小儿神经外科麻醉
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• 临床上通过过度通气低碳酸血症使CBF、 CBV减少，进一步降低ICP是有效的措 施
• 且理论上，在吸入麻醉的基础上实行过 度通气,这种效果可能会更加明显
但持续的过度通气以期达到持久的降低颅 内容量是不现实，同时认识其潜在危害
过度通气低碳酸血症的危害
（１）
• 对脑的影响:脑血流减少同时氧离曲线左移 (增加了O2和HB的亲和力)
影响CBF的因素
脑代谢率CBF-CMR偶联
（NO是有效的脑血管扩张剂，神经胶质是神经元和血管间的纽带）
PaCO2
（脑脊液酸碱环境、呼吸调控）
温度 自身调节机制
麻醉药 血管活性药、神经功能状态、血液黏度
不是孤立的、有交叉影响作用
神经功能状态
• 不同状态CMR不同 • CMR↑:任何原因引起的觉醒状态
脑功能和空间要求脑组织保持恒定CBF
脑血流的调节（2）
正常大脑具有精细的CBF调节机制
化学代谢性 肌源性：局部压力
自身调节 神经源性
自身调节
MAP在一定范围内波动 时脑循环调节血管阻力 维持稳定的CBF
调节方式
• 小压力范围--脑血管平滑肌本身固有
的几秒钟内的快速反应（被动）
• 大波动--自身调节范围内，脑循环自身主动调节
血管阻力, 3-4分钟内完成
（当动脉压变化太迅急，可造成CBF的短暂变化）
调节范围
• 成人：MAP70-150mmhg • 人类正常的调节低限（LLA）平均值
70mmhg ？以往50mmhg，个体差异大
anesthesiology 86:1431-33,1997 circulation 53:720-727,1976 J hypertens 7:229-235,1989 stroke 25:1985-88,1994
(Neurochir96:100,1989 JNeurosurg75:685,1991;96:97,2002;77:360,1994;97:1054,2002）
••M文损ui献伤ze在la小ar儿对P在A中CO度2脑<2外0伤M患M者HG进提行示分脑组缺观血察 3组:正常血碳酸(PACO2维持在3（5PMedMiatHricGR)esearch2000,48:1:12-17）
(N Engl J Med346:549,557 2002)
低温技术的临床应用
• 多数的临床报道：浅低温应用在心博骤停＼脑外伤
或脑动脉瘤手术＼１４－４５岁
• 降温技术和低温低限仍在探索
只是作为复苏和神外特殊事件的特殊治疗手段 并非常规治疗手段
• 小儿体温中枢发育不完善
体温调节是新生儿和婴儿的特殊问题， 体表面积与体重之比较大 易发生术中低体温，这方面的临床报道很少
脑血流的调节（1）
• 脑是能量消耗最大、血流最丰富的组织器官
60%脑电活动、40%维持细胞的稳态 灰质的CBF、CMR是白质的4倍 神经胶质细胞1/2脑容量但耗能较神经元少
• 脑能量来源依赖脑血流提供氧、葡萄糖
• 储备少最不耐受缺血、缺氧（脑血流要充分）
•颅骨和脑膜固有结构、限制颅内空间 使脑血流不能太多
PaCO2的影响
（呼吸调控的主要指标）
•• 在 PPaaC生CCOOO理22可引2范对自起围C由的B，通CFBC过正FB变Ｂ相F化Ｂ直关依Ｂ接赖，随于但P脑ＨaC细＋O不胞2能外变液化的,ＰＨ值
– 在生理范围影响最显著， PaCO2改变1mmhg， CBF相 应改变（1-有2别m与l/代1谢0性0g变/化m的in影响）
力学的特点 • 要求独特的思路和方法
麻醉医生困惑和挑战
• 随着基础研究、麻醉设备和监测技术
