脑出血蛛网膜下腔出血
脑蛛网膜下腔出血护理查房PPT课件
护理效果如何评估？ 反馈机制
建立护理反馈机制，及时调整护理措施，以提高 护理质量。
反馈应包括医护人员、患者及家属的意见。
护理效果如何评估？ 持续改进
护理工作应持续改进，定期进行护理培训和学习 交流。
通过不断学习，提升护理团队的专业素养。
谢谢观看
患者群体
所有确诊为脑蛛网膜下腔出血的患者均需进 行专业护理。
尤其是重症患者需密切观察和护理，以防止 病情恶化。
谁需要护理？
护理团队
护理团队包括护士、医生及康复师等多学科 协作，确保患者获得 。
谁需要护理？
家属参与
家属在护理中扮演重要角色，需了解病情、 配合护理措施。
根据医嘱合理使用止痛药、镇静剂及抗癫痫 药物，避免不必要的药物干扰。
药物使用需严密监测，以防止副作用。
怎么进行护理？
心理支持
给予患者心理支持和情感关怀，缓解患者的 焦虑和恐惧情绪。
心理护理同样重要，有助于提高患者的康复 信心。
护理效果如何评估？
护理效果如何评估？ 评估标准
通过生命体征、神经功能和患者自我感受等指标 评估护理效果。
何时进行护理？
紧急情况
如患者出现意识丧失、癫痫发作等紧急情况，应 立即采取抢救措施。
护理团队需具备应急处理能力，以应对突发事件 。
怎么进行护理？
怎么进行护理？ 基础护理
提供基础护理，包括监测生命体征、保持呼 吸道通畅、适当的体位及营养支持。
确保患者舒适，避免二次伤害。
怎么进行护理？ 药物管理
教育家属有关病情及护理常识，有助于患者 的康复。
何时进行护理？
何时进行护理？
护理时机
护理应在患者入院后立即启动，随时根据病情变 化调整护理方案。
脑出血和蛛网膜下腔出血
三、检查及诊断
（一）检查
发病后CT即可呈高密度改变
1．CT★：首选检查。 2．MRI：敏感性更高。 3．数字减影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、
脑动脉畸形及脑血管炎等病。
()
内囊前肢
内 囊 膝 部
内囊后肢
脑出血的最主要病因
糖尿病 高血脂 冠心病 吸烟 肥胖 活动少
脑 动 血 薄弱 脑 脉 硬 压 的脑 血 化、 骤 动 脉 肿 高 血 升 破裂 压
颅高压
脑组织 缺血、 缺氧、 坏死
危险因素
用力、情绪激动时
二、临床表现
（一）临床特点
1.常在情绪激动、活动、用力时发病。 病人出现剧烈的头痛、呕吐、意识障碍、
7．并发症护理 （1）预防护理并发症:同脑血栓形成护理。 （2）预防脑疝:避免用力、屏气及腰穿。对
颅高压者要立即脱颅压，密切观察病情。
（3）应激性溃疡护理:同上消化道出血护理 （4）中枢性高热护理:冬眠灵等药物降温；
冰敷大血管、头置冰袋或冰帽等物理降温； 吸氧。
8．健康指导： 同脑血栓形成护理措施。此外，还要注意保持 大便通畅，不能屏气用力，不能剧烈活动。坚 持规律服用降压药，维持血压平稳。
做好生活护理。 有再次脑出血的可能——严密观察。避免血压
过高、搬动及刺激等诱发脑出血的因素。
有失用综合征的危险——早期康复。 可能会出现并发症——预防并发症护理。 饮食问题——禁食24～48h，此后酌情进食。
课堂小结
v脑出血是急性脑血管病中最严重的疾 病。 高血压和脑动脉硬化是最常见的病因。
v常累及豆纹动脉，影响内囊区。 v常在激动、用力时发病，病情发展快，多有
脑出血
脑出血颅内出血包括硬脑膜外出血、硬脑膜下腔出血和脑出血。
后者可分成脑内出血、蛛网膜下腔出血和混合性出血。
（一）脑内出血高血压病是脑内出血（intracerebral hemorrhage）的最常见原因，其发生机制详见高血压病。
此外此类出血也可见于血液病、血管瘤破裂等。
大块型脑出血常急骤起病，患者突感剧烈头痛，随即频繁呕吐、意识模糊，进而昏迷，神经系统体征依出血的部位和出血范围而定。
基底核外侧型出血常引起对侧肢体偏瘫，内侧型出血易破入侧脑室和丘脑，脑脊液常为血性，预后极差。
脑桥出血以两侧瞳孔极度缩小呈针尖样为特征。
小脑出血则出现出血侧后枕部剧痛及频繁呕吐。
脑内出血的直接死亡原因多为并发脑室内出血或严重的脑疝。
（二）蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）约占脑血管意外的10％～15％。
临床表现为突发剧烈头痛，脑膜刺激症状和血性脑脊液，其常见的原因为先天性球性动脉瘤，好发于基底动脉环的前半部，并常呈多发性，因此有些患者可多次出现蛛网膜下腔出血。
先天性球性动脉瘤常见于动脉分支处，由于该处平滑肌或弹力纤维的缺如，在动脉压的作用下膨大形成动脉瘤。
动脉瘤一旦破裂，则可引起整个蛛网膜下腔积血。
大量出血可导致患者死亡，机化的蛛网膜下腔出血则可造成脑积水。
（三）混合性出血常由动静脉畸形（arteriovenous malformations，AVMs）引起，AVMs是指走向扭曲，管壁结构异常，介于动脉和静脉之间的一类血管，其管腔大小不一，可以成簇成堆出现。
约90％AVMs分布于大脑半球浅表层，因此其破裂常导致脑内和蛛网膜下腔的混合性出血。
