电子病历系统关键技术与发展前景

电子病历系统关键技术与发展前景

一、电子病历系统的关键技术

电子病历在优化医疗流程、改进医疗质量、保证医疗安全、减少医疗差错、提高医疗效率等方面发挥重要作用。因此，电子病历系统的关键技术也是紧紧围绕上述技术展开的。

（一）电子病历数据采集技术

根据我国病历书写规范和病历管理规范要求，国外基于语音和填空式的病历模式很难适应我国国情，而基于XML的电子病历专用编辑器，重点解决了病历模板嵌套技术、图像标记技术、表格技术、所见即所得排版技术、结构化智能XML 录入技术、XML结构化存储、三级检诊痕迹保留、解决不当病历复制、特殊打印技术等一系列采集关键技术，解决了高端电子病历的基础技术瓶颈。此项技术在解决XML和自然叙述语言混合书写的同时，解决了医护人员书写病历时需要解决的诸多其他问题，如快捷性问题、图形图像标注问题、表格制作问题等。

临床医护人员在病历文书上花费大量的时间和精力，好的病历书写工具能在很大程度上减轻医护人员的文字工作，把更多的时间用在患者的沟通和照护上，从而提高医护人员的医疗效率。

医院实施电子病历的目的之一是临床数据的二次利用，尤其是用于临床科学研究，科研基础数据来源于临床电子病历的采集。2010年前存在一种现象：为了展现自己的电子病历系统采集的数据能够用于科研，在前期做了大量的结构化工作，把结构化的数据保存到数据库中，而由于没有能力解决表格、图像、分页等病历排版技术，后期都不得不把前面的结构化数据转移到Word或纯文本中，让医生继续处理，这又回到了非结构化的病历书写模式中，最终形成的Word病历是完整和真实的，但由于Word和纯文本是非结构化的，前期采集的结构化数据在后期的非结构化书写模式中被修改、删除和新增的数据不能反馈回去，导致大量的科研用的内容数据和真实的病历数据不一致，从而失去了科研的基石。也就是说在医生实际操作中，用于科研的病历结构化部分和病历实际书写是分割的，由于输入重复和不方便性，致使医生很自然的放弃科研部分的数据输入。新一代电子病历由于很好地解决了病历的结构化采集与排版技术，而临床用的电子病历可以直接拿来作为科研病历使用，满足了临床医生的科研需求，保证了所有

科研病历数据和临床病历数据的一致性。2010年后，基于XML所见即所得的类Word电子病历编辑器已经成为业内默认的标准。

（二）电子病历数据存储技术

电子病历采用文件方式存储还是采用数据库方式存储一直是业界厂商争论的话题，完全采用数据库方式来保存电子病历的缺陷在于：

第一，很难满足动态的电子病历保存及样式显示。电子病历由于有字体、表格等格式的存在，同时几乎没有一个患者的病历内容相同，因此实现样式和XML 数据分离的方式存在很大的困难，如“怀孕39+3周”这种描述，对XML来说是只一个元素，要在一个元素中定义多种选项是比较困难的。在专科检查单中元素合并的情况更难以描述，再如病历中有很多的症状分阴性和阳性，如果是阳性，则需要弹出更详细的描述。以上临床实际发生的问题都说明单纯数据库方式保存病历的复杂性。

第二，很难满足电子病历系统升级后数据兼容的需要。国内出现过很多基于数据库存储电子病历升级不兼容的问题，由于这种方式的开发都是基于既定的Scheme（一种计算机程序语言）进行，为了满足新的Scheme不得不放弃兼容原来的数据。某些医院就发生过这种情况，如果因为系统升级就导致电子病历原有数据不能兼容，查看老病历还得用老系统进行，电子病历就完全失去了意义。

第三，各历史阶段病历样式版本管理困难。随着时间的推移，病历样式和内容的变换，电子病历系统需要管理大量的样式，如何很好地管理这些样式，是一个大难题。一旦样式丢失，就不能正确按原来格式复原显示病历，这也是一个致命的问题。

第四，电子病历痕迹管理困难。痕迹实际上是一种样式，这种样式的随机性非常大，几乎事先不可预计，而且相同的概率几乎为零，导致的后果就是不得不为每个病历文件都保留一份样式，因此数据库的样式和内容分离的优势就彻底消失了。

总之，基于数据库的方式存储电子病历，只能说比较适合国外的病历书写，它们格式固定、内容简洁。对我国来说，病历的书写采用的是文章的书写方式，因此基于数据库的存储方式满足不了我国对病历书写的要求，这也就是国外电子病历系统直接引进国内不能推广使用的原因。

结合我国国情，同时满足结构化电子病历的要求，我国自主研发了电子病历专用编辑器，很好地解决了上述问题。同时，电子病历文件采用加密的XML文件，XML能满足病历内容和样式保存。由于XML文件的压缩率很高，可高达70%，即100 K可以压缩到30 K，因此压缩XML文件有以下作用：①保证了病历的安全性，在非授权的情况下，不可查看和更改病历；②大大缓解了医院的网络压力，同时加密传输，保证了病历传输的安全性。XML文件可以采用分布式存储，解决了海量存储问题的同时，保证了系统快速响应。电子病历还可以直接输出XML数据、html等各种格式，满足了电子病历的各种应用。电子病历存储和科研流程可以直接输出XML数据、html等格式，很好地解决了国内电子病历深层次的问题，同时满足了基于XML科研查询的需求。

（三）病历数据共享交换技术

电子病历与纸质病历相比，最显著的优点就是对信息数据的共享和反复利用，在保证医疗安全、减少低医疗差错、提高医疗效率等方面发挥着十分重要的作用。要实现这个目的，电子病历的标准化是最为重要的，通过本章第一节内容可了解到目前国内电子病历相关标准已经有了突破性进展。

病历数据共享交换分院内系统共享交换和区域共享交换。院内系统共享主要通过信息集成逐步消除医院内部的“信息孤岛”，优化改善医疗信息供给流程，形成以患者为中心的数据中心，服务医护人员。

区域共享交换实现了医院患者就诊信息常态化的正确上传和医生工作站电子病历数据的调阅查询功能，完成病案首页和出院小结的标准化上传和共享。医院医生可在工作站实时获取患者在区域内医疗机构的门（急）诊、住院、手术等就诊史和疾病诊断，以及既往放射报告、检验结果、出院小结、病案首页和门诊处方等诊疗参考信息，实现了电子病历共享模式，方便临床医生及时掌握患者的历史就诊信息，更好地为患者提供服务。

（四）医疗质量动态质量监管

国家卫生和计划生育委员会在《电子病历基本规范（试行）》（以下简称《规范》）中强调，电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息等提供技术支持，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。