的不断发展 小儿困难气道 • 小念儿不临断床得麻以醉更技新术术，和中大围大液术改体期善麻了醉小管儿理神的经理
外科疾病的预后术后镇痛
• 但由于小儿疾病复杂程度的个体差异大
小儿神经外科麻醉常见问题 的处理
主要是从脑保护的角度
小儿神经外科麻醉解放军总医院麻醉手术中心王晓琳神经外科手术的特殊性?病变部位?不仅要求术者操作的高度精细和准确?同时要求更加平稳的麻醉以及必要的特殊处理小儿神经外科麻醉的特殊性?尤其在面对小儿特殊的患者群体?因各系统脏器功能正处于生长发育不断完善阶段?其疾病发生发展的病理生理变化?以及对麻醉药物的药效和药代动力学的特点?要求独特的思路和方法?随着基础研究麻醉设备和监测技术的不断发展?小儿临床麻醉技术和围术期麻醉管理的理念不断得以更新大大改善了小儿神经外科疾病的预后?但由于小儿疾病复杂程度的个体差异大麻醉医生困惑和挑战小儿困难气道术中液体术后镇痛主要是从脑保护的角度结合临床常用麻醉方法和药物对脑病理生理变化的影响小儿神经外科麻醉常见问题的处理常见小儿神经外科疾病?各种原因先天发育异常肿瘤外伤等原因?脑积水脑膜和脑膨出脑血管畸形硬膜下血肿后颅窝肿瘤脑疾病的病理生理变化颅内容积icp功能紊乱脑肿瘤?动物实验
低碳酸血症(PACO2<25MMHG) 第3组:PACO2=25MMHG+氨丁三醇处理以减轻过度通气引起的CSF
和细胞外液中碳酸氢盐的降低
结果发现:过度换气组脑损伤后的恢复情况更差
过度通气在神经外科麻醉中 的应用
• 过度通气像其他治疗措施一样存在有副作用,脑损伤时低 碳酸血症的危害已经影响到很多神外手术,不能列为每例 神经外科麻醉的常规
结合临床常用麻醉方法和药物 对脑病理生理变化的影响
常见小儿神经外科疾病
• 各种原因
（先天发育异常、肿瘤、外伤等原因）
• 脑积水、脑膜和脑膨出 脑血管畸形、硬膜下血肿 后颅窝肿瘤
脑疾病的病理生理变化
（颅内容积↑ ICP ↑功能紊乱） 脑肿瘤
• 动物实验:肿瘤区域内CBF↑CBV ↑
(Anesth Analg94:661-666,2002)
麻醉药物-脑生理影响(2)
• 挥发性吸入麻醉药降低CMR
••CO静2脉反应麻性醉存药在降低CMR,CBF(巴比妥类、异丙酚、咪唑,依托眯酯等)
• 扩张••–响随挥脑最能的抑剂发血大量完制C性,管M增并麻全C加呈醉R,M使抑(,剂药调抑R自制量引节)制身相脑起的达关脑上调电E血下节生E管限G受理扩域等损活张值电最左动位显移. 著线,抑浓时时度制,对越，与自高增脑身,自加电调身节药生调影物理浓功度能不有再关 –节范不围改越变小与甚至维完持全细消胞失稳态有关的CMR
– PaCO2（25-75MMHG）
• ＮＯCB是V↑重0.0要49的MCLO/120反0G应/1的MM介H质G – Schmetterer L抑P制aCNOO2从明2显5减—弱55高M碳M酸Hc血iGrc症,总re的Cs4脑B3V:血3增2管4加-3充2301血M,1反9L7.应8
– <25mmhg变化很小
Br J anesthesia75:51-54,1995 J Neurosurg Anesthesiol 8:280-85,1996
• 那么最低CPP=LLA-ICP（55-60mmhg）
假定仰卧位时正常人ICP10-15mmhg
小儿脑血流自身调节
小儿的MAP20-60mmhg • 可调范围较成人明显窄，血压的波动更易造
ICP的发生发展（１）
颅内容积组成分为4部分 细胞
体液(BBB受损) CSF
血液（脑循环A、V脉）
ICP的发生发展（２）
颅压升高时的正常代偿机制