患者除出现脑出血和蛛网膜下腔出血的表现外，常可有癫痫史。
不同部位脑出血的临床表现脑出血是指脑实质内的血管破裂，血液溢出即为脑出血。
该病是出血性中风中最常见者。
脑出血后，血液在脑内形成凝血块，称为脑血肿。
由于脑血肿的占位及压迫，影响脑血液循环而产生颅内压增高和脑水肿，所以绝大多数患者出现头痛、呕吐、昏迷及偏瘫等共性症状。
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中的10%，是一种非常严重的常见疾病。
世界卫生组织调查显示中国发病率约为 2.0/10万人年，亦有报道为每年6-20/10万人。
还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。
发病原因凡能引起脑出血的病因均能引起本病。
常见的病因有：1、颅内动脉瘤占50-85%，好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见；2、脑血管畸形主要是动静脉畸形，多见于青少年，占2%左右，动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区；3、脑底异常血管网病（moyamoya病）约占1%；4、其他夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等。
5、部分患者出血原因不明，如：原发性中脑周围出血。
蛛网膜下腔出血的危险因素主要是导致颅内动脉瘤破裂的因素，包括高血压、吸烟、大量饮酒、既往有动脉瘤破裂病史、动脉瘤体积较大、多发性动脉瘤等。
与不吸烟者相比，吸烟者的动脉瘤体积更大，且更常出现多发性动脉瘤。
蛛网膜下腔出血发病机制动脉瘤是动脉壁因局部病变（可因薄弱或结构破坏）而向外膨出，形成永久性的局限性扩张。
动脉瘤的形成可能是由动脉壁先天性肌层缺陷或后天获得性内弹力层变性或两者联合作用导致。
所以动脉瘤的发生一定程度上有遗传倾向和家族聚集性。
在蛛网膜下腔出血患者的一级亲属中，约4%患有动脉瘤。
但颅内动脉瘤不完全是先天异常造成的，相当一部分是后天生活中发展而来的，随着年龄增长，动脉壁的弹性逐渐减弱，在血流冲击等因素下向外突出形成动脉瘤。
无论是动脉瘤破裂、动静脉畸形病变血管破裂还是血压突然增高使血管破裂其他情况，均导致血流入脑蛛网膜下腔，通过围绕在脑和脊髓周围的脑脊液迅速扩散，刺激脑膜，引起头痛和颈强直等脑膜刺激征。
蛛网膜下腔出血有什么症状
蛛网膜下腔出血有什么症状在日常生活中，有一些老年人会出现蛛网膜下腔出血。
蛛网膜下腔出血是指大脑底部或表面发生病变。
血管破裂后，血液会直接进入蛛网膜下腔，造成多种不症状。
那么蛛网膜下腔出血有什么症状？需要如何治疗呢？本次就在下文中了解这些问题。
一、什么是蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血是脑出血的一种，其具有特殊性。
一旦发生，死亡率颇高。
蛛网膜下腔出血的发生率低于脑出血。
许多人不了解这种特殊的脑出血。
然而，蛛网膜下腔出血主要发生在35-60岁的中年人身上，严重威胁着中年人的健康。
二、蛛网膜下腔出血的临床症状有哪些？1、剧烈头痛蛛网膜下腔出血的常见表现是剧烈疼痛。
此时，局部出血会刺激大脑。
很多人脑膜受到刺激后还会持续疼痛，头部很不舒服。
如果老年人突然发作，在几秒钟或几分钟内出现严重头痛，则可能是蛛网膜下腔出血。
此时，局部血液刺激会引起这种不良症状，发病前会出现情绪激动、剧烈运动等，如果头痛剧烈，应警惕该病。
2、呕吐蛛网膜下腔出血典型的症状则是呕吐。
蛛网膜下腔出血发作时，血液的刺激会影响脑膜，甚至伴有颅内压升高。
许多人的主要特征是呕吐。
出现莫名的突然呕吐和剧烈头痛时，应警惕蛛网膜下腔出血，以免严重疾病对人体健康构成威胁。
3、偏瘫蛛网膜下腔出血是一种严重的疾病。
感觉障碍发生在发病期间。
明显的特征是肢体偏瘫。
如果四肢运动受到影响或伴有癫痫，则可能由蛛网膜下腔出血导致。
此时脑神经受损，四肢不良症状更明显。
部分老年人会出现肢体偏瘫、手脚麻痹等表现。
这些都是该疾病的常见症状。
4、意识障碍当蛛网膜下腔出血来临时，会出现短期的意识障碍。
因蛛网膜下腔出血和失血刺激脑膜后，许多人会出现暂时的意识障碍。
若情况较为严重，则可能产生昏迷。
若产生这些情况，应给予重视。
若不给予及时的治疗，则会导致局部出血更加严重，从而对患者的生命和健康产生威胁。
三、蛛网膜下腔出血的原因有什么？蛛网膜下腔出血可由外伤引起。
如果不合并其他损伤，外伤性蛛网膜下腔出血通常会愈合得更好。
临床蛛网膜下腔出血病理、病因、发病机制、诱因、临床表现、影像学表现、鉴别诊断及治疗要点
临床蛛网膜下腔出血病理、病因、发病机制、诱因、临床表现、影像学表现、鉴别诊断及治疗要点蛛网膜下腔出血是较为常见的神经系统急症之一，发病率较高，占脑卒中的 6%～10%，其致残率及致死率均很高。
颅内部分的蛛网膜下腔出血，在CT 上即表现为脑池出血。
