《病历书写基本规范》试题
湄潭县人民医院《病历书写基本规范》培训考试试卷
湄潭县人民医院《病历书写基本规范》培训考试试卷您的姓名：科室1.首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。
A．6小时B．8小时C．12小时2.主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。
A．24小时B．48小时C．72小时3．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。
A．8小时B．12小时C．24小时4．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。
A．24小时内完成B．12小时内完成C．48小时内完成5．抢救危重患者，未能及时书写病历，允许在抢救结束后（）内及时补记有关病历。
A．24小时B．12小时C．6小时6．质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的（）。
A．主治医师B．副主任医师C．主治医师或以上人员7．二级以下医院所发的病理、X线报告等，需（），才可作为诊断依据。
A．将报告或复印件留在病案中B．记录有关检查结果C．经本院相关科室会诊并出具会诊报告，在病案中留存8.手术记录由（）完成。
A．手术者书写；或一助书写时，应有手术者签名B．手术者书写C．一助书写9.手术记录应在术后小时内完成。
（）A 、6小时B 、24 小时C 、48小时D 、36小时10.入院记录应当于患者入院（）小时内完成。
2448367211.有创诊疗操作记录应在造作完成（）后书写。
A. 1小时B. 2小时C.3小时D. 即刻12.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（）分钟内到场。
A、5分钟B、10分钟C、15分钟D、20分钟13.患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）医嘱离院医嘱转院医嘱转社区非医嘱离院14.关于阶段小结的说法错误的是（）A、交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄等基本信息阶段小结应包括医生签名所有住院患者病程中都应书写阶段小结15.病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.每天均应记录一次D.各级医师查房及会诊意见16.现病史内容不包括（）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.性别、年龄、职业D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果17.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术（__）实施术前讨论，术者（__）参加。
完整版)病历书写基本规范考试试题
完整版)病历书写基本规范考试试题姓名科室成绩一、填空题：（每空2分，共计40分）1、各种病历资料完成的时限①、门（急）诊病历：24小时内完成。
②、抢救记录：抢救结束后24小时内完成。
③、首次病程记录：24小时内完成。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：24小时内完成。
⑤、上级医师首次查房记录：24小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录：24小时内完成。
⑦、化验单、影像资料，结果出来后24小时内归入病历。
⑧、病案首页：24小时内完成。
2、手术记录应当由主刀医师书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有主刀医师签名。
3、病历书写的基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。
4、病历书写过程中出现错字时，应当用横线划在错字上，并注明修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、主诉是指促使患者就诊的症状，字数不应超过20个，能导出第一诊断。
主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。
6、书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少每天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少每两天记录一次病程记录。
二、单选题：（每题2分，共计20分）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E.文字精练、术语准确答案：C2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施答案：D3、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见答案：B4、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败答案：C5、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确答案：A6、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.既往史B.现病史C.家族史D.个人史答案：B答：上级医师查房记录的时限性应遵循医疗机构的规定，通常为每日查房后24小时内完成记录。
病历书写基本规范测试题(题库)附答案
（B ） A 、 24 D、72
B 、 48
C 、 36
4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员
应当在抢救结束后
小时内据实补记，并加以注明。
（B ） A、5 D、8
B、6
C、7
5、新的《病历书写基本规范》自 2010 年 月 日起施行。
（C ）
A、1 月 1 日
B、2 月 1 日
C、3 月 1 日
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ）
A.让患者尽量使用医学术语
B.不得使用粘、刮、涂等
方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、
及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，
语句通顺，标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为（ D ）
A.术后 6 小时
B.术后 8 小时 C.术后 10 分钟 D.
C. 由上级医师决定时
间长短
D. 病情稳定可不做阶段小结
18、首次病程记录的时间要精确到（ B ）
A.小时
B.分钟
C.秒钟
D.
不必记录时刻
19、有创诊疗操作记录应在操作完成（ D ）后书写。
A. 1 小时
B. 2 小时
C.3 小时
D.