脑内的脑脊液和颅内静脉血分别 向脊柱内的CSF空间和颅外静脉转移
压力容量曲线
代偿初期：在颅内压10-15MMHG范围，颅内容积的增加 颅内压只是轻微增高
• 心脏：胸内压升高、静脉回流不畅、回心 血量减少、心排量降低
• 肺：机械通气相关性肺损伤
过度通气低碳酸血症的危害
（２）
• 低碳酸血症加重脑损伤: ••有低证碳据酸表血明症，诱在发头的颅脑外缺伤血，：尤其在基础CBF低时， 过初度24通H内气一，可项的C能研志压B导究愿F氧显低者致所示出逆的脑过现转区缺度E,提E域通血G示气异更可，导常能易常致和是受P感发A缺觉C损血生O异所伤2在常<致2,损可0M被伤M高后HG的最
小儿神经外科麻醉
解放军总医院麻醉手术中心 王晓琳
神经外科手术的特殊性
• 病变部位 • 不仅要求术者操作的高度精细和准确 • 同时要求更加平稳的麻醉以及必要的特殊
处理
小儿神经外科麻醉的特殊性
• 尤其在面对小儿特殊的患者群体 • 因各系统\脏器功能正处于生长
发育不断完善阶段 • 其疾病发生发展的病理生理变化 • 以及对麻醉药物的药效和药代动
• 在颅骨和硬膜未打开前，防止脑疝等危险
• 在颅骨和硬膜打开后，使颅内容物松弛以利外科手术的操作
保证CPP/CBF、稳定ICP、保护脑功能贯彻始终
（？直接干预脑细胞本身功能？）
麻醉医生的调控点在哪？
• 细胞（外科专科领域） • CSF（穿刺侧脑室或腰穿引流是减少CSF容量的唯一手段）
• 体液（激素和利尿、围术期的液体管理） • 脑循环（脑A血流、脑V系统）
相同剂量多巴管酚无丁直胺接Ｃ作Ｂ用Ｆ、ＣＭＲ↑２０－３０％
•βα受１体受阻体断激剂动：剂降（低去Ｃ氧Ｂ肾Ｆ上、腺Ｃ素Ｍ）Ｒ：或无影响
不引起ＣＢＦ的降低
温度
• 高温：不利于脑保护 37-42 ℃：CMR↑CBF↑
低温有脑>保42护℃作C用MR ↓ ↓ • 低温:对正常和缺血大脑保护
两温项度多1中℃心,C的M实R验↓显6-示7%： – 抑心制博电骤停生后理4活h内动降和温维32持-3细4℃胞维稳持态242h部分CMR – 能改完善全神经抑系制统脑的电预生后理并提活高动存(1活8率-20 ℃)
剧 静息水平CBF高时（挥发性麻醉药) 下降，但不会导致长时间的脑碱中毒，这是因为碳酸酐酶功能 适应性低改变碳，酸CS血F和脑症细致胞外C液B碳F酸下盐降浓度幅下度降 大
– 有文献报道：在过度通气6-8小时期间，CBF也相应的回到正常 水平
（Arch Neuro23:394）
脑血管对PaCO2的反应的意 义
成脑缺血或出血 • 在小儿神经外科麻醉中,维持血压稳定更加重
要
Annals of Neurology. 1991;30(3):321-329 Pediatric Research2000;48(1):12-17
自身调节的临床意义
• 但在原有ICP的患者，当动脉压变化幅度大、变化太迅急，
• 尽维管持在脑代血偿流范灌围，注C，BF防的止轻M微变AP化升可高能引导致起短的暂C（BV3-增4m加in）
姿势、倦怠嗜睡、运动、喂养障碍等 • 影像学的检查
面临的共同问题
• 脑病变及相关部位功能障碍严重程度
重要功能区-术中操作的机体影响
• 颅内高压? • 哪些潜在因素？(矢状窦)
神经外科麻醉主要目的
• 在保证一定麻醉深度的同时,维持足够的脑灌注压（CPP=MAPICP）和CBF，防止加重脑损伤的因素
（紧张、疼痛）,癫痫发作↑ ↑ • CMR↓睡眠、昏迷
术前镇静、合适的术中麻醉、术后镇痛 预防和及时控制癫痫发作
在降低CMR、CBF、ICP ↑是非常必要
血管活性药
（大多数无影响）