依据蛛网膜下腔出血的部位、出血量的不同，出血可以局限在脑底诸池、纵裂池中，也可以溢入脑表面蛛网膜下腔、脑室、椎管内蛛网膜下腔。
蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指颅内血管破裂，导致血液流入蛛网膜下腔，从而引起相应临床症状。
图 2. 蛛网膜下腔临床上将 SAH 分为外伤性和非外伤性两大类，非外伤性 SAH 又被称作自发性 SAH，是一种致死率极高的疾病，又可分为原发性 SAH 与继发性 SAH。
继发性 SAH 是指脑内出血冲破脑组织引发血液流入蛛网膜下腔。
一般所谓的蛛网膜下腔出血即为原发性蛛网膜下腔出血，为颅底或脑表面血管破裂，血液流入蛛网膜下腔。
图 3. 蛛网膜下腔出血诊断流程蛛网膜下腔出血的病因（非外伤性）1）颅内动脉瘤是引发蛛网膜下腔出血的最常见病因，约占50%～85% ，其中约 75% 为先天性粟粒样动脉瘤，引发动脉瘤破裂的危险因素有高血压病，酗酒，吸烟史，动脉瘤体积较大等。
2）其次是脑血管畸形，主要是脑动静脉畸形（AVM），常见于青年人，脑动静脉畸形占 SAH 病因的 8% 左右，大部分见于小脑幕上，常分布于大脑半球中动脉分布区。
3）其他病因有烟雾病，占 1% 左右。
临床上少见病因有血管炎、动脉夹层、颅内静脉血栓、血液系统疾病、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症、颅内肿瘤等。
此外还有约 10% 的患者发病原因尚未得到明确证实。
发病机制及诱因动脉瘤是由于动脉管壁内弹力层和肌层的先天发育异常或者后天受损所导致，有一定的家族聚集性和遗传倾向。
后天因素表现为：随年龄增长，由于高血压病和动脉粥样硬化的发病及进展，动脉壁弹性减弱，管壁薄弱处在血流冲击及其他因素影响下向外突出形成囊状动脉瘤，大部分动脉瘤位于颅内 Willis 环分支处。
蛛网膜下腔出血护理措施
蛛网膜下腔出血护理措施引言蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH）是指由于蛛网膜下腔的血管破裂导致脑脊液和血液混合，使蛛网膜下腔内出现血肿。
SAH是一种常见的急性神经外科疾病，常常伴随着高病死率和高致残率。
因此，对于蛛网膜下腔出血患者的护理措施至关重要。
护理措施1. 病情评估蛛网膜下腔出血患者的病情评估是护理工作中的首要任务。
护士应该密切观察患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸状况和体温等。
此外，还应注意患者的神经状态和意识水平的变化。
破裂的血管会导致脑出血，可能引起颅内压增高和神经功能障碍，因此及时评估和观察病情是至关重要的。
2. 维持呼吸道通畅蛛网膜下腔出血患者的神经功能可能受损，导致肌肉无力和吞咽困难。
护理人员应确保患者呼吸道通畅，定期清除呼吸道分泌物，并及时处理可能的吞咽问题。
在病情严重的情况下，可能需要辅助通气或插管。
3. 控制颅内压由于脑血管破裂导致脑蛛网膜下腔内出血，在局部形成血肿，从而增加颅内压。
护理人员应密切监测患者的颅内压，并采取相应的护理措施进行处理。
这包括保持患者头部稍微抬高的姿势，限制液体和钠盐的摄入，以及按医嘱给予利尿药物。
4. 防治并发症蛛网膜下腔出血后可能会发生多种并发症，包括脑血管痉挛、脑积水和感染等。
护理人员需要密切关注患者的病情，并及时采取措施进行预防和治疗。
例如，对于可能发生脑血管痉挛的患者，可以给予钙拮抗剂，如尼莫地平或尼氮平。
对于可能发生感染的患者，护理人员应加强感染控制措施，如定期更换导尿管、留置导管的消毒等。
5. 提供心理支持蛛网膜下腔出血是一种严重的疾病，对患者和其家属来说有很大的心理压力。
护理人员应提供心理支持，帮助患者和家属理解疾病，采取积极的生活态度和应对策略。
同时，护理人员还可以提供信息和教育，帮助患者和家属更好地应对疾病，并参与康复计划。
结论蛛网膜下腔出血是一种严重的神经外科疾病，对护理人员提出了严峻的挑战。
蛛网膜下腔出血基础知识
蛛网膜下腔出血的基本知识蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，又称为原发性蛛网膜下腔出血，此外，危急临床还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称之为继发性蛛网膜下腔出血，又有外伤性，蛛网膜下腔出血约占急性脑卒中的10%占出血性脑卒中的20%。
病因凡能引起脑出血的病因也能引起本病，但以颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化症、脑底异常血管网（moya-moya病）和血液病等为最常见。
多在情绪激动或过度用力时发病。
动脉瘤好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见。
动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区。
