3原发性膝关节炎

原发性膝关节炎（膝骨性关节炎）
一、摘要
基于国际国内研究现状和存在问题，预测膝骨性关节炎今后5～10年内的临床研究趋势，可能涉及膝骨性关节炎中医基础研究、临床研究、标准化研究等方面，结合本院在膝骨性关节炎领域的优势和不足，特提出研究方向和内容规划如下：
1．膝骨性关节炎“治痹当从肾、血论治”内治疗法的研究
自1959年建院以来，我院数代骨科医师在膝骨性关节炎的诊治实践中积累了丰富的临床经验。

将中医气血学说、肾主骨学说相结合，提出本病病机为“本虚标实”，其中本虚为肾虚、标实为血瘀，创立了“补虚当以补肾，祛邪当以调血”的治疗法则；进而逐渐形成和完善了膝骨性关节炎“治痹当从肾、血论治”的中医药内治法学术理论。

以此理论为研究中心，以中医文献研究和证候规范研究为基础，以临床试验研究为核心，以形成“治痹当从肾、血论治”为主的膝骨性关节炎临床诊疗方案为结果的中医治疗膝骨性关节炎的内治疗法研究。

2．膝骨性关节炎“以松治痛，祛痛致松”的外治法研究
我院在软组织损伤学说的基础上，结合多年的临床实践及骨生物力学理论，提出了“以松治痛”的中医外治法治疗学说，以舒筋正骨、开瘀活血、理筋通脉为指导，强调外治法以解除膝骨性关节炎慢性软组损伤异常应力情况，从而缓解膝关节局部症状。

在此理论的指导下，创立了“以松治痛”的小针刀、推拿、针灸等一系列外治疗法，长期临床应用疗效显著，以“以松治痛”理论为研究中心，以中医外治诊疗技术为研究重点，根据膝骨性关节炎患者的关节畸形程度和具体病证的不同，制定和规范相应的膝骨性关节炎中医临床技术操作规范，并将对此技术和规范在新疆地区乃致全国进行推广和应用。

3．膝骨性关节炎“治未病”的研究
我院骨科老专家经过多年的临床经验总结，强调中医预防医学“未病防治，既病防变”的疾病防治观念，认为膝骨性关节炎为衰老性疾病，并从“治未病”的角度，开展对膝骨性关节炎防治技术及防治方案的研究。

首先，根据新疆地区膝骨性关节炎的发病特点以及四季不同时节的变化，以中药内服为基础治疗进行
中药膏方的研制和开发。

同时，从降低膝骨性关节炎的的发病率和复发率的角度出发，根据膝骨性关节炎的疾病特点，以中医“治未病”和“形不动则精不流”的理论指导，制定和完善各阶段膝骨性关节炎的中医导引疗法和膏方预防方案。

并对形成的理论和成果加以推广。

二、国际国内研究现状
原发性膝关节病是一种骨退行性疾病，又称退行性膝骨性关节炎，是一种好发于中老年人群的常见病、多发病、疑难病。

其病变主要侵害膝关节软骨、骨和滑膜组织，导致膝关节疼痛、畸形和功能障碍，严重影响病人的工作能力和生活质量，是老年人膝关节疼痛和致残的主要原因。

根据流行病学调查，英、美等国家有5～10%的成年人患有膝骨性关节炎，此病与心血管疾病、创伤并列前位。

美国有近4300万骨性关节炎患者，每年因骨关节炎住院者达300万人，其中近一半患者最终选择人工关节置换术[1]，由此产生的社会经济负担对社会经济发展有很大影响。

我国正进入老龄化社会，我国60岁以上人口已达1亿，国内骨关节炎的发病率3～8.3%[2~3]， 55～64岁的人群中发病率达40％[4]，其中以原发性膝关节病最为常见，每年给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。

1．膝骨性关节炎的发病机制和现代医学治疗现状
现代医学对膝骨性关节炎的发病机制尚不明确，认为膝骨性关节炎可能是在力学和生物学因素共同作用下导致软骨细胞、细胞外基质以及软骨下骨三者降解与合成正常耦联失衡的结果。