• 多巴胺：小剂量对正常脑血管的主要作用是轻度血管扩张 •β受体增激至动10剂0µ（g/肾kg上/m腺in素没）引：起小脑剂血量管（收M缩AP不变）对脑血
但当≧20mmHg时，颅内容积的的轻微增加可引起的剧烈升 高
ICP的发生发展（３）
失代偿后颅内高压的危害 • 脑疝
ICP↑ ↑可使脑组织顺着局部形成的压力梯度移位
（各种脑疝：大脑镰；小脑幕；小脑枕骨大孔；经颅顶）
• 造成脑组织机械性损伤和压迫重要生命中枢 • 脑灌注压下降引起脑缺血性损伤
ICP增高的临床表现
（成人）
• 头痛（夜间醒来时的体位性头痛），恶心 呕吐、视力模糊、嗜睡和视乳头水肿
• 窦缓，高血压等 • CT显示：中线移位，导水管、镰状结构和
脑室消失、脑水肿
小儿颅内高压
• 骨缝结合不紧，（囟门未闭），有一定的向外扩 张代偿
• 颅内高压出现的症状较晚，一旦发生就很严重 • 早期常见症状：头痛(周围性)、囟门膨胀、苦闹
(Am J Phy sstiorlo2k753::R6230005--6230192,,11999774）
脑血管PaCO2的反应的特 点
• CBF随P（•a低C与碳O酸静2血的症息能改水很变快平降反低的应CBCF迅,但B速效F果，正不但稳相定不的关）持久
– 在过度通气初期，CSF和脑组织细胞外液PH值均升高，CBF急
(J Neurosurg75:731,1991)
• 理想的过度通气仅在颅内容量需要减少时应
用，通常在ICP升高或高度支持ICP↑,或需要
改善术野情况,或同时存在两种情况时,考虑过 度通气（25-30mmHg）
麻醉药物-脑生理影响(1)
• 剂量相关、多方面、可逆 • 脑代谢率
脑电生理功能 脑血管 自身调节机制 脑血管对CO2反应性
的IC事P实的上急,剧M↑A（P升常高发脑生循在环麻减醉少诱C导B期F不）变,CBV下降 （但 MAP下降时,脑血管扩张维持CBF不变,CBV渐进性增 加,MAP低于LLA,CBV进一步增加）
•• 当更自重身调要节的受是损或在高麻于醉或低过于程自中身调，节低范血围时压，时CB维F 持与 正 C常PP脑呈线灌性注关系，形成的危害：脑缺血、出血
• 临床研究：神经胶质瘤有较高CBF、CBV，并发现 与肿瘤相关的明显脑水肿
) (Am J Roentgenol179:783-89,2002
Bedford放射学观察到的肿瘤水肿范围 直接关系到ICP增高
脑疾病的严重程度和ICP的高低密切相关, ICP与颅内容积的变化密切相关
(Anesth Analg61:430-33,1982)
• 且理论上，在吸入麻醉的基础上实行过 度通气,这种效果可能会更加明显
但持续的过度通气以期达到持久的降低颅 内容量是不现实，同时认识其潜在危害
过度通气低碳酸血症的危害
（１）
• 对脑的影响:脑血流减少同时氧离曲线左移 (增加了O2和HB的亲和力)
影响CBF的因素
脑代谢率CBF-CMR偶联
（NO是有效的脑血管扩张剂，神经胶质是神经元和血管间的纽带）
PaCO2
（脑脊液酸碱环境、呼吸调控）
温度 自身调节机制
麻醉药 血管活性药、神经功能状态、血液黏度
不是孤立的、有交叉影响作用
神经功能状态
• 不同状态CMR不同 • CMR↑:任何原因引起的觉醒状态
脑功能和空间要求脑组织保持恒定CBF
脑血流的调节（2）
正常大脑具有精细的CBF调节机制
化学代谢性 肌源性：局部压力
自身调节 神经源性
自身调节
MAP在一定范围内波动 时脑循环调节血管阻力 维持稳定的CBF
调节方式
• 小压力范围--脑血管平滑肌本身固有
的几秒钟内的快速反应（被动）
• 大波动--自身调节范围内，脑循环自身主动调节