当血管破裂血流入脑蛛网膜下腔后，颅腔内容物增加，压力增高，并继发脑血管痉挛。
后者系因出血后血凝块和围绕血管壁的纤维索之牵引（机械因素），血管壁平滑肌细胞间形成的神经肌肉接头产生广泛缺血性损害和水肿。
另外大量积血或凝血块沉积于颅底，部分凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小沟，使脑脊液的回吸收被阻，因而可发生急性交通性脑积水，使颅内压急骤升高，进一步减少了脑血流量，加重了脑水肿，甚至导致脑疝形成。
以上均可使患者病情稳定好转后，再次出现意识障碍或出现局限性神经症状。
蛛网膜下腔出血并发症1. 急性梗阻性脑积水是蛛网膜下腔出血的一个重要及严重的并发症，是指蛛网膜下腔出血后数小时至7天以内的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水。
脑室系统充满血液是急性脑室扩张的先决条件，使脑脊液循环通路受阻而导致颅内压急骤升高，是蛛网膜下腔出血后死亡的主要原因之一。
发生急性梗阻性脑积水。
提示预后不良。
如在早期发现双侧侧脑室扩张、腰穿压力可以不高，提示急性梗阻性脑积水，应立即行脑室引流，有时可转危为安。
急性脑积水除了剧烈头痛、频繁呕吐、脑膜刺激征外，常有意识障碍加重等颅内高压表现。
尤其在蛛网膜下腔出血后3天内逐渐出现昏迷、瞳孔缩小、对光反射减弱或消失等病情恶化。
南华大内科护理学讲义10-3蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH)是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，又称为原发性蛛网膜下腔出血。
脑实质出血，血液穿破脑组织流人蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。
以下仅介绍原发性蛛网膜下腔出血。
SAH占整个脑卒中的5%-10%,年发病率为(5-20)/10万。
［病因］SAH最常见的病因为先天性动脉瘤(50%~85%)破裂,其次是动静脉畸形和高血压性动脉硬化，还可见于血液病、各种感染所致的脑动脉炎、Moyamoya病、肿瘤破坏血管、抗凝治疗的并发症等。
［发病机制］由于SAH的病因不同，其发病机制也不一样。
一般来说，脑动脉瘤好发于动脉分叉处，80%位于基底动脉环前部，特别是颈内动脉与后交通动脉、大脑前动脉与交通动脉分叉处最为多见。
由于该处动脉内弹力层和肌层的先天性缺陷，在血液涡流的冲击X下渐向外突出而形成动脉瘤；脑血管畸形的血管壁常为先天性发育不全、变性、厚薄不一；脑动脉硬化时，脑动脉中纤维组织替代了肌层，内弹力层变性断裂和胆固醇沉积于内膜，加上血流的冲击，逐渐扩张而形成动脉瘤。
因此，在脑血管已形成上述病变的基础，当重体力劳动、情绪变化、血压突然升高、饮酒、特别是酗酒时，脑底部及脑表面血管发生破裂,血液流人蛛网膜下腔。
颅内脑动脉瘤破裂，血液进入蛛网膜下腔，可引起卢页内压突然升高,其至闪脑推移压迫脑干以致猝死。
血液刺激脑膜可发生无菌性脑膜炎，血凝块和血液刺激分泌大量渗出液，可出现蛛网膜粘连，阻碍脑脊液循环和吸收，出现不同程度的正常颅压脑积水。
当血液进入蛛网膜下腔后，直接刺激血管或因血细胞破坏产生多种血管收缩物质(如5—羟色胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、氧合血红蛋白等)刺激血管，使部分病人发生血管痉挛，这种痉挛多为局限性，也可为广泛性，严重时可导致脑梗死。
［临床表现］1.各个年龄组均可发病，青壮年更常见，女性多于男性；先天性动脉瘤破裂者多见于20-40岁的年轻人，50岁以上发病者以动脉硬化多见。
蛛网膜下腔出血
脑出血 50岁~65岁多见
高血压、脑动脉粥样硬化 数十分至数小时达到高峰 通常显著增高 常见，较剧烈 重症患者持续性昏迷 偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征
眼底 头部CT 脑脊液
可见玻璃体膜下片块状出血 脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征 均匀一致血性
眼底动脉硬化，可见视网膜出血
脑实质内高密度病灶
蛛网膜下腔出血
诊断及鉴别诊断
2. 鉴别诊断 (1) 高血压性脑出血 也可见反应迟钝、血性CSF； 明显局灶性体征偏瘫、失语等。
蛛网膜下腔出血
诊断及鉴别诊断
2. 鉴别诊断
SAH与脑出血的鉴别要点
发病年龄
常见病因 起病速度 高血压 头痛 昏迷 神经体征
SAH 粟粒样动脉瘤多发于40~60岁，动静脉 畸形青少年多见，常在10~40岁发病 粟粒样动脉瘤、动静脉畸形 急骤，数分钟症状达到高峰 正常或增高 极常见，剧烈 重症患者出现一过性昏迷 颈强、Kernig征等脑膜刺激征
LOGO
蛛网膜下腔出血
彭 骏 神经内科主治医生
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血