目前认为本病发病与年龄、性别、种族、体重、生活习惯、气候环境、遗传以及职业工种等因素密切相关。

此外，免疫学因素、遗传因素、细胞因子（IL、TNF-α、TGF-β）、基质金属蛋白酶（MMPs）及其抑制剂（TIMPs）、细胞凋亡(apoptosis)以及关节软骨成分的代谢异常均在膝骨性关节炎的发病中起到重要的作用。

迄今尚无有效阻断该病病理进程的治疗方法，目前现代医学的治疗方法主要包括非手术治疗和手术治疗两个方面。

非手术治疗的目的主要是缓解疼痛和改善关节功能，临床有效率达75%左右。

手术治疗中关节镜手术有效率为60%～80%，关节置换术有效率可达93%左右，但术后各类并发症的发生率则在10%～25%。

2．祖国传统医学对膝骨性关节炎病因病机的认识
原发性膝关节病属中医学“骨痹”或“膝骨性关节炎”的范畴。

祖国医学
对此病证的研究源远流长，经验宏丰，关于本病的记载最早始见于《内经》。

《素问·痹论》“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。

”“痹在于骨则重，在于脉则血涩而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。

……骨痹不已，内舍于肾。

”其对其病因病机、证候分类、预后等作了较为系统的论述，奠定了中医对痹证认识的基础。

经后世多代医家对其病机和证候的研究，目前多数的中医学者认为该病的病因病机为：肝肾脾三脏亏虚是发病的内在基础，外邪、劳损是发病的重要外因，筋络瘀滞是关键因素。

3．祖国传统医学对膝骨性关节炎的治疗现状
中医药疗法治疗本病具有疗效可靠、经济、寓防于治、即病防变的个性化诊疗特点，在膝骨性关节炎症状的缓解，关节功能的改善，减缓病情的进展，促进受损关节的自我修复等方面积累了丰富的临床经验。

辩证治疗上强调补益肝肾、调和气血、化於通络为主。

临床证型分类多以肝肾不足型、气滞血瘀型、寒湿痹阻型多见，证候表现以虚实夹杂为主，单纯虚实证候较少。

临床中医治疗方法包括：中药内服治疗、中医外治法和综合治疗，临床总体有效率达90%以上。

临床常用内治方剂有：独活寄生汤、补阳还五汤、虎潜丸等为基础方剂，其中内服方剂所选用的剂型类别频数(构成比)为：汤剂81(81．O％)、丸剂8(8．O％)、胶囊6(6．O％)、提取液、片剂、口服液、锭剂、颗粒剂各1(1．O％)，常用药物有牛膝、当归、熟地、白芍、黄芪、威灵仙、独活、甘草、杜仲、川芎等。

临床中医外治法比较丰富，包括：敷贴法、热熨法、熏洗法、熏蒸法、针灸疗法、推拿疗法、小针刀松解疗法、中药离子导入等疗法；外用方剂所采用的剂型频数(构成比)：熏洗38(36．2％)、中药电渗23(21．9％)、热熨17(16．2％)、膏药10(9．5％)、搽擦8(7．6％)、软膏5(4．8％)、汽化1(0．9％)，灌洗1(1．O％)，药泥1(1．0％)，药棰1(1．0％)。

外用方剂使用药常用的药物有川乌、透骨草、红花、草乌、威灵仙、没药、牛膝、乳香、伸筋草等。

膝骨性关节炎的各种单一疗法虽有效，也有其局限性。

综合疗法则是融多种疗法、多种效应于一体的复合性疗法，临床效果明显，已成为近年治疗本病的主流方法。

目前采用的中医药治疗膝骨性关节炎方法丰富繁多，一方面是由中医的辨证
论治的诊疗特点决定的，另一方面也反映出中医药治疗方案和诊疗技术相对不规范，应该在保留中医的因时、因地和因人的个性化诊疗特点的条件下，建立和完善膝骨性关节炎的中医诊疗规范化方案和技术。