血管阻力, 3-4分钟内完成
（当动脉压变化太迅急，可造成CBF的短暂变化）
调节范围
• 成人：MAP70-150mmhg • 人类正常的调节低限（LLA）平均值
70mmhg ？以往50mmhg，个体差异大
anesthesiology 86:1431-33,1997 circulation 53:720-727,1976 J hypertens 7:229-235,1989 stroke 25:1985-88,1994
(Neurochir96:100,1989 JNeurosurg75:685,1991;96:97,2002;77:360,1994;97:1054,2002）
••M文损ui献伤ze在la小ar儿对P在A中CO度2脑<2外0伤M患M者HG进提行示分脑组缺观血察 3组:正常血碳酸(PACO2维持在3（5PMedMiatHricGR)esearch2000,48:1:12-17）
(N Engl J Med346:549,557 2002)
低温技术的临床应用
• 多数的临床报道：浅低温应用在心博骤停＼脑外伤
或脑动脉瘤手术＼１４－４５岁
• 降温技术和低温低限仍在探索
只是作为复苏和神外特殊事件的特殊治疗手段 并非常规治疗手段
• 小儿体温中枢发育不完善
体温调节是新生儿和婴儿的特殊问题， 体表面积与体重之比较大 易发生术中低体温，这方面的临床报道很少
脑血流的调节（1）
• 脑是能量消耗最大、血流最丰富的组织器官
60%脑电活动、40%维持细胞的稳态 灰质的CBF、CMR是白质的4倍 神经胶质细胞1/2脑容量但耗能较神经元少
• 脑能量来源依赖脑血流提供氧、葡萄糖
• 储备少最不耐受缺血、缺氧（脑血流要充分）
•颅骨和脑膜固有结构、限制颅内空间 使脑血流不能太多
PaCO2的影响
（呼吸调控的主要指标）
•• 在 PPaaC生CCOOO理22可引2范对自起围C由的B，通CFBC过正FB变Ｂ相F化Ｂ直关依Ｂ接赖，随于但P脑ＨaC细＋O不胞2能外变液化的,ＰＨ值
– 在生理范围影响最显著， PaCO2改变1mmhg， CBF相 应改变（1-有2别m与l/代1谢0性0g变/化m的in影响）
力学的特点 • 要求独特的思路和方法
麻醉医生困惑和挑战
• 随着基础研究、麻醉设备和监测技术
的不断发展 小儿困难气道 • 小念儿不临断床得麻以醉更技新术术，和中大围大液术改体期善麻了醉小管儿理神的经理
外科疾病的预后术后镇痛
• 但由于小儿疾病复杂程度的个体差异大
小儿神经外科麻醉常见问题 的处理
主要是从脑保护的角度
小儿神经外科麻醉解放军总医院麻醉手术中心王晓琳神经外科手术的特殊性?病变部位?不仅要求术者操作的高度精细和准确?同时要求更加平稳的麻醉以及必要的特殊处理小儿神经外科麻醉的特殊性?尤其在面对小儿特殊的患者群体?因各系统脏器功能正处于生长发育不断完善阶段?其疾病发生发展的病理生理变化?以及对麻醉药物的药效和药代动力学的特点?要求独特的思路和方法?随着基础研究麻醉设备和监测技术的不断发展?小儿临床麻醉技术和围术期麻醉管理的理念不断得以更新大大改善了小儿神经外科疾病的预后?但由于小儿疾病复杂程度的个体差异大麻醉医生困惑和挑战小儿困难气道术中液体术后镇痛主要是从脑保护的角度结合临床常用麻醉方法和药物对脑病理生理变化的影响小儿神经外科麻醉常见问题的处理常见小儿神经外科疾病?各种原因先天发育异常肿瘤外伤等原因?脑积水脑膜和脑膨出脑血管畸形硬膜下血肿后颅窝肿瘤脑疾病的病理生理变化颅内容积icp功能紊乱脑肿瘤?动物实验
低碳酸血症(PACO2<25MMHG) 第3组:PACO2=25MMHG+氨丁三醇处理以减轻过度通气引起的CSF