1
概念、解剖位置、病因及发病机制
2 3
病理生理、临床表现 辅助检查、诊断及鉴别诊断
4
治疗要点及预后
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血的概念
蛛网膜下腔出血 (英文：Subarachnoid hemorrhage, SAH)：是指脑底部动脉瘤或脑 动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔，又 称自发性蛛网膜下腔出血。约占急性脑卒中的 10%。常见的病因包括动脉瘤、动静脉畸形、梭 形动脉瘤、脑底部异常血管网、其他如霉菌性动 脉瘤、血液疾病等。
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血的发病机制
蛛网膜下腔出血知识分享
蛛网膜下腔出血知识分享蛛网膜下腔出血又被称为SAH，因为颅内动脉瘤、脑血管畸形或者高血压、动脉硬化等疾病造成脑底部或者脑表面的软脑膜血管破裂，血液流入蛛网膜下腔导致出现急性出血性脑血管疾病。
蛛网膜是人脑表面的一种被摸，在其表面遍布血管，脑内的血管破裂之后，血液就会流到蛛网膜与软脑膜之间的间隙之中，被称为蛛网膜下腔出血。
1蛛网膜下腔出血的病因大多数能够造成脑出血的疾病都可能引起蛛网膜下腔出血，其中又以先天性颅内动脉瘤和颅内静脉畸形最为常见。
先天性动脉瘤是血管先天性发育不健全，本身的功能相对较弱，很容易就会破裂，再加上动脉瘤一般在颅底动脉有损的地方发作，破裂血管的血流直接就流到动脉瘤发作的地方，造成蛛网膜下腔出血。
造成蛛网膜下腔出血的原因多种多样，平时不良的生活习惯也会引发该疾病。
有研究表明吸烟会对Wills环和血管脆性等造成一定的影响，然后致使血压急速升高。
这种病状表现与蛛网膜下腔出血在临床研究中的表现类似。
同时吸烟还会对肺部造成损害，对脑血管的脆性也会有一定的影响，这些都会增加蛛网膜下腔出血的可能性。
酗酒与抽烟类似，也会增大蛛网膜下腔出血的可能性，酗酒会改变血凝机制，使血压升高，造成蛛网膜下腔出血。
2蛛网膜下腔出血的临床表现蛛网膜下腔出血不管男女老少都可能会发病，但是青壮年发病的几率会更大一些。
青壮年人群血气方刚，生活作息也相对没有那么规律，经常容易情绪激动或者用力过猛，在这种情况下就会使血压升高，造成蛛网膜下腔出血，不过也有少数人群在发病之前没有明显的征兆。
蛛网膜下腔出血时一般会感到剧烈头痛，浑身冒冷汗，脸色随之变得苍白并且感到恶心想吐。
这些感受一般都是因为蛛网膜下腔出血，刺激到脑内各种中枢神经，颅内压力值变高造成的。
头部剧烈的疼痛，也是要分具体位置的，疼痛感一般会分布在前额或者后枕部位，并有可能从头部逐渐延伸到颈部、背、腰部等地方。
患病较轻的时候，在精神方面还比较清醒，只是可能会感到有些烦躁不安，但是在病情较重的情况下就会出现不同程度的意识不清甚至出现昏迷现象，还有少部分特殊的患者会出现癫痫的症状。
蛛网膜下腔出血简介
放置试验 可凝成血块
不凝
离心试验 上层液无色
红色或黄色
潜血试验 阴性
阳性
细胞形态 正常、完整
皱缩（无特异性）
出现含RBC的吞噬C
CSF压力 正常
常升高
3.脑血管造影
• DSA 是检测动脉瘤的金标准 费时、微创。A瘤在操作过 程中有可能再次破裂，总的破裂率为1%~2%。造影后6 h内 的破裂率为5%，高于预期破裂率。
CT检查也有一定的局限性，这是造成SAH临床误诊的 原因之一。 1）CT检查距发病时间越长，敏感性越低或不能检出； CT扫描越早，阳性率越高。
Adams研究： 1d 95%，2d 90%， 5d 80%，7d 50%。 国际合作研究：1d 86％，2d 76%，5d 58%。
2）少量出血可因CT层面范围偏差出现假阴性； 即使是在出血后12 h内行CT检查，采用先进的CT机， SAH患者仍有约2%的阴性率。
非动脉瘤性中脑周围出血 • 发生于20岁以上，多在60~70岁时发病。 • 1/3的患者症状出现前有大强度的活动。 • 临床：头痛发作较A瘤性出血更常呈渐进性（数分而不是数
秒），意识丧失和局灶性症状少见，但仅是短暂性的。约 1/3的患者有短暂性遗忘。起病时癫痫发作可以排除此诊断。 • CT：漏出的血液局限于中脑周围的脑池内，出血的中心紧 邻中脑前方。出血不会蔓延到大脑外侧裂或大脑纵裂前部。 侧脑室后角也可沉积一些血液，但明显的脑室内出血或出血 蔓延至脑实质内则提示动脉瘤性出血，应排除这种特殊情况。
若血管造影阴性，注意最初CT上出血的模式很重要。CT显 示动脉瘤性出血的患者似乎是重复血管造影的最明确指征。
重复血管造影应遵循选择性原则，如第1次造影后有CVS或再 出血，重复造影阳性率为0-22%(5%)。
蛛网膜下腔出血的观察及护理
蛛网膜下腔出血的观察及护理蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage，SAH）是指动脉瘤、血管畸形或血管硬化等原因导致蛛网膜下腔出现出血的一种疾病。