膝骨性关节炎的中医临床疗效分析和评定，目前多数医院参照国家中医药管理局于1994年发布的《中医病证诊断疗效标准》进行诊断，部分还借鉴了《中药新药临床研究指导原则》（1995年版和2002年版）中关于骨痹病的诊断标准。

但也有部分作者主张采用现代医学的诊断标准和膝关节功能评分作为临床诊疗标准，但此方法不能客观、充分地反映中医药疗法治疗本病疗效和特点，仍需不断完善和优化目前的膝骨性关节炎中医疗效评定方案。

4．中医药治疗膝骨性关节炎的现代实验研究现状
随着现代分子生物技术和实验手段在中医药研究中的应用，有相当数量的实验研究证实了中医药治疗膝骨性关节炎具有以下作用：1、对膝骨性关节炎组织形态的影响；2、中医药对膝骨性关节炎骨内压的调节；3、中医药对相关细胞因子的调节；4、中医药对氧自由基的影响；5、中医药对软骨细胞凋亡的调节。

以上研究结果在一定程度上揭示了中医药防治膝骨性关节炎的现代医学机理，为中医药疗法的疗效研究和机理研究提供了方法和平台。

5．中医药治疗膝骨性关节炎的相对优势
膝骨性关节炎是一种病情复杂、病程较长的疾病。

由于现代医学对本病发生的病因及发病机制缺乏确切认识，因此的治疗多以治标为主。

治疗上多以传统的金字塔模式为代表，即以患者教育、理疗、职业疗法、减肥、体育锻炼和辅助装置为基础；无效者施以一般镇痛药，必要时选用非甾体抗炎药物以至麻醉镇痛药物；内科治疗无效时则考虑外科手术治疗。

本病病变涉及关节内外、关节及周围组织，退变导致关节力学平衡失常是病机，而络脉痹阻、关节失于濡养则是本病的实质。

在治疗时，须根据具体病情具体分析，根据患者特点采取合适的治疗，以达到最佳疗效。

长期以来，应用中医药疗法治疗本病已形成了具有自身特色的治疗模式，常采取分期分型、标本兼治、内外结合的系统治疗方式。

中药内治法以急则治其标，缓则治其本为原则，急发时逐邪祛瘀，辅以扶正，缓解期补肝肾强筋骨，健脾胃充气血，辅以通络；治法以补肾活血、温经散寒、祛风除湿、化痰软坚法为主，剂型则以汤剂内服为主。

中医外治法有熏洗法、中药敷贴法、针
灸、中药离子导入、手法等。

熏洗法以通络为主辅以祛邪，可分为祛瘀除湿通络法、散寒除湿通络法、搜风散寒通络法。

药物敷贴多用于急性期治疗，可温经散寒、消肿止痛。

手法治疗多用于亚急性期，治疗中辨病施治与辨证施治手法相结合，以温养筋脉、濡养关节、松解粘连。

针灸治疗以邻近取穴及温灸为主。

同时患者应积极配合功能锻炼。

中医药疗法大多方便易行且价格低廉，不良反应少，可同时对局部及整体进行治疗，寓防于治，很适合膝骨性关节炎复杂、反复和多变的病情特点且便于长期使用。

三、本单位研究基础和优势
1.研究基础
我院成立于1959年是自治区唯一一所集医疗、教学、科研、预防保健、康复于一体的三级甲等中医医院。

医院目前编制床位1300张，实际开放床位达2200余张；年门诊量102.9万人次，收治住院患者4.9万人次；自建院以来，经过数代骨科医师的努力我院骨科已由当时只有4名医师，20张床位的综合性外科发展成为拥有5个科室、6个骨科专科门诊和7个亚学科，200张病床的骨科中心。

目前骨科中心年门诊量达4万余人次，年住院人次5376人次。

中心共计拥有骨科医师44名，具有中医学历的医师29名，其中正高5名、副高8名、博士3名、硕士7名，是国家中医药管理局重点专科、中药新药临床试验基地，国家卫生部关节镜诊疗技术培训中心，设立有王继先名老中医工作室，在国内和省内有较高的知名度。

