简化护士书写的具体做法(葛)
护理文书书写规范及要求
护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写（具体见各单要求）。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过 2 处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。
保持原记录清楚可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后 6 小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间 24 小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期（临时）医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单（一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列）、其他专科护理记录单 ( 如：脑外科观察记录单 ) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。
2024规范护理文书基本要求和简化书写关键点(含案例)
2024规范护理文书基本要求和简化书写关键点（含案例）护理文书是临床护理过程中护士工作行为记录的文字材料，包括护理文书主要包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单（含病重病危护理）、入院护理评估单、血糖监测单、健康教育计划单等，作为病历资料的组成部分，具有法律效力。
近年来，随着优质护理服务的深入开展，护理管理中越来越强调在规范书写的基础上简化护理文书书写，实现以下目的：①直接减轻临床护士书写护理文书负担，减少医疗差错；②优化护理资源配置，护士释放出更多时间和精力为患者提供精细化护理服务；③密切护患双方的关系，提高护理质量和患者满意度。
那么，应该怎么简化护理文书呢？哪些内容能省，哪些不能省？一、书写格式、内容及修改要求以下护理文书书写基本要求不能省：1.记录应认真、及时、准确、完整、真实。
2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
3.各种记录表格的楣栏，包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写，不得漏写。
4.内容简明扼要，应确切运用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
使用规定的点、线、圈。
5.文理通顺、字迹清楚、端正，不得涂改、粘、刮、剪贴或滥用非规定简化字及英文缩写。
记录者签全名。
6.如出现文字书写错误，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。
7.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年-月-日，时间采用24小时制，具体到分钟。
特定人群书写要求：没有取得护士执业的人，不能书写护理文书。
实习进修护士书写的由带教老师负责并签名。
实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名。
进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录。
进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。
如何进行护理文书书写
如何进行护理文书书写一：书写的基本原则：1、符合《医疗事故处理条例》及其配套的文件要求。
2、符合临床基本的诊疗护理常规和规范。
3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
4、有利于客观，真实，准确，及时，完整地记录患者病情的动态变化，促进合理质量的提高，为教学，科研提供可靠的客观资料。
5、融科学性，规范性，创新性，适应性和可操作性为一体，体现护理专业特点和学术发展水平。
6、规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。
二、书写的基本要求：1、护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字，符号，图表，等资料的总和，包括三测单，护理记录单，手术记录护理，长期医嘱单，临时医嘱单，入院告知书，病室护理交班志等。
