医院双向转诊(下转)年报表
双向转诊登记表
清远市人民医院双向转诊登记本
---------科
20---年
清远市人民医院双向转诊登记表
时间上∕下转患者姓名性别年龄家庭住址诊断就诊或住院
科室转诊（接收）医疗机构转诊（接收）
医师签字
注：1、“上∕下转”栏中，如上转至我院的病人请填写“上转”，如下转至基层医疗机构的病人请填写“下转”；
2、“就诊或住院科室”栏中，如上转至我院的病人请填写相应的就诊科室，如下转至基层医疗机构的病人请填写住院期间所在住院科室；
3、“转诊（接收）医疗机构”栏中，如上转至我院的病人请填写转诊医疗机构，如下转至基层医疗机构的病人请填写相应接收的基层医疗机构；
4、“转诊（接收）医师签字”栏中，如上转至我院的病人请我院接诊病人的医师签字，如下转至基层医疗机构的病人请我院转诊病人的医师签字；。
医疗机构双向转诊登记表
附件3：
医疗机构双向转诊登记表
精品
备注：此表由双向转诊医院保存备查。
精品
附件4：双向转诊信息统计表上报单位：（盖章）上报时间：
精品
填报人：联系电话：
注：
1.医疗机构等级请从“二级甲等、二级乙等、二级、一级以及未定级”中选择一项填写。
2.医疗机构类别指“综合医院、专科医院、中医医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站）、乡（镇）卫生院以及其他”中选择一项填写。
3.双向转诊信息中统计患者数量包括门诊及住院患者，不包含同等级同类别医疗机构间的转院信息。
精品
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如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
精品。
医联体与基层医院双向转诊单
患者姓名：性别年龄健康档案号
患者费别：□城镇职工□城镇居民□新农合□自费□其他：
上转医疗机构：中煤矿建总医院联系电话：120或3326955
转诊原因：□需进一步诊治□疑难□危重□其它：
拟转往诊治科室：是否指定接诊医师：上级医师电话：
转诊时病情摘要：
转诊时需注意事项或要求：
中煤矿建总医院双向转诊单（上转单存根）编号：
患者姓名：性别年龄健康档案号
上转医疗机构：中煤矿建总医院联系电话：120或3326955
患者费别：□城镇职工□城镇居民□新农合□自费□其他：
转诊原因______________________________________转回日期
病情转归：痊愈好转死亡
―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
转诊医师签字：转诊医师联系电话：
转诊医院负责人或上级医师签字：盖科室业务章
年月日
中煤矿建总医院双向转诊单（下转单存根）编号联系电话：
患者费别：□城镇职工□城镇居民□新农合□自费□其他：
转诊原因：
下转时病情：□好转□其它：
转诊医师签名：___________年月日
----------------------------------------------------------------------------
中煤矿建总医院双向转诊单（下转单）编号：
患者姓名：性别年龄健康档案号
转往医疗机构：联系电话：
患者费别：□城镇职工□城镇居民□新农合□自费□其他：
转诊原因：□病情好转□其它原因：
下转时情况：□痊愈□好转□其它
（科室业务章）
医疗机构双向转诊登记表
附件 3：
医疗机构双向转诊登记表
时间患者姓名性别年龄门诊或
转出医院转入医院
转出/接收病人健康
首诊医院 / 科室
医师姓名
备注住院号情况
备注：此表由双向转诊医院保存备查。
附件 4： 双向转诊信息统计表
上报单位：（盖章） 上报时间：
双向转诊信息
累计接收 本月接收
累计下
本月下
序
医疗机构
医疗机构 下级医疗
下级医疗
累计上转
本月上转
转患者
医疗机构名称
等级
类别
机构患者 机构患者 患者数量 转患者
号 患者数量
数量（人
数量（人 数量（人 （人次）
数量（人
（人次）
次）
次）
次）
次）
填报人：
联系电话：
注：
1. 医疗机构等级请从“二级甲等、二级乙等、二级、一级以及未定级”中选择一项填写。
2. 医疗机构类别指“综合医院、专科医院、中医医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站） 、乡（镇）卫生院以及其他”中选择一项填写。
3. 双向转诊信息中统计患者数量包括门诊及住院患者，不包含同等级同类别医疗机构间的转院信息。
WORD格式。
2019年1季度双向转诊统计分析
XXXX医院2019年1季度双向转诊统计分析
一、2019年1季度双向转诊登记上报统计:（表1）
二、2019年1季度双向转诊登记情况统计分析：
1、1季度共上报转诊549例（网络有效上报），其中内一139例，占25.3%；内二科148例，占27%；外科81例，占14.8%；儿科56例，占10.2%；妇产科17例，占3.1%；五官科40例，占7.3%；急诊科44例，占8%；康复科20例，占3.6%。
体检科2例，占0.3%；口腔科2例，占0.3%。
2、转入为26例，占比为4.7%。
下级医院转我院23例，占4.2%，上级医院转我院3例，占0.5%。
3、转出为523例，占比95.3%。
其中转上级医院518例，占94.4%，转下级医院为5例，占比0.9%；
4、门诊转诊289例，占比52.6%，住院转诊260，占比47.4%。
