫生安全管理档案、有关水质检测报告、涉水产品许可批件、滤芯更换记录等资料、整改报告等资料2.实地查看自备供水水源防护、二次供水设施卫生防护、水质处理器等涉水产品使用、饮用水安全宣传教育等安全措施落实情况开展饮用水安全专项检查情况、建立和落实饮用水安全保障机制、加强饮用水管理及宣传教育等情况1.建立、完善饮用水卫生安全管理档案，包括建立学校饮用水安全责任制、水质送检制度、饮用水污染事件报告制度、饮用水污染事件责任追究制度、饮用水污染突发事件应急预案等2.自备水源供水学校的饮用水管理、水质监测、水源保护、持证情况等3.二次供水学校的饮用水管理、水质监测、设施防护等情况4.采用水质净化处理的水质处理设备、水处理材料持有效卫生许可批件及滤芯更换情况等5.饮用水安全宣传教育情况6.对存在问题的整改落实情况1.制定了饮用水安全事故信息报送制度□是□否2.建立了饮用水卫生安全管理档案□是□否3.建立了学校饮用水安全责任制度□是□否4.建立了水质送检制度□是□否5.建立了饮用水污染事件报告制度□是□否6.建立了饮用水污染事件责任追究制度□是□否7.建立了饮用水污染突发事件应急预案□是□否8.自备水源供水学校的饮用水是否有专人管理□是□否9.自备水源供水学校有无供水单位卫生许可证□有□无10.自备水源供水学校是否有水源水定期检测报告□是□否11.自备水源供水学校是否有末梢水定期检测报告□是□否12.自备水源供水学校的水源卫生防护有无隐患□有□无13.二次供水学校的饮用水是否有专人管理□是□否14.二次供水学校是否有末梢水定期检测报告□是□否15.二次供水学校的二次供水设施防护有无卫生隐患□有□无16.学校饮用水使用水质处理设备情况：使用水质处理设备种，其中持有效卫生许可批件的有种；滤芯是否定期更换（查看更换记录）□是□否水质处理器是否有定期水质检测报告□是□否17.学校使用饮水机情况：饮水机是否索取有效卫生许可批件□是□否饮水机是否定期清洗消毒（查看相关记录）□是□否18.是否在校内醒目位置设置饮用水安全知识专栏、板报□是□否19.2015年，卫生监督机构是否对学校下达了卫生监督意见书：□是□否20.对于2015年下达的卫生监督意见书，学校是否及时落实整改：□全部落实整改到位□部分落实整改到位□未落实整改到位。
饮用水检查表
检查人：
学校（幼儿园）负责人：
生活饮用水检查情况记录表
学校（幼儿园）:
检查时间： 年 月 日
供水安全管 理机制
市政供水管 理
自备井供水 管理
二次供水管 理情况
分质供水管 理情况
桶装水管理 情况
是否建立饮用水安全责任制 是否制定饮用水污染突发事件应急预案 是否与供水单位签订安全供水协议 是否及时向供水单位索要水质检验报告 校内供水管道的管理与维护是否到位 是否落实自备井供水工作责任制 从业人员是否持有有效的健康合格证明 是否取得用水卫生许可证 是否按要求做好 自备井日常取 水消毒工作 ，并定期对 自备井、蓄水 池等进 行全面清洗、消毒 是否按要求定期对自备井水质进行检验 是否落实二次供水设施的日常运转、保养、清洗、消毒工作 是否定期对二次供水水质进行检测 是否索要供水设备相关合格证明、使用说明等材料 是否定期进行水质检测 供水设备日常维护、清洗是否到位，台账是否健全 是否严格履行桶装水采购索证制度 是否落实专人管理、专室存放，管理人员持有有效健康证 饮水机是否定期清洗，台账是否健全
□发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题
□发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题
具体问题 上述检中发现的问题详述：
整改建议
整改时限 责任人
注：此表一式两份，学校、幼儿园留存一份，区教体局存档一份。
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2015年学校饮用水卫生安全监管工作督导检查表市县被督导单位名称
部门或单位检查方式检查内容存在的其他