即刻
20、科间会诊一般应在（ B ）小时内完成。
A.24
B.48
、以上都是
二、多选题：
1、过去病史包括下列哪几项（ ABDE ） A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是
指 （ B）
A. 主诉 B. 现病史
C. 既往史 D. 个人史
13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）
(完整版)病历书写基本规范试题及答案
诊断学试题 -病历书写基本规范一、填空：（每空 1 分）1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的、、、、等资料的总和，包含和。
2.病历是对于患者疾病、、、治疗状况的系统记录，是临床医师依据问诊、、以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、、、书写而成的档案资料。
3.病历按种类分为、门诊手册、、和。
4.病历书写基来源则、、、、、。
5.病历书写出现错字时，应该用划在错字上，保存原纪录清楚、可辨，并注明、。
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24 小时制记录。
、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。
7.各项协助检查报告单要按规定填写完好，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内纳入病历。
8.患者不具备完好民事行为能力时，应该由其署名，患者因病没法署名时，应该由其署名，为急救患者，在法定代理人或被受权人没法实时署名的状况下，可由或许受权的负责人署名。
9.门诊患者次不可以确诊者，经治医师应提出或，赶快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上司医师的事项、上司医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中10.主诉是促进患者就诊的及。
11.主诉应环绕主要疾病描绘，简洁精练，一般不超个字，能导出。
主诉症状多于一项时，应准时间先后次序分别列出，一般不超个。
急性起病、短时间内住院时，主诉时限应以、计算。
12.首程的病例特色应该在对病史、体格检查和协助检查进行、和后写出本病例特色，包含和拥有意义的阴性症状和体征等。
13.初次病程记录应，，不可以简单重复住院记录的内容。
抓住重点，、，充足反应出经治医师临床思想活动状况。
14.病危患者病程记录每日，记录时间详细到分钟。
病重患者起码天记录一次病程，病情稳固患者，起码天记录一次病程。
、输血当天、手术前一天、术后、或当天应有病程记录。
15.上司医师查房记录内容包含查房医师的姓名、、增补的病史和、诊断依照与鉴识诊断的剖析及等。
上司医师查房，病危患者每日次，病重者天一次、一般患者每周次。
《病历书写基本规范》考试题
病历书写基本规范1.病历包括（）。
Ａ门诊病历、急诊病历Ｂ住院病历急诊病历Ｃ急诊病历D门（急）诊病历和住院病历2.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。
Ａ患者本人Ｂ法定代理人Ｃ授权人D医院负责人3.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，由（）签署知情同意书，并及时记录。
Ａ法定代理人Ｂ患者近亲属Ｃ授权人D医院负责人4.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
Ａ小时Ｂ秒Ｃ分钟5.入院记录是指患者入院后，由（）通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料。
Ａ首诊医师Ｂ经治医师Ｃ主治医师D住院医师6.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。
Ａ6小时Ｂ8小时Ｃ12小时 D 24小时7.24小时内入出院记录应当于患者出院后（）内完成。
Ａ8小时Ｂ12小时Ｃ24小时 D 48小时8.24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后（）内完成。
Ａ12小时Ｂ24小时Ｃ48小时 D 72小时9.主诉是指促使患者就诊的（）。
Ａ主要症状Ｂ主要症状（或体征）及持续时间Ｃ主要体征 D 主要症状和体征10.修改病历用（）Ａ蓝墨水Ｂ碳素墨水Ｃ红色墨水 D 黑墨水11.病历书写在书写过程中出现错字时，同一页中，如果（）应重新书写。
Ａ修改超过3处Ｂ修改超过3处或累计超过10个字Ｃ累计超过10个字D 修改超过3处和累计超过10个字12.入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至（）。
Ａ秒Ｂ分钟Ｃ小时 D 天13.各种辅助检查报告单应在收到报告单后（）内归入病历。
Ａ8小时Ｂ12小时Ｃ24小时 D 48小时14.抢救危重患者时，应及时书写抢救记录或在抢救结束后（）内补记。
Ａ2小时Ｂ6小时Ｃ8小时 D 12小时15.主诉字数不应超过（）个，能导出第一诊断。
Ａ10 Ｂ30 Ｃ40 D 2016.体格检查应详细记录与诊断和鉴别诊断有关的（）。
病历书写基本规范考试题及答案
病历书写基本规范考试题及答案病历书写基本规范考试题及答案一、选择题1、下列哪一项不是病历书写的基本要求？（D） A. 客观、真实、准确、及时、完整地记录病历 B. 科学性、逻辑性、严谨性、规范性 C. 使用医学术语和知情同意原则 D. 病历资料可随时查阅2、病历书写应当使用哪种语言？（A） A. 中文 B. 英文 C. 中英文D. 其他语言3、门诊病历由谁保管？（C） A. 医院 B. 患者 C. 医疗机构 D. 患者家属4、有关病历资料，以下哪项是错误的？（B） A. 病历资料是医疗活动的记录和凭证 B. 病历资料可以随意查阅 C. 病历资料是医生诊断和治疗疾病的依据 D. 病历资料是患者病情和诊疗过程的记录5、有关病历书写，以下哪项是错误的？（D） A. 要详细记录患者病情和诊疗过程 B. 要准确记录医生的诊断和治疗方案 C. 要真实记录患者就诊和住院信息 D. 可随意涂改、伪造病历资料二、简答题1、什么是病历书写的基本规范？答：病历书写的基本规范是要求医生在医疗活动中，客观、真实、准确、及时、完整地记录病历，使用科学性、逻辑性、严谨性、规范性的语言，并遵守知情同意的原则。
2、病历书写有哪些具体要求？答：病历书写的要求包括：记录患者就诊和住院信息，详细描述病情和诊疗过程，准确记录医生的诊断和治疗方案，使用医学术语，知情同意原则等。
3、什么是知情同意？在病历书写中如何体现？答：知情同意是指在医疗活动中，医生必须向患者详细介绍病情、诊断结果、治疗方案等信息，并征得患者同意后才能实施相应的医疗行为。
在病历书写中，要体现出医生已经向患者进行了知情同意的程序，并记录下患者的意见和签字。
三、综合题请结合以下病历资料，回答问题：患者男性，50岁，因“胸闷、胸痛2天”就诊，心电图示急性下壁心肌梗死，入住CCU病房。
患者有高血压病史5年，否认过敏史。