2、护理文书书写应当客观，真实，准确，及时，完整，签全名，盖章无效。
3、护理文书应当使用蓝黑墨水，或碳素墨水笔书写，有特殊要求者除外。
4、每种表格的楣栏内容包括姓名，科室，床号，住院病历号，页码，页码设置于表格底部居中。
5、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，在划线的错字上方用同色笔更正并签全名，并应保持原纪录清晰可辨。
不得采用刮，粘，涂等方法掩盖或去原来的字迹。
6、护理文书书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状，体征，疾病名称等可以使用外文。
7、护理文书应当按照规定的内容书写。
实习护士，试用期护士书写的内容，应当经过本科室职业护士审阅，修改并签全名。
8、因抢救危重患者，未能及时书写纪录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。
9、日期用公历年，时间用北京时间，24小时制纪录。
文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
三：三测单的书写要求1、术后天数，手术当天用红墨水笔在40度以上相应时间栏内填写“手术”（不写时间）。
手术次日开始记数，连续填写7天，记为“1”“2”……如果在7天内患者行第2次手术，则在手术当天用红墨水笔在40度以上相应时间栏内填写“手术2”（不写时间）。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是医疗护理过程中所形成的文字、符号、图表等资料的总和。
它是医疗文书的重要组成部分，也是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。
为确保护理质量，护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求，并严格执行护理文书管理制度，防范护患纠纷。
一、护理文书书写基本要求一）书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。
二）使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写（有特殊要求时除外）。
三）由注册护士书写。
实、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。
进修护士经医疗机构确认。
具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。
四）书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时问并签全名，保持原记录清晰可辨。
不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
五）按照规定内容书写，书写者必须签全名。
各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码（设置于各表格底部居中）均应认真填写，不得漏写。
六）使用医学术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
使用阿拉伯数字书写日期。
日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。
文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
七）因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明（抢救完成时间和补记时间）。
八）各项护理记录均需填写齐全，内容完整。
应体现患者病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。
九）为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医师沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。
做到“谁实施，谁记录；谁签字，谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。
护理文书书写规范及要求