成功举办继续教育项目7次，共接收各地进修人员133名，接收留学生100余名。

中心在卢勇教授和孟庆才教授的带领下，主持了国家级课题4项，省部级课题2项。

在国内外重要刊物发表论文篇60余篇，论著2部，主编相关教材1部。

获得省市国家级科研成果4项，其提出的“治痹当从肾、血论治”和应力学说治疗膝骨性关节炎慢性软组织损伤的研究及其成果在国内同类中医骨伤科中处于领先水平。

作为十一五重点专科重点专病-膝骨性关节炎，我院自90年代就设立专科专病门诊及专科专病病房，目前膝骨性关节炎年门诊量达1.2万人次，占骨科年门诊量的30%；年住院876人次，占骨科年住院人数16.3%；其中病床使用率122.8%，中草药使用率100%，中医药治疗率达到92%,临床治愈好转率达95.7%。

通过40余年来对膝骨性关节炎的诊治实践，我院骨科中心在本病的诊疗实践中积累了丰
富的临床经验，及上万份膝骨性关节炎的门诊及临床病例，逐渐形成和完善了膝骨性关节炎内外兼治的综合诊疗体系，与国内同领域水平比较，目前我们在膝骨性关节炎的中医药临床诊疗方面在国内处于先进水平。

学科专病临床及科研人员配备合理，结构优化，根据自身优势及特点拥有一下稳定的研究方向：
1.1“治痹当从肾、血论治”的研究
我院“治痹当从肾、血论治”以气血学说为基础，结合新疆膝骨性关节炎的发病特点，形成了目前具有新疆地域发病特色的中医诊疗理论，治疗以“补虚当以补肾，祛邪当以调血”为原则，方药以“补肾通络”为法，在全国具有明显的特色和较大的影响。

在疆内开展中医学诊疗规范化学习班，并将其推广运用，从而提高中医药疗法治疗膝骨性关节炎的诊治水平；同时，开展了多项科研课题对“治痹当从肾、血论治”的内治法理论进行了系统的研究，如：“膝骨性关节炎的补肾通络疗法的建立”,“补肾通络法治疗膝骨性关节炎的临床疗效研究”,“补肾通络方治疗早中期膝骨性关节炎的临床疗效研究”,“中医补肾通络对关节镜治疗膝骨性关节炎围手术期的疗效研究”等。

通过重点专科的建设，我们将进一步对其进行理论论证与诊疗评价方案的完善和优化，不断提高疗效和最佳适应范围，使诊疗技术进一步规范化和标准化，从而形成一套适宜全国推广的诊疗方案。

1.2“以松治痛，祛痛致松”膝骨性关节炎慢性软组织损伤的治疗学说的研究
目前在膝骨性关节炎治疗学说中，我们认为膝骨性关节炎慢性软组织损伤的主要病理改变是肌痉挛、挛缩、粘连为特点，最终导致受损软组织的应力异常，故提出“以松治痛，祛痛致松”的学说，第一次从生物力学及软组织平衡方面阐述了膝骨性关节炎的局部病因病机。

该理论在全国具有较高的学术水平，居国内领先地位。

我们将此理论应用于推拿、针灸、针刀等诸多外治法中，来改善和解除膝关节局部异常应力，消除疼痛，恢复膝关节功能。

该学说在疆内及全国具有较大的影响，目前以开展了多项研究。

如：“小针刀疗法治疗腰腿疼痛、骨关节病的基层推广”，“维医沙疗热藕合力学的研究”，“小针刀松解术治疗膝关节周围痛的临床疗效观察”等。

小针刀疗法治疗腰腿疼痛、骨关节病的基层推广是国家十一五支撑计划-牧区高发病诊疗技术推广项目的子课题，通过对该课题的进一
步开展，我们将对此理论进行优化和验证，从而形成一套集推拿，针灸，小针刀，埋沙等以恢复软组织应力平衡为主的外治法诊疗体系，并推广至新疆地区基层和农村。