入院后予阿司匹林、氯吡格雷双抗治疗，予低分子肝素抗凝、β受体拮抗剂降低心肌耗氧量、他汀调脂药物稳定斑块等治疗。
病历书写基本规范考试题及答案
病历书写基本规范考试题及答案病历书写基本规范》考试科室姓名成绩一、选择题：（20分）1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由（D）医师书写。
A、经治医师B、实医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（C）天记录一次病程记录。
A、1.B、2.C、3.D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。
A、24.B、48.C、36.D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（B）小时内据实补记，并加以注明。
A、5.B、6.C、7.D、85、新的《病历书写基本规范》自2010年（D）起施行。
A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日6、新的《中医病历书写基本规范》自2010年（A）起施行。
A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（A）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A、1.B、2.C、3.D、48、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（B）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
A、5分钟B、10分钟C、15分钟D、20分钟9、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（B）个字A、12.B、20.C、24.D、2510、非手术病人出院当天后的（C）小时内，经管医师必须与患者举行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。
A、24.B、48.C、72.D、12二、是非题：（20分）1、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和工夫，采取24小时制记实。
（√）2、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
（×）3、出院记实现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区分。
《病历书写基本规范》考试试题
《病历书写基本规范》考试试题1、病案质量控制的必要性表现在（） [单选题]A、提高医疗质量的要求B、法律、法规的要求C、医疗保险、商业保险的要求D、教学科研的要求E、病案管理的要求(正确答案)2、关于医疗事故的分级分等，以下叙述错误的是: （） [单选题]A、《医疗事故处理条例》及《医疗事故分级标准(试行)》将残疾B、一级医疗事故分为甲等、乙等C、二级、三级医疗事故分为甲等、乙等、丙等、丁等(正确答案)D、四级医疗事故不分等3、无菌手术感染率标准值为（） [单选题]A、<2％(正确答案)B、<3％C、<4％D、<5％E、<6％4、以下哪点不在医院质量管理原则之列: （） [单选题]A、医疗安全管理，医疗服务安全是第一要素(正确答案)B、全员参与，核心是调动员工的积极性C、系统管理，医院是一个系统，医疗质量是医院系统整体功能的体现D、数据化，没有数量就没有准确的质量概念5、对于感染性事故，实施预防性治疗的时间最好在（） [单选题]A、接触后1~2小时之内(正确答案)B、接触后24小时之内C、接触后72小时之内D、接触后1周之内E、不必治疗6、对患者进行跌倒安全教育和相关干预错误的是（） [单选题]A、向患者宣传病房环境，包括卫生间的位置、辅助设施使用B、无需向家属宣教有关跌倒风险及干预措施(正确答案)C、鼓励患者若有不适应及时告知医护人员D、讲解床单位（床栏的使用）和紧急情况呼叫器的使用方法E、高危患者如厕时需有人陪同7、手术记录应于术后多长时间内完成（） [单选题]A、6小时B、12小时C、24小时(正确答案)D、48小时E、72小时8、关于医院感染病例监测，以下正确的选项是:（） [单选题]A、医院每年应开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的15％B、医院感染的漏报率应低于20％(正确答案)C、100~500张病床的医院，医院感染发病率应低于7％D、100~500张病床的医院，一类切口手术部位感染率应低于1％9、综合医院平均住院日参考标准为（） [单选题]A、10~15天B、10~20天C、15~20天(正确答案)D、20~25天E、15~25天10、深静脉血栓并发肺栓塞时不会出现（） [单选题]A、胸痛B、呼吸困难C、血压升高(正确答案)D、咯血E、晕厥11、对医疗事故争议的处理，以下哪种途径是错误的:（） [单选题]A、医患双方协商解决B、省、市医学会调解解决(正确答案)C、卫生行政部门调解处理D、向人民法院提起诉讼12、美国纽约州的住院患者中大约有4%的患者接受了不恰当的治疗”、“发展中国家约50%的医疗设备存在安全隐患”。
病历书写基本规范试卷
病历基本书写规范试题科室：姓名：成绩：一、填空题（每空2分）1.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应在患者入院内完成，入院记录应于患者入院后内完成，主治医师首次查房记录应当于患者入院内完成。
2.病史的主题部分，应记录疾病发展变化的全过程。
3.患者对青霉素、磺胺过敏应记录于。
4.病情稳定的慢性病患者至少记录一次病程。
5.主诉。
6.现病史的内容包括等。
7.入院记录包括：。
8.常规会诊记录应简要载明、、等。
9.术前讨论记录是指因，手术前在上级医师的主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
10.手术安全核查记录是指由、和三方，在、和，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，由三方核对、确认并签字。
11. 是本医疗机构为患者住院病历设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用。
12.医生签名要体现三级医师负责制，三级医师指、、和。
13.门（急）诊病历记录分为和，病历书写就诊时间应当。
14.手术记录是指手术者书写的反映、、、情况的特殊记录，应当在内完成。
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
15.死亡记录是指经治医师对的记录，应当在患者死亡后完成。
16.死亡病例讨论记录是指，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
17.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师，并由的医疗文书。
18.主要诊断是指患者住院过程中对的基本诊断。