蛛网膜下腔是指脑脊液流动的空间，膜下腔出血会导致脑室扩大、颅内压增高，严重时可引起脑血管痉挛、脑梗死甚至死亡。
观察：对于蛛网膜下腔出血的患者，需要进行全面的观察，包括以下方面：1.神经系统观察：观察患者的神志、意识状态、瞳孔大小及对光反应、肢体活动情况等，及时发现异常情况。
2.生命体征观察：定期测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察是否存在发热、心率加快、血压升高或降低等情况。
3.颅内压监测：对于严重蛛网膜下腔出血的患者，可以行颅内压监测，及时了解颅内压的变化，指导临床治疗。
4.血液检查：定期抽取患者的血液进行相关检查，如血常规、凝血功能、电解质等，及时发现患者的病情变化。
5.脑部影像学检查：包括脑CT（或MRI）扫描等，观察脑出血部位、大小、形状等，评估病情严重程度，指导治疗方案的制定。
护理：对于蛛网膜下腔出血的患者，护理措施十分重要，包括以下几个方面：1.卧床休息：患者需要保持卧床休息，头部保持低位，避免剧烈运动或劳累，以减少颅内压的升高。
2.吸氧治疗：给予患者吸氧治疗，维持血氧饱和度的正常水平，促进脑组织的氧供。
3.神经功能保护：加强对患者神经功能的维护和护理，保持空气道通畅，注意观察患者的神志、意识状态、瞳孔等变化，及时发现异常反应。
4.血压控制：根据患者的情况，合理控制血压，以防止脑血管痉挛和再出血的发生。
5.药物治疗：根据患者的病情，给予适当的药物治疗，如降低颅内压的药物、抗惊厥药物等。
6.营养支持：给予患者适当的营养支持，维持患者的营养平衡，促进患者的康复。
7.心理护理：对于患者及其家属进行心理疏导，帮助他们积极面对疾病，增强治疗的信心。
8.安全措施：加强对患者的安全保护工作，防止跌倒、褥疮等并发症的发生。
蛛网膜下腔出血
分类
➢ 继发性蛛网膜下腔出血指的是脑出血或者脑室出血，以及硬 膜下和硬膜外出血，流入蛛网膜下腔。
➢ 病因： • 如车祸引起的颅骨骨折，流入蛛网膜下腔，均可能引起 蛛网膜下腔出血。 • 在体力劳动或激动的时候，特别容易诱发。但平静和睡 眠的时候也可能会发生。
蛛网膜下腔出血
定义与分类
➢ 蛛网膜下腔出血是颅内动脉血管破裂，血液进入蛛网膜下腔。 ➢ 蛛网膜下腔出血占急性脑卒中10%，占出血性卒中20%。 ➢ 蛛网膜下腔出血分为：
• 自发蛛网膜下腔出血 • 继发性蛛网膜下腔出血
分类
➢ 自发蛛网膜下腔出血主要指颅内动脉瘤和椎管内的血管动静 脉畸形，或脑部的动静脉畸形破裂引起的蛛网膜下腔出血。
症状、体征
➢ 突发剧烈头痛、恶心、呕吐、抽搐等持续时间比较长，程度 比较重。
➢ 有典型的脑膜刺激征，颈部强直。 ➢ 严重时可能发生意识障碍、昏迷、甚至导致死亡。
治疗
➢ 1.介入治疗 • 微弹簧圈动脉瘤的栓塞。
➢ 2.手术治疗 • 对动脉瘤进行动脉瘤的夹闭或者动脉瘤的切除，以及载 瘤动脉的闭塞。 • 对于颅内或椎管内的血管畸形，可以对血管畸形的团块 进行切除。也可以对供血的动脉进行结扎。 • 对动静脉的畸形，进行栓塞治疗以及伽马刀治疗。
并发症及预防
➢ 再出血，血管痉挛，脑积水。 ➢ 致死率，致残率极高，应对危险因素进行预防(戒烟，限酒
瘤的患者，我们要进行合理的膳食，避
免一切过度用力的因素。
感谢聆听！
脑出血蛛网膜下腔出血
丘脑出血特点
上下肢瘫痪较均等 深感觉障碍较突出 大量出血损及中脑上视中枢→眼球向下偏斜(凝视鼻尖) 意识障碍多见且较重 出血波及丘脑下部&破入第三脑室→昏迷加深\瞳孔缩小\去皮质 强直等 累及丘脑底核&纹状体→偏身舞蹈-投掷样运动。
脑叶出血
病因：脑动静脉畸形\Moyamoya病\血管淀粉样变性\ 肿瘤 常见症状：头痛\呕吐\失语症\视野异常\脑膜刺激征
• 血肿扩大的高发时间是发病后6小时，少数发生在6－24小时，24小 时后几乎不再出现血肿扩大。
• 判定标准（Roc曲线分析法） V2-V1≥12.5cm3或V2/V1≥1.4(V1 、V2为别为第1、2次扫描体积)
血肿扩大的临床表现
• 发病6小时内意识障碍突然或逐渐加重 • 血压持续性升高 • 病程中出现呃逆、呕吐、抽搐、烦躁
出血部位
出血体积
是否破入脑室及蛛 网膜下腔
评估超早期血肿扩 大速度
继发性ICH的识别： 血管畸形、动脉瘤、 肿瘤 etc
识别造影剂外渗 (点 样征)
预测血肿扩大
NCCT
CTA
• 脑出血(intracerebral hemorrhage)在脑卒中各亚型 中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2位。人群中 脑出血的发病率为(12-15)／10万人年。在西方国 家中，脑出血约占所有脑卒中的15％，占所有住 院卒中患者的10-30％，我国的比例更高，为18.847.6％。脑出血也导致了沉重的社会经济负担， 2003年我国统计显示脑出血的直接医疗费用为 137.2亿/年；
脑出血
Intracerebral hemorrhage, ICH
• 南方医院神经内科
两种主要类型的卒中:
出血性和缺血性
外伤性蛛网膜下腔出血 鉴定标准
外伤性蛛网膜下腔出血鉴定标准