（3）护理记录的重点
护理行为应是记录的重点，即护理措施、护 理观察、护理沟通、健康指导、执行医嘱，但 不应将执行医嘱做核心内容记录，应将心理护 理指导做为一项护理记录内容，体现护理整体 人文观念。
（4）护理记录中必须记录的内容。
①关于患者的不适主诉，与病情有直接关系的症 状和感觉，通过护理查体观察、测量获得的客观 资料。
3、内容简明概要，重点突出，使用医学术语，表达 准确，不主观意断，不随便写主观推断性语言、定测 性的语言及笼统语言，不使用描述忌语。如：通知医 生处理、病情稳定、大量饮水、快速补液、效果待观、 一般尚可、再观、晨护、心内按摩，未在病房（无原 因）、拒测等。
4、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题—处 理—效果”三段式的方法记录。针对问题，保持动态 连续记录，病情变化时按问题重要性调整书写顺序， 先紧急、后常规，先目前状态、后其他状况，先特殊， 后一般。
②病人住院期间病情的转归情况。 ③使用护理方法后，仍不能解除的症状。 ④经治疗或护理后，改善或恶化的症状与征象。 ⑤各种疾病初期症状征象及合并症的先兆。
⑥各器官功能出现障碍的症状与征象。 ⑦情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧。 ⑧意外事件的发生经过。（例如：病人由床上跌落、跳楼自杀等）。 ⑨护理安全防范措施。（例如：已加防护栏、告知用氧安全等）。 ⑩病人请假外出的时间、返回病房的时间及当时的生命体征、病情与情
10、 体重：新入院病人应测体重，因病情不能测 者填“平车”，以后每周测一次并记录相应栏内； 体重在体温单第二页起之后还不能测者填“卧
11、 患者外出（外出做检查等诊疗活动）没测体温者， 应交下一班补测并记录。当日未测者，应据实在35℃ 以下纵向注明“外出”，之间不连线，并在一般护理记 录单上记录。请假者在相应时间35℃以下纵向写“请 假”，之间不连线，并在一般护理记录单上记录。 “日期”，“住院日数”栏天数可累计，如：23号请 假，28号返回，则请假日期为23-27号。
简化护士书写临床实践
三、临床实践
5、护理记录方法 护理记录单
⑤ 管路护理：直接填写“静脉置管、导尿管、引流管”； ⑥ 危重患者每班至少记录一次，病情变化时随时记录；
⑦ 尽量在表格相应栏目内打“√”或选择简要文字描述
⑧ 表格内不能表达清楚时“病情观察及护理措施”说明
三、临床实践
6、热点问题讨论
❖ 入院评估——评估、记录问题 ❖ 各种专项评估单——疼痛、跌倒、压疮、心理等是
简化护士书写临床实践
什么是护理文件？
是指护士在临床护理活动过程中形成的全 部文字、符号、图表等资料的总和。
护理文件作用
❖ 反映患者病情发展和动态变化 ❖ 在医护团队内患者信息的传递 ❖ 反映护士的依法执业行为 ❖ 是医疗过程的载体和书证
报告指引
❖ 简化护士书写目的和意义 ❖ 简化要求 ❖ 临床实践做法 ❖ 如何把握简化的度
❖ 卫生部、卫生厅“优质护理示范工程”需要 ❖ 减轻护士的书写负担，把精力放在护理病人身上 ❖ 把时间还给护士，把护士还给病人 ❖ 实现三贴近（贴近临床、贴近患者、贴近社会）
二、简化书写要求
简化对象：
❖ 护理文件书写（归档、不归档） ❖ 护理管理文书:护士长台帐
二、简化书写要求——护理文件书写
简化要求（卫生部、卫生厅）
等级护理巡视单 ：取消
医嘱执行单：取消 输液巡视单：酌情 交班本：简化或取消
出于教学、质 控管理等目的
均取消
1、减少护理文件表单
简化后护理文件：
体温单 医嘱单 手术清点记录单 护理记录单（危重（病危）患者护理记录单）
变化之处
❖ 没有“一般护理记录单” ❖ 护理记录单：二单合一 ❖ “手术清点记录”取代“手术护理记录单”
事件时需要详细记录。如：
医护理文书书写规范及要求
1
2
3
4
5
皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
五、手术清点记录单填写要求
手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。 手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。 表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。 空格处可以填写其他手术物品。 无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。
六、入院评估单
