建设工程安全文明施工措施费支付申请表

安全文明施工措施费收支帐户
资金托管协议
（专项资金拨付三方）
协议编号：甲方名称：**市建设工程安全监督站
法定代表人（或授权人）：
地址：
联系人：联系电话：
乙方名称：
负责人：
地址：
联系人：联系电话：
丙方名称：
法定代表人（或授权人）：
地址：
联系人：联系电话：
根据《**市建设工程安全文明施工措施费管理办法》的相关规定，为促使___________________________项目的顺利实施，减少安全隐患，避免安全事故的发生，根据甲方要求，乙方在_____________________________开立专项资金收支托管账户（以下简称托管账户）。

甲方或乙方在此委托丙方保管并划拨专
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项资金，丙方按照甲方对专项资金的使用要求，做好专项资金的托管服务。

甲、乙、丙三方经友好协商，就该专项资金托管事宜达成以下协议。

第一章托管帐户、金额、期限及资金用途第一条在本协议签署时，乙方应在丙方开立托管专户：
户名：____________________________
帐号：____________________________
开户行：________________________用于存放所托管的资金。

在托管期间，托管账户由丙方管理，丙方根据本协议约定的合规指令办理资金支付，托管账户资金的利息归乙方所有，乙方在本协议终止后有权支取利息。

乙方不得擅自动用账户资金。

第二条托管资金币种为：人民币，总额度为大写___________人民币，小写__________元人民币。

第三条专项资金的托管期限以托管账户中的资金支付完毕为止。

第四条本项目专项资金用途为：安全文明施工措施费，托管的专项资金遵循专款专用原则。

第二章甲方的权利与义务
第五条甲方在协议签订3日以内，要求乙方将本项目专项资金划入乙方在丙方指定的托管账户，并以书面形式向丙方出具- 2 -
专项资金托管通知书，丙方确认资金到账后对专项资金实施托管。

第六条甲方应在签订本协议时向丙方提交划款指令授权书（见附件2），约定《安全文明施工措施费拨付通知书》（见附件3）的受权签发人签章及有效业务印章样式，并应自行承担经其核准的资金运用产生的一切风险。

第七条甲方应按照协议约定，审核乙方递交的本项目《**市建设工程安全文明施工措施费支付申请表》（见附件1），以保证托管资金用途符合甲方要求。

第三章乙方的权利与义务
第八条乙方应在签署本协议时向丙方提交划款指令授权书（见附件2），约定受权签发人签章及有效业务印章样式。

第九条在使用托管账户的资金前，乙方应向甲方提出书面申请（见附件1），经甲方审核后，签发《安全文明施工措施费拨付通知书），丙方核对后，方可从托管账户中支取相应款项。

第十条在本协议有效期内，如发生重大投资、股份制改造、承包、租赁、联营、合并（兼并）、分立、与外资合资（合作）、产权有偿转让或申请解散等事宜，应提前60日书面通知甲方和丙方。

第四章丙方的权利与义务
第十一条对出现以下情况之一的，丙方有权解除本协议，
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托管权利或义务自动终止：
（一）乙方按照协议约定的资金用途，全额完成托管资金的支付的。