问题
卫生计生部门查阅有关文
件、信息表、
执法文书等
监督检查档
案、督促整
改记录、学
校整改报
告、违规违
法行为查处
情况等资料
部署、
开展学
校饮用
水卫生
监督检
查工作
情况
1.饮用水卫生监督工作计
划（或实施方案）
2.掌握辖区直管各类学校
生活饮用水供水方式、卫生
许可、使用水质处理（净化、
消毒）设备情况等
3.监督检查工作开展情况
4.督促整改情况
5.（饮用水安全事故）信息
报送制度
1.饮用水卫生监督工作计划：□有□无
2.饮用水卫生监督工作实施方案：□有□无
3.掌握辖区直管城乡各类学校数量：小学所，初级中
学所，高级中学所，普通高校所，其他
教育所。
4.辖区直管城乡各类学校生活饮用水供水方式信息表：
□有，其中，□数据齐全，自备供水学校所，
二次供水学校所，
公共供水学校所；
□数据不齐全
□无
5.辖区直管城乡各类学校生活饮用水卫生许可情况信息表：
□有，其中，□数据齐全，自备供水持证学校所，
□数据不齐全
□无
6.辖区直管城乡各类学校饮用水使用水质处理设备情况：
检查水质处理设备种，其中持有效卫生许可批件的
种。
7.2015年，对辖区直管城乡所学校饮用水进行了监督
检查，其中，检查自备供水学校所，二次供水学校
所。
8.对所学校下达卫生监督意见书共份，将
所学校的检查情况（发现的问题）向同级教育部门进
行了书面反馈，以督促整改。
9.制定了饮用水安全事故信息报送制度□是□否
市县被督导单位名称
部门或单位检查方式检查内容存在的其他
问题
学校1.查阅学校
饮用水卫生
安全管理档
案、有关水质
检测报告、涉
水产品许可
批件、滤芯更
换记录等资
料、整改报告
等资料
2.实地查看
自备供水水
源防护、二次
供水设施卫
生防护、水质
处理器等涉
水产品使用、
饮用水安全
宣传教育等
安全措施落
实情况
开展饮
用水安
全专项
检查情
况、建
立和落
实饮用
水安全
保障机
制、加
强饮用
水管理
及宣传
教育等
情况
1.建立、完善饮用水卫生安
全管理档案，包括建立学校
饮用水安全责任制、水质送
检制度、饮用水污染事件报
告制度、饮用水污染事件责
任追究制度、饮用水污染突
发事件应急预案等
2.自备水源供水学校的饮用
水管理、水质监测、水源保
护、持证情况等
3.二次供水学校的饮用水管
理、水质监测、设施防护等
情况
4.采用水质净化处理的水质
处理设备、水处理材料持有
效卫生许可批件及滤芯更换
情况等
5.饮用水安全宣传教育情况
6.对存在问题的整改落实情
况
1.制定了饮用水安全事故信息报送制度□是□否
2.建立了饮用水卫生安全管理档案□是□否
3.建立了学校饮用水安全责任制度□是□否
4.建立了水质送检制度□是□否
5.建立了饮用水污染事件报告制度□是□否
6.建立了饮用水污染事件责任追究制度□是□否
7.建立了饮用水污染突发事件应急预案□是□否
8.自备水源供水学校的饮用水是否有专人管理□是□否
9.自备水源供水学校有无供水单位卫生许可证□有□无
10.自备水源供水学校是否有水源水定期检测报告□是□否
11.自备水源供水学校是否有末梢水定期检测报告□是□否
12.自备水源供水学校的水源卫生防护有无隐患□有□无
13.二次供水学校的饮用水是否有专人管理□是□否
14.二次供水学校是否有末梢水定期检测报告□是□否
15.二次供水学校的二次供水设施防护有无卫生隐患
□有□无
16.学校饮用水使用水质处理设备情况：
使用水质处理设备种，其中持有效卫生许可批件的
有种；滤芯是否定期更换（查看更换记录）□是□否
水质处理器是否有定期水质检测报告□是□否
17.学校使用饮水机情况：
饮水机是否索取有效卫生许可批件□是□否
饮水机是否定期清洗消毒（查看相关记录）□是□否
18.是否在校内醒目位置设置饮用水安全知识专栏、板报
□是□否
19.2015年，卫生监督机构是否对学校下达了卫生监督意见书：
□是□否
20.对于2015年下达的卫生监督意见书，学校是否及时落实整
改：□全部落实整改到位□部分落实整改到位
□未落实整改到位。