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四诊内容： 在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者的整体情况，重点了解与主证有关的阳性体征，以利辩证分析，各项内容可选择打钩，若无合适的选项，请在其他栏内描述清楚。 心理社会评估：选择相应的项目打“√”，没有符合的项目可以不选择，在其他栏目填写相应的内容。3岁以下患儿可空项。 入院评估表必须在班内评估完毕，护士长要求在72小时审阅完毕。
3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。 ④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。
简化护理书写流程对提高护理质量的探讨
简化护理书写流程对提高护理质量的探讨发表时间：2015-11-09T16:11:30.867Z 来源：《健康前沿》2015年10月供稿作者：刘阳[导读] 湖北民族学院附属民大医院耳鼻喉口腔科结论简化护理相关的一些不必要的重复书写内容，有利于减轻护士的负担，有充分的时间把书写的时间放到护理病人身上，从而提高了病人满意度和护士满意度。
◆刘阳（湖北民族学院附属民大医院耳鼻喉口腔科 445000）【摘要】目的讨论简化简化护理书写记录对提高护理服务的效果。
方法将我院某个病区以护士站为界，分成前后两个护理示范单元，护理一单元选取20个床位为观察组，护理二单元选取20个床位为观察组，对照组采取一般常规护理书写规范，观察组采取简写的护理书写进行记录。
结果经过一个月的护理，观察组的病人满意度和护理满意度都明显优于观察组（P<0.05），并认为简化护理书写的一些不必要的繁琐流程有利于提高病人满意度和护士满意度。
结论简化护理相关的一些不必要的重复书写内容，有利于减轻护士的负担，有充分的时间把书写的时间放到护理病人身上，从而提高了病人满意度和护士满意度。
【关键词】护理文书书写；护士满意度；病人满意度。
医疗服务行业是一个严谨的行业，每个人都非常关心医疗行业的次序，质量，而今年来，医疗纠纷的不断激化，卫生相关部门对医疗服务的检查内容，以及医院发展的方向，对病人的护理记录，护理书写内容越来越多，书写的时间也越来越长，不仅仅加大了护士的工作负担，同时也减少了护理去真正护理病人的时间。
不利于护理行业的发展和护理服务的提升。
我院的护理书写也内容总共分为入院首页，外科病人疼痛评分，压疮评分、营养评分、管道评分首页和分页。
护理记录单。
评估方式为天天评分，班班书写。
基于此，我科室取得护理部及相关部门的同意对病区分成两个护理单元，通过实际的不同的护理书写模式，观察护理服务的质量，现将对照情况汇报如下。
对象和方法1.1研究对象从2015年2月到6月选择我科室以护士站为界限的前后各20张床位分别收治的对照组389人和和观察组377人为研究对象。
简化护士书写具体做法
需要护理记录
病情发生急、危、重情况变化的患者 根据医嘱需要记录的患者
需要护理记录
倡导表格化护理记录： ——记录形式尽量实行表格化，根据专科特点细化具体项
目，力求客观、简明、易懂、节时 ——如有特殊专科不适合采用表格的记录形式，可延用文
字描述，或用表格、文字描述相结合的形式。
不需另行书写护理记录
避免两种执行《简化书写实施意见》的极端做法： 其一：护理记录只有病危、病重病人需要记 其二：二、三级护理病人一律不需要记录
病情变化：没有明确界限 动态转变过程
一级护理
危重
二、三级护理 一级护理
实施步骤五
护理管理文台书帐目前可以减少： 1、季度计划、总结： 2、护理查房、病例讨论：按时→按需组织
注重实效，根据病情需要组织危重病人护理查房或讨论， 避免形式化，各家医院可自定 3、不良事件分析本： 根据上级考核要求而定，如质量万里行、患者安全目标检查 等，需要有不良事件分析本，继续保持；如没有明确要求， 可归并到质量控制分析内容
实施步骤五
四、病情发生急、危、重的情况变化时： 如何理解病情变化需要记录？灵活掌握原则 主要指：有潜在或已经发生生命体征变化的病情 举例说明如下……
实施步骤五
举例说明常见急、危、重病情变化：
一、各种外伤、食物和药物中毒等引起突发事件。 二、手术后出现引流液色和量、尿量、高热、心率、血压、脉氧等
异常变化。 三、其他主要内科情况变化： 1、神经系统：突发神志、意识、瞳孔、肌力等异常变化 2、循环系统：头晕、头疼、胸闷、心慌、胸痛、咳粉红色泡沫痰、少尿等 3、呼吸系统：呼吸节律频率改变、咯血、咳痰无力、窒息、脉氧异常等 4、消化系统：呕血、便血等 5、血液系统：重度骨髓抑制，重度贫血，有晕厥、跌到、感染、出血危险 6、内环境监测：血钾、血气、血糖、血氨、肝肾功能等明显异常