（二）因出现不可抗力因素的。

第十二条丙方收到甲方签发的《安全文明施工措施费拨付通知书》并审核与预留印鉴无误的转账凭证后，以转帐的方式划转托管帐户的资金。

第十三条对于丙方未依据甲方签发的《安全文明施工措施费拨付通知书》而进行的任何资金划拨，以及资金划拨所涉及的交易，丙方应承担责任。

第五章违约责任和不可抗力
第十四条丙方未按照托管协议约定依据甲方签发的《安全文明施工措施费拨付通知书》办理资金划付手续形成的直接损失，丙方应承担赔偿责任。

第十五条丙方对甲方和乙方提供专项资金托管业务，不对甲方和乙方的付款义务承担任何保证责任。

第十六条在本协议约定的专项资金托管期间，因托管账户中的资金部分或全部被司法机关冻结或扣划，或其他任何非丙方原因致使无法履行本协议项下义务的，丙方不承担任何责任。

第十七条如果本协议任何一方因不可抗力不能履行本协议书时，可根据不可抗力的影响部分或全部免除该方的责任。

不- 4 -
可抗力是指不能预见、不能避免且不能克服的客观情况。

任何一方遭受不可抗力时，应及时通知其他方并在合理期限内提供受到不可抗力影响的证明，并采取适当措施防止其他方损失的扩大和保护资金的完整。

第六章其他
第十八条甲方、乙方和丙方承诺并保证：
（一）乙方保证托管账户资金来源及用途的合法性。

（二）三方具有充分的权力、授权及法定权利签署本协议及履行其在本协议项下的全部义务。

第十九条除法律、法规规定，以及因本项目专项资金托管业务的需要和三方特别约定外，未经三方同意，不得向外提供涉及三方商业秘密的资料。

第二十条协议的变更。

本协议生效后，甲、乙、丙三方中任何一方需要变更协议条款时，应经三方协商一致，并签订补充协议，补充协议与本协议有同等的法律效力。

第二十一条协议纠纷的解决的方式。

执行本协议发生争议，由当事人协商解决，协议不成的，三方同意选择以下第（二）种处理方式：
（一）由丙方当地仲裁委员会仲裁。

（二）向丙方当地人民法院起诉。

第二十二条协议效力。

本协议自甲方、乙方和丙方法定代表
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人或授权代理人签字、盖章之日起生效。

第二十三条本协议一式叁份，甲方、乙方和丙方各执壹份，每份具有同等法律效力。

甲方（盖章）
法定代表人或授权代理人（盖章）
日期：年月日乙方（盖章）
法定代表人或授权代理人（盖章）
日期：年月日丙方（盖章）
法定代表人或授权代理人（盖章）
日期：年月日- 6 -
附件1
**市建设工程安全文明施工措施费支付申请表申请阶段：
单项工程名称工程地址
建筑面积
安全监督备案编号
施工许可证编号
建设单位
单位名称
项目负责人联系电话
开户银行银行帐号
安措费金额是否存入银行专户
施工单位
单位名称
项目经理联系电话
开户银行银行帐号
已付安措费万元付款率
待付（万元）本期应付付款率
监理单位
单位名称
总监理工程师联系电话
施工单位意见：
单位（盖章）
年月日监理单位意见：
总监理工程师（盖章）
年月日
建设单位意见：
单位（盖章)
年月日审批：
（签字)
年月日
**市建设工程安全监督站意见：
（盖章）
年月日注：1、申请安措费包括三个阶段：（一）工程开工前，安全生产条件审查后预付安措费总额的60%；（二）中间阶段，当工程主体结构施工完成时，经结构施工阶段评价合格后再拨付安措费总额的30%；（三）工程竣工后，对安全文明施工进行综合评价，评价合格的再拨付安措费总额的10% 2、申请表一式4份，施工单位、监理单位、建设单位、安监站各一份。

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附件2
划款指令授权书
致：行
兹就贵行与我公司于年月日签署的编号为______________的《安全文明施工措施费收支账户资金托管协议》（以下简称“托管协议”）出具本函。

我公司特此授权下列人员于协议有效期内，代表我公司办理相关手续：
受权签发人：
受权签发人签字或个人印章样式：
预留有效业务章名称及样式：
甲方/乙方：（公章）
日期：
附件3
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安全文明施工措施费拨付审批表编号：
申请单位
项目名称
用户行支行帐号
监管资金额度人民币
万元整
申请拨
付比例
%
工程进度□具备开工条件
□主体施工完
□工程竣工
拨付
金额
拨付次数第次剩余
金额
人民币元整
转入单位
单位名称
开户行支行
帐号
监管员
意见
站长
意见
经办人：二0 年月日安全文明施工措施费拨付通知书
编号：
支行：
根据《**市建设工程安全文明施工措施费管理办法》的规定，经研究同意，对
__________________________公司在你行设立的_________________________项目的安全文明施工措施费（帐号：_______________________________）拨付人民币
____________万元整到_______________________________公司（开户行：
_______________________________帐号：__________________________________）。

经办人：
联系电话：
**市建设工程安全监督站
年月日
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