表2：2019年1季度双向转诊科室有效上报例数：
4、2019年1季度转诊人次及贫困转诊人次比较（表3）：
三、存在缺陷及改进措施：
医务科通过对2019年1季度的登记检查，发现各科室在填报中存在以下缺陷。
1、通过医务科备案的存根与2019年1季度科室上报医务科的电子登记表进行比对，1季度转诊患者漏登记为63人次，占比11.5%。
2、2019年1季度转诊单填报各科室存在缺陷（表4）：
医务科
2019年4月15日。
医院双向转诊记录单
医院双向转诊记录单------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日--------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（上转）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表说明1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
--------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日--------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（下转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
双向转诊记录单
富顺华英医院双向转诊记录单(上转) (由上转医疗机构填写)编号:患者姓名:性别:年龄:家庭住址:入院(就诊)时间:年月日时分科别:病案号:转出时间:年月日时分转往医院名称:上转时诊断:诊疗经过:目前情况:注意事项:经科主任签名:业务院长意见及签名:患者或家属意见及签名:转出医院意见及盖章:以下由接收医院填写:接收医院名称:接诊人员签字:接诊时间:年月日时分(注:此单一式二份,转出和接收医疗机构各存一份,由上转医疗机构负责落实)。
转诊单保存5年时间。
富顺华英医院双向转诊记录单(下转)(由下转医院填写)编号:患者姓名:性别:年龄:家庭住址:接诊时间:年月日时分上转来医院名称:上转来时诊断:目前情况及下一阶段治疗意见:下转时诊断:经治医师签名:时间:年月日时分医院医务科盖章:以下由接收医疗机构填写:接收医院名称:接收人员签字:交接时间:年月日时分(注:此单一式二份,转出和接收医院各存一份,由下转医院负责落实)。
转诊单保存5年时间。
医疗机构转诊情况报告表(年)1、第季度上转到市级医院(适用县级医院和镇级医疗机构填)患者人数共人次。
2、第季度上转到县级医院(适用镇级医疗机构填)患者人数共人次。
3、第季度下转到基层医院(适用市级和县级医院填)患者人数共人次。
4、第季度上转到省级及以上医院(适用市级医院填)患者人数共人次。
以上情况要保存“双向转诊记录单”,以备上级检查。
5、执行双向转诊中发现的问题及意见和建议:转诊医院盖章:经办人签名:报告日期:年月日。
双向转诊工作总结
双向转诊工作总结双向转诊工作总结1为适应医疗体系改革，适应日益激烈的医疗市场环境，缓解老百姓“看病难、看病贵”的问题，我院与多家医院开展了双向转诊服务工作，加强与上级医院合作，指导乡镇卫生院提高业务技术水平，提高患者满意度，现总结如下：一、工作成绩20xx年度，我院向上级医院转送病人10人次，接受上级医院转回病人1人，同级别医院相互转诊7人，各基层医院转送我院256人次，我院转回各基层医院43人次，转诊人次共计317人次。
通过上转病人提前预约，解决了病人到上级医院就诊难的问题，解决了病人不了解病情看病走弯路的问题，加强了我院与上级医院的沟通；下转病人使我院与基层医院形成一个有机的整体，同时结合我院派驻对口支援乡镇卫生院的工作帮扶下，使转到基层的病人能够得到连续、完整的治疗。
二、20xx、20xx与20xx年上半年双向转诊病人数比较分析评价：我院20xx年与上级医院双向转诊人数比20xx、20xx年有所下降。
原因：我院整体技术水平逐年提升，各种检查设备逐渐配备完善，向上级医院转诊的需求减少。
与同级医院双向转诊相比20xx、20xx年变化不大。
原因：同级医院技术水平都在提升，设别配备逐渐齐全，但个别科室技术水平参差不齐，所以要取长补短。
与下级医院双向转诊人数相比20xx、20xx年增长较多。
主要原因我院整体技术水平逐年提升，各种检查设备逐渐配备完善，我院积极配合基层医院，坚决执行双向转诊协议，合理利用医疗资源，减轻病人经济负担，减少医疗资源浪费。
三、存在的问题我院能够做到根据病情需要上转病人，并开具转诊单，能够实施医保报销；但上级医院转回来的病人却很少。
“转上”不“转下”，双向转诊变单向转诊，目前大多数的县级医疗机构能将急危重症，疑难病人向市级、省级医疗机构转诊，而在大医院确诊后的慢性病和手术后的康复病人，可以转到县级医疗机构进一步治疗的却非常少，由上转下非常困难。
这说明上级医院和我们沟通还不到位，总体缺乏统一的.标准和指挥运作，重形式不重实质，几年来，各级医疗部门没有看参照执行的各项转诊标准，转诊程序和规章制度，卫生管理部门对转诊无法进行有效的指挥和监督。
医院双向转诊单模板
入
接收医疗机构：
时间：年月日时分
接诊医生
双向转诊单（存根）
患者姓名 性别 年龄 转出病区 床号 住院号
科室
诊断
转诊原因
转往医疗机构 患方联系电话
转出时间 年 月 日 时 分 患方知情同意签字
转诊医疗机构 转诊医生