19.电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。
同一患者的相同信息，复制内容必须校对，不同患者的信息。
20.普通会诊意见应在申请发出内完成，急会诊应在会诊申请单发出后到场，并即刻完成会诊记录。
21.输血或使用血液制品，中应有记录，内容包括。
22.术后病程应连续书写，每天至少一次病程记录，术后应有手术者查看患者的记录。
病历书写规范试题及参考答案
《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）姓名成绩一、选择题上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历, 包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）内完成, 包括节假日、双休日。
A. 24小时B. 48小时C. 72小时2．病历首页中, 无过敏药物史的正确表达方式为（）。
A. “―”B. 阴性C. 无3．需长期或终身随访的病例, 如肝癌、糖尿病、器官移植等, 用（）表达。
A．A. 长期定期随访 B. 终身随访 C. ≥5年B．4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择, 因此必须由（）审签。
A．高年资住院医师 B. 高年资主治医师 C. 主治医师B．5. 多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。
A．综合方式 B. 选择性 C. 按发言人分列B．6．患者离院请假, 采用（）方式解决, 书面材料归入病历中归档。
经治医师书写由患者签名B. 《医患协议书》 C. 患者书写请假条交护士长、科主任批准7．首次病程录应在患者入院后及时书写, 具体时间为入院（）内完成, 并注明时间。
A. 6小时B. 8小时C. 12小时8. 主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。
A. 24小时B. 48小时C. 72小时9．经治医师变更时, 交接班医师分别对患者进行简短的总结记录, 交班记录应在交班前完成, 接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。
A. 8小时B. 12小时C. 24小时10. 死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。
A．24小时内完成B．12小时内完成C．及时完成, 最迟不超过24小时二、填空题1. 进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可否书写病历。
2. 各项记录的时间应注明____、_____、______, 急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至____、_______, 采用__________制和________记录方式。
病历书写基本规范测试题附答案
2017年病历书写基本规范测试题（题库）附答案一、单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（D）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后2、病程记录书写下列哪项不正确（D）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次3、病历书写不正确的是（D）A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写D手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（A）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（D）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（A）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（D）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻9、问诊正确的是（D）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（A）天天天天11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（A）A.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（B）A.主诉B.现病xxC.既往xxD.个人xx13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）A.主诉B.现病xxC.既往xxD.个人xx14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（D）A.主诉B.现病xxC.既往xxD.个人xx15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B）小时内完成小时B 24小时.小时. D. 72小时16、病情稳定的慢性病患者至少（A）天记录一次病程天天C2天.天17、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。
病历书写规范试题及答案
病历书写规范试题及答案一、单选题1.首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。
A.6小时B.8小时Cl2小时D.24小时2 .主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成.Al2小时B.24小时C.48小时D.72小时3 .经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人O内完成。
A.8小时B.12小时C.24小时（|D.48小时4.术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻5 .病史的主体部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史IC.既往史D.个人史6 .质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的（）。
A.助理医师B.住院医师C.主治医师D.主治医师或以上人员7 .纸质病历出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，每页面可修改（）。