如何进行护理文书书写
如何进行护理文书书写一：书写的基本原则：1、符合《医疗事故处理条例》及其配套的文件要求。
2、符合临床基本的诊疗护理常规和规范。
3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
4、有利于客观，真实，准确，及时，完整地记录患者病情的动态变化，促进合理质量的提高，为教学，科研提供可靠的客观资料。
5、融科学性，规范性，创新性，适应性和可操作性为一体，体现护理专业特点和学术发展水平。
6、规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。
二、书写的基本要求：1、护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字，符号，图表，等资料的总和，包括三测单，护理记录单，手术记录护理，长期医嘱单，临时医嘱单，入院告知书，病室护理交班志等。
2、护理文书书写应当客观，真实，准确，及时，完整，签全名，盖章无效。
3、护理文书应当使用蓝黑墨水，或碳素墨水笔书写，有特殊要求者除外。
4、每种表格的楣栏内容包括姓名，科室，床号，住院病历号，页码，页码设置于表格底部居中。
5、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，在划线的错字上方用同色笔更正并签全名，并应保持原纪录清晰可辨。
不得采用刮，粘，涂等方法掩盖或去原来的字迹。
6、护理文书书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状，体征，疾病名称等可以使用外文。
7、护理文书应当按照规定的内容书写。
实习护士，试用期护士书写的内容，应当经过本科室职业护士审阅，修改并签全名。
8、因抢救危重患者，未能及时书写纪录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。
9、日期用公历年，时间用北京时间，24小时制纪录。
文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
三：三测单的书写要求1、术后天数，手术当天用红墨水笔在40度以上相应时间栏内填写“手术”（不写时间）。
手术次日开始记数，连续填写7天，记为“1”“2”……如果在7天内患者行第2次手术，则在手术当天用红墨水笔在40度以上相应时间栏内填写“手术2”（不写时间）。
简化护理文书书写
谢谢！
不能单纯地将“首次护理记录单”理解为护
理记录，它更主要还是一个评估工具. 护士只有通过选择正确的评估工具和方法， 客观，系统进行护理评估，才能前瞻地发现 患者基础护理，专科护理和安全等方面的问 题。
（设计非常科学，给年轻护士提供一个很好工具）
中华人民共和国卫生部《医院实施优 质护理服务工作标准（试行）》
“首次护理记录单”的设计表达出不同年龄、
性别、疾病和不同专科患者的重点评估项目 和内容，护士在评估病人时，借助评估单， 使评估更有针对性也更有成效。 可按医院情况修改简化首次护理记录单 （《临床护理文书规范》）
焦点问题3：手术安全核对与“术前 准备单”
手术安全核查记录是由于手术医师，麻醉医师和巡 回护士三方共同完成。 手术清点记录是手术巡回护士和器械护士共同完成. 护士要带齐患者与手术有关的病历文书，这是手术 安全核查的依据。 使用“术前准备单”就是一个检查术前准备和应该 携带到手术室的病历文书是否齐全的过程，这是安 全检查的“基础护理”
（卫办医政发（2010）13号
）
（五）完善临床护理质量管理，持续改进质
量 14、取消不必要的护理文件书写，简化护理 文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理 文书，临床护士每天书写护理文书时间原则 上不超过半小时。
卫生部关于印发《病历书写基本规范》 的通知（卫医政发（2010）11号
卫生部护理病历书写规范
焦点问题4:专科护理单
卫生部在2010年《关于在医疗机构推行表格式护理 文书》一文中指出：“护理记录应当根据相应专科 的护理特点设计并书写，以简化，实用为原则” 两种方式来体现专科护理特点： 1.在护理记录单，专科及专科护理项目通过表头的 “空格”来表达，大部分的专科问题都可以以这种 形式表达。 2对特殊的，比较严重的护理问题的评估，预防及 干预，护士可选用“专科护理单”
简化版护理文书书写课件