双向转诊（下转）单
证件类别（身份证、社保卡、护照等）证件号码编号
患者姓名：
性别：
年龄：
双向转诊单（存根）
患者姓名 性别 年龄 病案号科室
诊断
转诊原因
转往医疗机构 患方联系电话
转出时间 年 月 日 时 分 患方知情同意签字
转诊医疗机构转诊医生
双向转诊（上转）单
证件类别（身份证、社保卡、护照等）证件号码编号
患者姓名：
性别：
年龄：
职工医保、居民医保、新农合、自费
转诊医疗机构：接收医疗机源自：门诊号：住院号：
转往医疗卫生服务机构：
转诊性质及部门：会诊 门诊 急诊 住院 其他：
病情摘要及诊疗情况：
（住院患者详见出院小结）
后续治疗方案与管理建议：
预约复诊或随访时间、方式：
患者知情同意签字：
转出（院）时间：年月日时分
双转办盖章：
转诊医生：
病情摘要及处置情况：
转诊原因：□1.条件所限无法治疗；□2.急危重症患者；□3.本院可以治疗，但患者要求必须转入上级医疗机构；□4.按依据有关法律法规，需转入专业防治机构诊治）。□5.其他。
转送方式：□救护中心接送、□转诊单位护送、□患者自理
患方知情同意签字：
转出时间：年月日时分
双转办盖章：
转诊医生
社区双向转诊单表格模板
附件7双向转诊单存根患者姓名 ____________ 性别___________ 年龄 _____ 档案编号__________________家庭住址 ______________________________________ 联系电话_________________于 ______ 年_月_ 日因病情需要，转入________________________________ 单位___________________________________ 科室_______________________ 接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者 _______________ 性别_________ 年龄__________ 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日填表说明1. 本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2. 初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3. 主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4. 主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5. 治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
1 / 3患者姓名____________ 性别___________ 年龄______ 病案号__________________家庭住址______________________________________ 联系电话_________________于______ 年_月_日因病情需要，转回______________________________ 单位________________________ 接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日双向转诊（回转）单________________________ （机构名称）：现有患者________________ 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
新农合转诊表
宜都市医疗机构双向转诊书------------------------------------存根患者姓名性别年龄身份证号家庭住址联系电话医保类型医保证号于年月日因（填写转诊原因），转入单位。
转诊医生（签字）：年月日---------------------------------------------------双向转诊上转单（机构名称）：现有患者，性别，年龄岁，医保证号，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日填表说明1．本表供参保人员双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
---------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄医保证号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日双向转诊下转单（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
诊断结果医保证号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日填表说明1．本表供参保人员双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。
2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。
3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。