蛛网膜下腔出血（SDH）是一种常见的脑损伤，约占脑出血的20％，可以诊断多种疾病，如癫痫、高血压病、头部外伤等。
SDH 的鉴别诊断具有重要的临床意义，有助于预防和治疗这些疾病，因此有必要定义SDH的鉴别诊断标准。
一般来说，SDH的诊断标准应包括临床症状、影像学检查、脑脊液检查和血液检查。
1. 临床症状：
SDH的主要临床症状包括头痛、晕厥、心悸、头部强烈疼痛、言语障碍、视力改变等。
2.像学检查：
常用的影像学检查方法有CT和MRI，能够清晰地显示SDH的形态和容量，以及所处的位置与周围组织之间的关系，从而判断其有效性和变异程度。
3.脊液检查：
脑脊液中的铁蛋白、裂解蛋白、乳酸脱氢酶、总蛋白均明显升高，与正常情况相比较，表明可能存在蛛网膜下腔出血。
4.液检查：
血液检查可用于鉴定血液处于凝固状态的时间。
一般情况下，当凝血酶原时间（PT）和血清肝素浓度（INR）均大于正常水平时，可诊断出蛛网膜下腔出血。
上述为诊断SDH的标准，但是，不同病情和患者情况不尽相
同，临床医生可以根据病人的具体情况，选择最合适的诊断标准。
此外，SDH的治疗也应该根据具体的情况而定，包括外伤性SDH的手术治疗或药物治疗，或者二者结合。
蛛网膜下腔出血（SDH）是常见的脑损伤，其鉴定诊断标准有助于预防和治疗该病，并且具体情况不尽相同，临床医生应该根据病人的实际情况选择合适的诊断标准。
此外，治疗方案也需要结合病情而定，应根据病人的具体情况选择最有效的治疗方法。
蛛网膜下腔出血名词解释
蛛网膜下腔出血名词解释蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指血液在蛛网膜下腔内的异常出血现象。
蛛网膜下腔是大脑皮质和脑半球表面之间的一层薄膜，其中充满了脑脊液。
蛛网膜下腔出血是一种严重疾病，常常由于脑动脉瘤自发破裂或动脉瘤破裂引起，也可能由其他疾病如脑出血、脑血管畸形等造成。
脑动脉瘤是最常见的蛛网膜下腔出血的原因之一。
它是脑血管壁的一种局部扩张，形成类似“球囊”状的结构。
脑动脉瘤破裂时，血液会进入蛛网膜下腔，造成蛛网膜下腔出血。
脑动脉瘤破裂的原因可能是遗传基因突变、高血压、动脉壁炎症等。
蛛网膜下腔出血的症状通常是剧烈的头痛，常常被形容为“最糟糕的头痛”。
其他症状包括恶心、呕吐、颈部僵硬以及意识状态的改变。
严重的出血可导致神经系统功能的严重损害，如肌肉瘫痪、言语障碍、感觉丧失等。
诊断蛛网膜下腔出血通常使用头颅CT扫描或脑脊液检查。
头颅CT扫描可以显示蛛网膜下腔内的出血，而脑脊液检查可以确定出血的原因。
蛛网膜下腔出血的治疗方法主要包括保持患者的生命体征稳定、控制颅内压力、预防再出血以及手术治疗等。
对于脑动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血，手术治疗通常是必要的，以去除动脉瘤并修复血管壁。
蛛网膜下腔出血的预后取决于出血的程度和病人的整体健康状况。
严重的出血可能导致严重的神经功能损害和死亡。
早期的诊断和治疗可以显著改善预后。
总之，蛛网膜下腔出血是一种严重的脑血管疾病，通常由脑动脉瘤自发破裂或其他疾病引起。
及早诊断和治疗可以提高预后，对于高危人群，定期体检和监测是非常重要的。
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脑出血
• 卒中-第一位致死原因 • ICH- 占卒中10%-15% • 超过70％的患者发生早
期血肿扩大或累及脑室； • 3个月内的死亡率为20-
30％，总病死率高达 30-50%
生活自理 残疾 死亡
概念
脑出血 是指原发性非外伤性脑实质内出 血。占全部脑卒中10%-30%。高血压是 脑出血最常见的原因，高血压伴发脑内 小动脉病变，血压骤升引起动脉破裂出 血称为高血压性脑出血
病理生理变化
止血机制
• 凝血途径激活 • 血肿机械填塞
血肿扩大
• 与3小时内CT检查相比，73%的患者在随后的CT检查中 发现血肿扩大，其中有临床症状者为35%；
水肿
• 24小时，血肿周围水肿增加体积75% • 5-6天达到高峰（2-3倍），持续至14天
血肿
0-60min
神经元、胶质细 胞机械性破坏，
丘脑出血特点
上下肢瘫痪较均等 深感觉障碍较突出 大量出血损及中脑上视中枢→眼球向下偏斜(凝视鼻尖) 意识障碍多见且较重 出血波及丘脑下部&破入第三脑室→昏迷加深\瞳孔缩小\去皮质 强直等 累及丘脑底核&纹状体→偏身舞蹈-投掷样运动。
脑叶出血
病因：脑动静脉畸形\Moyamoya病\血管淀粉样变性\ 肿瘤 常见症状：头痛\呕吐\失语症\视野异常\脑膜刺激征
患者于入院后次日在局麻下行立体定向 脑干血肿清除术，术中吸出凝血块约3ml
术前CT
手术计划
术后当天CT
流行病学特征
• 发病率： 10–30/10万 人 • 全世界每年卒中病人约1500万，其中脑出血患
者约2百万 (10–15%)
浅灰色：深部 深灰色：脑叶 黑色：后颅窝 虚线：所有患者
壳核
尾状核
脑出血患者10年生存曲线
病例一