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护理文书填写总体说明
填写说明：
3、普通病区的重危患者和手术后的患者根据病 情需要选择“手术科室护理记录单”和“非手术 科室护理记录单”。原则上只记录病情观察的内 容，若病情发生特殊变化时，需立即记录患者的 病情变化、护理措施和效果；记录的频次或停止 记录时间应当根据病情或医嘱决定
❖ 静脉用药只需要写溶质名称，例一 5%GS100ML+仙必他2.5g只需记录为“仙必 他组”，例二静脉注射泵生理盐水30ml+多巴 胺200mg只需记录为“多巴胺组”，在其他栏 记录泵入速度
❖ 根据专科情况和病情需要填写观察内容，如 “患肢血运”、“皮肤巩膜”、“发音”、 “胃肠道反应”、“腹部体征”、“疼痛” 等
❖ 如观察内容均正常，无任何阳性症状、体征 或异常表现时，用“N”表示
❖ 如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简 明描述，如“肿胀”、“轻度黄染”、“嘶 哑”、“消瘦”、“恶心”或“呕吐”等， 然后在其他栏如实描述异常情况，并记录处 理措施
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卫生部2010年护理工作精神
贯彻落实《护士条例》，规范护理执业行 为
“以病人为中心”，改进临床护理服务 全面履行护士义务，落实基础护理职责 简化护理文件书写，促进护士贴近患者
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（6）导管及引流管：
❖ 项目栏内应注明导管及引流管名称，如“腹腔”、“胸 腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等
❖ 观察内容应包括固定、通畅、颜色、性质、量等，所有项 目均无异常情况或变化时，用“N”表示，其中任何一项 异常均不能用“N”表示
照护文书记录的方法和要求
照护文书记录的方法和要求一、文书书写基本要求二、文书书写基本方法1、生命体征记录单的书写方法2、医嘱单的书写方法3、护理过程记录单的书写方法一、文书书写基本要求1、护理文件书写应使用蓝黑墨水笔或碳素墨水笔。
2、书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整。
3、书写应当使用中文和医学术语通用的文字，无正式中文译名症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、护理文书书写应文字工整、字迹清晰、语句通顺、表达准确。
5、书写过程中出现错字时，应当用同色笔、双横直线划于错字上，并在其后或上方正确书写，并签上修改者全名。
不得采用刀刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6、各项护理记录由执行护理措施的护士签署全名，没有取得护士执业资格的护士书写记录后，要由带教老师审阅、签署二人全名，（带教老师/被带教者）。
7、护理文书书写记录时间具体到分钟。
8、因抢救危重患者，未能及时记录的护理文书，应于抢救结束后6小时内据实补记，并说明抢救时间和补记时间二、文书书写基本方法1、生命体征记录单书写（1）新入住居民及时测量体温并记录，记录频次前三天一日1次，三天后改为一周1次，其余入住期间根据居民病情及医嘱测量并记录（2）体温升高至38℃以上，用红色碳素笔填写（3）居民体温37.5℃以上（包括37.5℃），每6h测1次，如体温超过38.5℃（含38.5℃）每4h测量1次，体温降至正常后改为每日一次，连测3天（4）降温半小时后测得的体温应及时记录（5）测体温时居民不在及时补测，并填写。
如请假，在体温栏内写“外出”（6）新入住居民及时测量脉搏并记录，记录频次前三天每日1次，三天后改为一周1次，入住期间根据居民病情及医嘱测量并记录（7）脉搏小于50次/分或大于110次/分时用红色碳素笔记录（8）新入住居民及时测量呼吸并记录，记录频次前三天每日1次，三天后改为一周1次，入住期间根据居民病情及医嘱测量并记录。
（9）呼吸小于10次/分或大于30次/分时用红色碳素笔记录（10）新入住居民及时测量血压并记录，记录频次前三天每日2次，三天后改为遵医嘱测量血压高于正常值（140/90）以上用红色碳素笔记录（11）大便次数：正常情况专业护理和记忆障碍区三级每天记录一次，协助生活区每3天记录一次，例如正常一日一次可直接填写“1”，如未解大便记“0”，大便失禁用“*”表示，灌肠用“E”表示，O/E表示灌肠后无排便，1/E表示灌肠后排便一次，1.1/E表示灌肠前排便一次，灌肠后排便一次。