1.3骨伤科药物的研究开发
我院骨科经过40余年的临床验证，以“治痹当从肾、血论治”，“柔筋补脾法”为理论指导思想先后研发了“伤科黑药膏”、“骨伤熏洗液”等多种临床疗效显著的骨伤系列自制药剂，并对新疆民族药“买朱尼·阿扎拉克蜜膏”治疗膝骨性关节炎的疗效进行了临床验证，并取得了满意的临床疗效。

同时我们对这些药物进行了大量的新药的前期研究，如“骨伤熏洗液研制”，“伤科黑药膏贴敷治疗骨关节炎的疗效观察”，“活血通痹汤治疗骨痹的临床疗效观察”，“柔筋补脾法治疗膝关节骨性关节炎临床研究”，“加味芍药甘草汤治疗膝关节骨性关节炎的临床研究”等。

由于药物疗效确切，经济实惠，为减轻疆内外患者痛苦提供了良好的保障，同时减轻了患者的经济负担，极大的发挥了中医药在伤科治疗中的重要作用。

经过几十年反复的临床验证和应用，在为广大患者信赖和接受的同时，取得了良好的社会效益和经济效益。

通过中医临床研究基地的建设，我们将对院内制剂进行进一步研究和开发，通过方药筛选和组方优化，开展活性物质或部位等主要药效学初步研究，进行药代特性和安全性早期评价，明确阐明成药性特征，获得经规范的成药性评价的候选新药不少于2种。

同时对传统的剂型进行研究和改进，以达到使用携带方便、疗效确定、经济实惠的目的。

1.4 膝骨性关节炎“治未病”的研究
《黄帝内经》谓：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。

夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎!”“虚邪贼风，避之有时，恬谈虚无．真气从之，精神内守，病安从来”，特别强调“不治已病治未病”的重要性。

“治未病”理论的精髓包含着三个方面的基本意义，即防病于未然，治病于初始，既病防传变。

防病于未然，即是未病之前先要预防，治病于初始，即是已病早发现、早治疗，主要针对的是潜病未病态。

既病防传变，是已“发病”后临床治疗重要的指导思想，主要针对的是传变未病态。

膝骨性关节炎是一种骨退行性疾病，又称退行性膝骨关节炎，是一种好发于中老年人群的常见病、多发病、疑难病。

长期临床诊治过程中治重于防，且临床
发病率高，致残率高，复发率高的特点未得到很好控制。

我院骨科老专家经过多年的临床经验总结，强调中医预防医学“未病防治，既病防变”的疾病防治观念，在充分总结和认识膝骨性关节炎病因病机的前提下，认为对本病的防治当以补益肝肾为主，并从“治未病”的角度，开展对膝骨性关节炎防治技术及防治方案的研究。

首先，根据新疆地区膝骨性关节炎的发病特点以及四季不同时节的变化，以中药内服为基础治疗进行中药膏方的研制和开发，并根据膝骨性关节炎的疾病特点，以中医“形不动则精不流”的理论为疾病预防观，制定和完善中医导引、推拿、保健等治未病疗法的预防诊疗体系。

通过中医临床研究基地的建设，我们将对中药膏方及酒剂进行开发研究，通过方药筛选和组方优化，开展活性物质或部位等主要药效学初步研究，进行药代特性和安全性早期评价，明确阐明成药性特征，获得经规范的成药性评价的候选新药不少于1种。

同时对导引、手法、体位进行改进，达到操作简易，疗效确切的目的，形成一套中医药疗法针对膝骨性关节炎预防诊疗体系。

1.5 中西医结合骨科微创治疗
我院是西北地区唯一一家卫生部医师协会内镜分会认证的关节镜、间盘镜诊疗技术培训基地，经过多年的努力，已经形成了一套规范的中西医结合内镜围手术期诊疗方案，参与制定医师协会内镜分会关节镜及间盘镜诊疗技术培训教材的工作，同时开展了多项该领域的临床研究课题，如“中医补肾通络对关节镜治疗膝骨性关节炎围手术期的疗效研究”，“膝关节骨性关节炎危险因素的病例对照研究”等。