患者，女，54岁，头痛、左侧肢体无力6 天入院 查体：左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌张力 减退，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级， 左侧Babinski征（+），左侧偏身感觉障碍。 颈抵抗3横指。 头部CT：左侧丘脑高密度影 诊断：脑出血，出血量约7ml 入院后次日在局麻下行立体定向微创血肿 穿刺术，抽出陈旧性血7ml 术后左下肢肌力即恢复至2级，2周后可下 床行走
其他类型的脑出血
术前CT
手术计划
手术过程
术后当天CT
术后10天CT
术后3周情况
病例二
患者，女，46岁，因突发神志不清，左 侧肢体无力5小时入院 既往有高血压病病史
查体：昏睡状态，双侧瞳孔不等大，对 光反射存在，玩偶征（-），左侧肢体肌 力0级，右侧肢体肌力4级，双侧Babinski 征阳性。脑膜刺激征 (-)。 头颅CT：脑桥出血，量约4.2ml
急性高血压(血压突然升高) 豆纹动脉和旁正中动脉等穿支动脉，自脑底 部的动脉直角发出，承受压力较高的血流冲 击，导致血管破裂出血，又称出血动脉。
病理
脑疝是脑出血最常见的直接死因 幕上半球出血, 血肿向下挤压丘脑下部&脑干移 位\变形→小脑幕疝 中线结构(丘脑下部&脑干)下移→中心疝
幕下脑干&小脑大量出血→枕大孔疝
脑出血 蛛网膜下腔出血
心源性 脑栓塞
笨 蛋
临床表现
高血压性脑出血常发生于50～70岁, 男性略多 活动\激动时发病, 多无预兆 剧烈头痛\呕吐\血压明显升高 临床症状数min至数h达高峰
临床表现
症状\体征因出血部位&出血量而 异
轻偏瘫是基底节\丘脑\内囊出血 常见的早期症状
约10%的病例出现痫性发作, 常为 局灶性
缺血
0-4h
神经元、胶质细 胞机械性压迫
病理生理变化
继发性脑损伤
谷氨酸释放
钙内流 线粒体衰竭
钠潴留 细胞毒性水肿
坏死
4h-7d
凝血酶 亚铁离子 氯化血红素
小胶质细胞 激活
自由基
MMP TNF-α IL-1β
AQ-4 BBB连接破
坏
粘附分子表 达
补体
凋亡
血管源性水肿
PMNS 巨噬细胞聚集
血栓性梗死， 腔隙性梗死
重症迅速转入意识模糊&昏迷
临床表现_基底节区出血
壳核出血 --豆纹动 脉外侧支 破裂
较严重运动功能缺损 持续性同 向性偏盲 可出现双眼向病灶对侧凝视不能
主侧半球可有失语
入脑室→血性CSF
临床表现-基底节区出血
丘脑出血--丘 脑膝状体动脉 /丘脑穿通动 脉破裂
较明显感觉障碍 短暂的同向性偏盲 可产生失语症
癫痫发作较常见, 昏迷少见
脑叶出血_各论
顶叶出血：偏身感觉障碍\空间构象障碍 额叶出血：偏瘫\Broca失语\摸索等 颞叶出血：Wernicke失语\精神症状 枕叶出血：对侧偏盲
脑桥出血
基底动脉脑桥支破裂所致 出血灶位于脑桥基底与被盖部之间
大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧,常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑 数秒至数分钟陷入昏迷\四肢瘫\去大脑强直发作 双侧针尖样瞳孔&固定正中位 呕吐咖啡样胃内容物 中枢性高热(躯干39℃以上而四肢不热) 中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动) 通常在48h内死亡
病因
高血压伴有小动脉病变
脑动脉粥样硬化\脑动脉炎 血液病(白血病\再障\血小板减少性 紫癜\血友病\红细胞增多症\镰状细 胞病) 脑淀粉样血管病
动脉瘤\动静脉畸形\Moyamoya病 硬膜静脉窦血栓形成 夹层动脉瘤 原发性&转移性肿瘤 梗死后脑出血\抗凝&溶栓治疗
发病机制
长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤
脑出血
Intracerebral hemorrhage, ICH
• 南方医院神经内科
两种主要类型的卒中:
出血性和缺血性
蛛网膜下腔出血 5% 10% (SAH):
脑内出血 (ICH)*
25-30% (中国)
缺血性 SAH ICH
缺血性卒中
85%
* 最高的死亡率: 发病一年内的生存率只有38%
Source for haemorrhagic strokes (P. Fayad; Neurology 1998; 51 (Suppl 3):S69-S73
• 脑出血(intracerebral hemorrhage)在脑卒中各亚型 中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2位。人群中 脑出血的发病率为(12-15)／10万人年。在西方国 家中，脑出血约占所有脑卒中的15％，占所有住 院卒中患者的10-30％，我国的比例更高，为18.847.6％。脑出血也导致了沉重的社会经济负担， 2003年我国统计显示脑出血的直接医疗费用为 137.2亿/年；