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实施步骤五
二、特殊检查、治疗患者（手术、放化疗等）：
1、手术、放化疗前： 1）临床护士根据专科护理常规进行术前准备，健康教育、用药指导 ——不必记录 2）治疗前一日观察体温、血压、心理、睡眠等病情，有异常及时汇 报、处理、记录 2、手术、放化疗后： 1）根据医嘱记录病情观察 2）如非危重病人、无特殊病情变化（见后），落实专科护理常规， 提供与级别护理相符的基础护理，可不作记录
避免两种执行《简化书写实施意见》的极端做法： 其一：护理记录只有病危、病重病人需要记 其二：二、三级护理病人一律不需要记录 病情变化：没有明确界限 动态转变过程
一级护理
危重
二、三级护理 一级护理
实施步骤五
护理管理台帐 护理管理文书目前可以减少： 1、季度计划、总结： 2、护理查房、病例讨论：按时→按需组织 注重实效，根据病情需要组织危重病人护理查房或讨论， 避免形式化，各家医院可自定 3、不良事件分析本： 根据上级考核要求而定，如质量万里行、患者安全目标检 查等，需要有不良事件分析本，继续保持；如没有明确要求 ，可归并到质量控制分析内容
实施步骤五
三、转科、出院患者： 1、急、危、重病人简要记录—— 入院时存在阳性问题（护理相关性强）经过治疗护理后的 效果，如压疮等。 现存主要问题及注意事项，包括生命体征、管道、治疗等 情况，客观记录，便于下一步治疗交接。 2、病情平稳或较轻患者可不作记录，但需做出院指导。
实施步骤五
四、病情发生急、危、重的情况变化时： 如何理解病情变化需要记录？灵活掌握原则
实施步骤五
简化护理记录后，在病情观察、处理上医护配合更加密切，流程： 发生急、危、重病情变化
监测生命体征等，给予必要的紧急处置，及时记录
汇报医生，协助处理，观察效果，记录 督促医生及时更改医嘱，如护理级别、病危、病重等与病情相符的 医嘱，包括心电监护，监测生命体征、血糖等医嘱，根据医嘱记录
实施步骤五
实施步骤三
设计表格，审批备案——简洁明了，突出重点 护理记录单： 种类：“一般护理记录”和“危重患者记录”合二为一 （——医院护理记录单） 原则：科学（严谨）、简明（客观病情）、易懂 （直观） 重点突出：生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理 措施等指标或客观描述 专科表格式病历：专科特色鲜明的科室（产科、新生儿、神经内外科 ）可将病情观察、护理内容设计为表格 避免繁琐记录：健康教育、巡视、基础护理、上下对应看的序号等
简化护理管理文书
基本目录—— 计划与总结（年/月） 排班记录 护理质控记录 护理查房记录 业务学习记录 绩效考核记录
简化记录遵循原则
根据患者病情的需要。根据实际情况灵活掌握判断何时书 写护理记录，不可机械理解为“只有当医生下达病危、病 重的医嘱之时”。 医、护记录互补、统一。护理记录应当准确、客观、专业 ，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及 护理措施等指标或客观描述，应与医生的记录互为补充、 保持一致。 科学合理设计表格。设计表格要科学、简明、易懂，要突 出重点内容，避免繁复，不可能穷尽原来一般护理记录的 所有文字内容，留有一定的余地，允许医院根据临床科室 实际，自行补充完善。
《病历书写基本规范》规定
护理文书（归档）包括： 体温单 医嘱单 病程记录中的手术清点记录 病重（病危）患者护理记录
严格控制记录（教学和质控需要）
护理文书（不归档）包括： 整体护理大病历 护理评估单 交接记录单 护理措施（翻身、压疮、跌倒评估等）执行记录单 巡视单等
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实施步骤五
掌握原则，科学记录——灵活把握标准，不机械 最大的困惑？ 判断哪些病情变化需要记录？答案在哪里？ 主观分析题，不存在标准答案！ 取决于护士： 评判性思维 病情观察及时、准确性 对病情危害程度预见性
实施步骤五
掌握原则，科学记录——灵活把握标准，不机械 列举分析住院患者几种情况记录（仅供参考）
医嘱执行记录（签名和执行时间）
长期医嘱单—— 由“处理医嘱”的护士签名和记录执行时间，涉及 长期医嘱每一项执行，不再另设“医嘱执行单” 进行记录 临时医嘱单—— 由“执行医嘱”的护士直接签名和记录执行时间
需要护理记录
病情发生急、危、重情况变化的患者 根据医嘱需要记录的患者
需要护理记录
成效
五 个 满意
护 士
病
医 领 社
人
生 导 会