A.单划线一处8 .双划线不超过两处C.交叉线三处D.三划线四处9 .有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写「10 病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见11 转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B.24小时C.48小时D.72小时12 .关于手术记录的书写不正确的是（）A.应当在术后12小时内完成B.特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名C.反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录D.内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等11 .日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由（）医师书写。
A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可12 .病案首页填写规范描述不正确的是（）A.凡栏目中有S的，应在“□”内填写适当数字。
2024年病历书写基本规范培训考试试题及答案
2024年病历书写基本规范培训考试试题及答案1.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由__医师书写。
（） [单选题] *A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可(正确答案)2.书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少__天记录一次病程记录。
（）[单选题] *A、1B、2C、3(正确答案)D、53.主治医师首次查房记录应当于患者入院__小时内完成。
（） [单选题] *A.24B.48(正确答案)C、36D、724.入院记录应当于入院后__小时内完成。
（） [单选题] *A、24(正确答案)B、48C、36D、725.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的。
有关医务人员应当在抢救结束后__小时内据实补记，并加以注明。
（）[单选题] *A、5B、6(正确答案)C、7D、86.手术记录应在术后__小时内完成。
（） [单选题] *A、6B、24(正确答案)C、48D、367.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过，术中发现及处理等情况的特殊记录，应由__完成。
（） [单选题] *A、主刀医师B、主刀医师及第一助手均可C、第一助手D、主刀医师、特殊情况下第一助手(正确答案)8.主诉的书写要求下列哪项不正确（） [单选题] *A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生、发展及预后(正确答案)9. 手术安全核查记录应由（）三方核对、确认及签字。
*A、手术医师(正确答案)B、器械护士C、巡回护士(正确答案)D、麻醉医师(正确答案)10.现病史内容包括（） *A、发病情况主要症状特点及其发展变化情况(正确答案)B、伴随症状(正确答案)C、诊疗经过及结果(正确答案)D、与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果(正确答案)E、性别、年龄、职业您的姓名： [填空题] *_________________________________。
病历书写基本规范考试试题
病历书写基本规范培训考试题姓名：分数：一、填空题：（60分）1、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须，并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。
2、各种病历资料完成的时限：①、门（急）诊病历：。
②、抢救记录：抢救结束后小时内。
③、首次病程记录：小时内。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。
⑤、上级医师首次查房记录：小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录：内完成。
⑦、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。
⑧、病案首页：小时内完成。
3、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有签名。
4、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、、预防接种史、、输血史、食物或等。
5、病历书写的基本原则：。
二、简答题（40分）：1、出院记录内容主要包括哪些？（10分）2、疾病诊断的书写顺序？（10分）3、有创诊疗操作记录的主要内容？（20分）参加人员：医师、护士1、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须（亲自诊查，调查），并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。
2、各种病历资料完成的时限①、门（急）诊病历：由接诊医师在患者就诊时及时完成。
②、抢救记录：抢救结束后 6 小时内。
③、首次病程记录：入院8 小时内。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：24 小时内完成。
⑤、上级医师首次查房记录：入院48 小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录：患者死亡1周内完成。
⑦、化验单、影像资料，结果出来后24 小时内归入病历。
⑧、病案首页：患者出院或者死亡24 小时内完成。
3、手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
4、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
5、病历书写的基本原则：客观，真实，准确，及时，完整，规范。
二、简答题：1、出院记录内容主要包括哪些？答：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
病历书写规范试题
病历书写规范试题病历书写规范试题在学习和工作中，我们都不可避免地要接触到试题，试题是命题者按照一定的考核目的编写出来的。
你所了解的试题是什么样的呢？下面是小编精心整理的病历书写规范试题，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
一、是非题1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。
(√)2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。
需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
(√)3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。