在微创骨科治疗方面处于国内先进水平。

通过中医临床研究基地的建设，发挥中医药优势，形成规范的中西医结合微创疗法治疗膝骨性关节炎的诊疗方案，不断提高疗效，形成一套具有新疆地域特色的中西医结合的微创治疗理念和诊疗方案。

2.自身优势
新疆地处我国西北偏远高寒地区，是少数民族聚居区（新疆总人口达2200万，其中60%的人口为少数名族），经济发展较慢，人民生活水平偏低，与全国大部分地区相比，在地理环境、气候、民俗习惯以及生活条件等方面具有的显著差异性，同时也造成了新疆地区骨关节退行性病的发病率明显高于其他地区。

首先，新疆地区以寒冷干燥气候为主，是膝骨性关节炎高发的一个重要因素。

其次，
新疆是一个多民族地区，“马背民族”（哈萨克族、柯尔克孜族、锡伯族、塔吉克族、达斡尔族、蒙古族等）有其独特的民族生活习俗和生活方式，如长期骑马、盘坐、登山涉水、持重远行等，反复劳伤气血筋骨，而致筋伤骨损；再次，新疆居民饮食多以肥甘厚腻为主，易致形体肥厚，滋生痰饮，流于筋骨，久则致痹；最后，新疆幅员辽阔，戈壁沙漠广布，有大量拓荒、石油和地质勘探工作人群以及外地来疆务工人员长期从事野外作业，工作环境艰苦恶劣，易劳伤筋骨，外感时令之邪，多发关节肿痛、畸形、功能障碍之症，严重影响了患病人群的劳动能力和生活质量。

据新疆建设兵团卫生局对团场60岁以下职工的健康抽样调查显示，膝骨性关节炎的发生率远远高于城市地区人口。

自1959年建院以来，我院数代骨科医师在膝骨性关节炎的诊治实践中积累了丰富的临床经验，上世纪五六十年代，以内地名医刘海洋、刘治武、蒋贤达、陈浩然等为代表的骨科先辈们来到新疆进行了大量的临床实践，发现新疆地区膝骨性关节炎发病具有发病年龄轻，关节功能障碍明显、畸形重、寒气盛等特点。

到70年代，王继先、彭松龄等中医骨伤专家继承了前贤的“邪实致痹”学术观点，在临证时发现大量膝骨性关节炎患者病情迁延难愈，易复发，究其病机根由，为正气虚，外邪易侵之故，并将中医气血学说、肾主骨学说相结合，提出本病病机为“本虚标实”，其中本虚为肾虚、标实为血瘀，创立了“补虚当以补肾，祛邪当以调血”的治疗法则，以补肾通络活血为治疗大法，方用补肾通络方加减为主，逐渐形成了“治痹当从肾、血论治”的内治学术观点。

90年代以卢勇、吕发明教授等为代表的骨科团队，在继承和总结“治痹当从肾、血论治”学术思想的同时，提出膝骨性关节炎的慢性软组织损伤应力学致病学说，创立了“以松治痛，祛痛致松”膝骨性关节炎慢性软组织损伤的治疗学说，开展了一系列相关的外治法临床研究：针刀、沙疗、推拿、导引疗法等，使膝骨性关节炎的综合治疗效果明显提高，完善了膝骨性关节炎的内外兼治综合诊疗体系。

2000年以来，以孟庆才、方锐博士等为代表的第四代骨科团队在秉承和挖掘前辈学术思想的同时，以新疆地区膝骨性关节炎发病的特异性为研究重点，确立了新疆地区膝骨性关节炎重要证型——肾虚血瘀证。

在应力学说理论的指导下，提出了治疗“柔筋补脾法”膝骨性关节炎慢性软组织损伤的学说。

并依托国家重点专科建设，制定和优化膝骨性关节炎肾虚血瘀证的中医诊疗规范，建立了膝骨性关节炎关节。