梳理记录，明确取舍——对照要求，大胆删减 现有护理记录建议可删减： & 巡视记录，如级别护理巡视、监护、吸氧、管道等巡视记录， （输液巡视不作强制要求） & 翻身记录卡 删减现有护理记录 & 医嘱执行记录单 & 健康教育执行或评价单 & 各种评估单（压疮、坠床、跌到、心理、疼痛等） （对有上述高危人群实施安全评估后，主要以预警和落实防范措施为 主，如心理、疼痛等有异常问题需动态量化观察或根据医嘱记录 者，可在体温单下注明项目，直接填写数据）
第二部分
贯彻省厅《实施意见》的具体做法
《管理只做三件事》的启发 做正确的事 把事做正确 立即去做
服务的真谛是什么？
温馨、便捷、专业、规范、人文……
满意
简化书写
把时间还给护士
贴近患者……
满意
实施步骤
组织培训，统一思想； 梳理记录，明确取舍； 设计表格，审批备案； 试点实施，稳步推进； 掌握原则，科学记录。
实施步骤五
一、入院当日新病人：
临床护士通过全面的护理评估后——入院评估要做但无需记录评估单 1、急、危、重病人需要及时、准确记录相关的病情及措施 2、病情较轻或平稳的二、三级护理病人可以不需记录，一级护理患 者视病情和患者综合情况，如年老、体弱、诊断不明、有心肺脑 血管夹杂病、生命体征不平稳或有潜在改变可能等患者，建议记 录相关病情 3、患者存在安全隐患，如坠床、跌倒、压疮等，给予安全警示标识 及防护措施，不需记录 4、入院宣教、健康指导等不需记录
简化书写注意问题
实施“现场管理”质控模式。有效指导护士以患者需求为导向 ，运用专业知识和技能，实行床边质量督查，避免管理形式化 。 密切护患沟通。形式要因人制宜，讲究实效。 加强医护协作。倡导“医护协作无缝隙”的理念，护士要加强 病情的动态观察，掌握患者的心理、家庭、社会状态，发现问 题及时与医生沟通，同时，加强新理论、新技术的学习，掌握 专科护理技能、抢救技能，提高应变能力和实际解决问题的能 力，密切医护配合。 行政评价导向。卫生行政部门要将整体护理的内涵质量作为重 点纳入等级医院复核评审、大型医院巡查等各种形式的检查或 评优评奖，给护理记录以合理导向。
主要指：有潜在或已经发生生命体征变化的病情
举例说明如下……
实施步骤五
举例说明常见急、危、重病情变化：
一、各种外伤、食物和药物中毒等引起突发事件。 二、手术后出现引流液色和量、尿量、高热、心率、血压、脉氧等 异常变化。 三、其他主要内科情况变化： 1、神经系统：突发神志、意识、瞳孔、肌力等异常变化 2、循环系统：头晕、头疼、胸闷、心慌、胸痛、咳粉红色泡沫痰、少尿等 3、呼吸系统：呼吸节律频率改变、咯血、咳痰无力、窒息、脉氧异常等 4、消化系统：呕血、便血等 5、血液系统：重度骨髓抑制，重度贫血，有晕厥、跌到、感染、出血危险 6、内环境监测：血钾、血气、血糖、血氨、肝肾功能等明显异常 …….
ห้องสมุดไป่ตู้
实施步骤一
组织培训，统一思想——克服“不敢减”的两大思想误区
应对检查、纠纷等无招 解释理由：强化循证意识，以卫生部、省厅的护理书写实施意见为指导） 不记录护士就不会主动去做，护理质量、安全难以保障 解决办法：转移考核重心，加强现场督查，正确引导，与绩效挂钩，实现“以做代写”的工 作转变）
实施步骤二
江苏省三级医院护士长岗位培训
简化护理书写 开展优质服务
无锡市第四人民医院 葛文娥 二0一0年九月
主要内容
学习领会《江苏省卫生厅有关简化护士书写实施意见》 贯彻落实《省厅简化护士书写实施意见》的具体做法
第一部分
省厅《简化护士书写的实施意见》
指导思想
让患者得到实惠
减轻护士负担
患者 实惠
落实床边护理 开展优质服务
倡导表格化护理记录： ——记录形式尽量实行表格化，根据专科特点细化具体项 目，力求客观、简明、易懂、节时 ——如有特殊专科不适合采用表格的记录形式，可延用文 字描述，或用表格、文字描述相结合的形式。
不需另行书写护理记录
病情较轻或者病情稳定的一般患者 （其住院期间病情变化及治疗护理措施等内容应当与其 他病历资料有机结合）
实施步骤三
设计表格，审批备案——简洁明了，突出重点 简化后的护理记录单： 护理记录单 产科护理记录单 儿科护理记录单 ICU护理记录单
实施步骤四
试点实施，稳步推进——示范病区先行，减轻护士负担， 保障基础护理落实 保障运行“五提醒”： 试点病区有代表性（手术、非手术科室） 基础护理责任转移（家属、护工→护士） 现场指导防止偏差（养成“以做代写”习惯，及时纠正繁琐记录） 质量督查重点转移（记录→床边现场督查护理质量 护理记录考核标准修订 基础护理工作量化考核、通报、评优） 不断总结注重成效（护士记录时间、家属和护工陪护是否减少？ 病人满意度是否提高？）