(×)4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。
(×)5、长期医嘱单一般不应超过页，当医嘱超过页且停止医嘱较多时应重整医嘱。
(×)6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。
(√)7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
(×)8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引号“”以示区别。
(√)9、病危(重)通知书没有患方签字就是无效的。
(√)10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
(√)二、选取题1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由(D)医师书写。
A 、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少(C) 天记录一次病程记录。
A 、1 B、 2 C、3 D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院(B)小时内完成。
A 、24 B、48 C、36 D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后(B)小时内据实补记，并加以注明。
病历书写规范试题
病历书写规范试题一、是非题1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。
(√)2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。
需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
(√)3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。
(×)4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。
(×)5、长期医嘱单一般不应超过页，当医嘱超过页且停止医嘱较多时应重整医嘱。
(×)6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。
(√)7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
(×)8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引号“”以示区别。
(√)9、病危(重)通知书没有患方签字就是无效的。
(√)10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
(√)二、选取题1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由(D)医师书写。
A 、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少(C) 天记录一次病程记录。
A 、 1 B、 2 C、 3 D、 53、主治医师首次查房记录应当于患者入院(B)小时内完成。
A 、 24 B、 48 C、 36 D、 724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后(B)小时内据实补记，并加以注明。
A 、 5 B、 6 C、 7 D、 85、新的《病历书写基本规范》自 2010年(D)起施行。
A 、 7月 1日 B、 5月 1日 C、 4月 1日 D、 3月 1日6、新的《中医病历书写基本规范》自 2010年(A)起施行。
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《病历书写基本规范》试题
姓名：科室：分数：
一、选择题（单选或多选每题5分）：
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由（）医师书写，
（）书写的病历必须有经治医师签名。
A、经治医师
B、实习医师
C、试用期医师
D、以上均可
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。
（）
A、1
B、2
C、3
D、5
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。
（）
A、24
B、48
C、36
D、72
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。
（）
A、5
B、6
C、7
D、8
5、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。
（）
A、1月1日
B、2月1日
C、3月1日
D、4月1日
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A、1
B、2
C、3
D、4
二、是非题：（每题5分）
1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。
（）
2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。
（）
3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
（）
4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
（）
5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写
病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。
（）6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师
应当在会诊申请发出后10分钟内到场。
（）
7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，
并由患方签名的医疗文书。
（）
8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。
（）
9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。
（）
11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
（）
12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。
打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
（）
13、死亡病历讨论记录只需要记录参加医师讨论的综合意见。
（）
14、有创操作记录应该由操作者在6小时内记载。
（）
三、主要诊断的选择原则：
四、乙级病历、丙级病历单项否决项有哪些？。