和细胞外液中碳酸氢盐的降低
结果发现:过度换气组脑损伤后的恢复情况更差
过度通气在神经外科麻醉中 的应用
• 过度通气像其他治疗措施一样存在有副作用,脑损伤时低 碳酸血症的危害已经影响到很多神外手术,不能列为每例 神经外科麻醉的常规
结合临床常用麻醉方法和药物 对脑病理生理变化的影响
常见小儿神经外科疾病
• 各种原因
（先天发育异常、肿瘤、外伤等原因）
• 脑积水、脑膜和脑膨出 脑血管畸形、硬膜下血肿 后颅窝肿瘤
脑疾病的病理生理变化
（颅内容积↑ ICP ↑功能紊乱） 脑肿瘤
• 动物实验:肿瘤区域内CBF↑CBV ↑
(Anesth Analg94:661-666,2002)
麻醉药物-脑生理影响(2)
• 挥发性吸入麻醉药降低CMR
••CO静2脉反应麻性醉存药在降低CMR,CBF(巴比妥类、异丙酚、咪唑,依托眯酯等)
• 扩张••–响随挥脑最能的抑剂发血大量完制C性,管M增并麻全C加呈醉R,M使抑(,剂药调抑R自制量引节)制身相脑起的达关脑上调电E血下节生E管限G受理扩域等损活张值电最左动位显移. 著线,抑浓时时度制,对越，与自高增脑身,自加电调身节药生调影物理浓功度能不有再关 –节范不围改越变小与甚至维完持全细消胞失稳态有关的CMR
– PaCO2（25-75MMHG）
• ＮＯCB是V↑重0.0要49的MCLO/120反0G应/1的MM介H质G – Schmetterer L抑P制aCNOO2从明2显5减—弱55高M碳M酸Hc血iGrc症,总re的Cs4脑B3V:血3增2管4加-3充2301血M,1反9L7.应8
– <25mmhg变化很小
Br J anesthesia75:51-54,1995 J Neurosurg Anesthesiol 8:280-85,1996
• 那么最低CPP=LLA-ICP（55-60mmhg）
假定仰卧位时正常人ICP10-15mmhg
小儿脑血流自身调节
小儿的MAP20-60mmhg • 可调范围较成人明显窄，血压的波动更易造
ICP的发生发展（１）
颅内容积组成分为4部分 细胞
体液(BBB受损) CSF
血液（脑循环A、V脉）
ICP的发生发展（２）
颅压升高时的正常代偿机制
脑内的脑脊液和颅内静脉血分别 向脊柱内的CSF空间和颅外静脉转移
压力容量曲线
代偿初期：在颅内压10-15MMHG范围，颅内容积的增加 颅内压只是轻微增高
• 心脏：胸内压升高、静脉回流不畅、回心 血量减少、心排量降低
• 肺：机械通气相关性肺损伤
过度通气低碳酸血症的危害
（２）
• 低碳酸血症加重脑损伤: ••有低证碳据酸表血明症，诱在发头的颅脑外缺伤血，：尤其在基础CBF低时， 过初度24通H内气一，可项的C能研志压B导究愿F氧显低者致所示出逆的脑过现转区缺度E,提E域通血G示气异更可，导常能易常致和是受P感发A缺觉C损血生O异所伤2在常<致2,损可0M被伤M高后HG的最
小儿神经外科麻醉
解放军总医院麻醉手术中心 王晓琳
神经外科手术的特殊性
• 病变部位 • 不仅要求术者操作的高度精细和准确 • 同时要求更加平稳的麻醉以及必要的特殊
处理
小儿神经外科麻醉的特殊性
• 尤其在面对小儿特殊的患者群体 • 因各系统\脏器功能正处于生长
发育不断完善阶段 • 其疾病发生发展的病理生理变化 • 以及对麻醉药物的药效和药代动
• 在颅骨和硬膜未打开前，防止脑疝等危险
• 在颅骨和硬膜打开后，使颅内容物松弛以利外科手术的操作
保证CPP/CBF、稳定ICP、保护脑功能贯彻始终
（？直接干预脑细胞本身功能？）
麻醉医生的调控点在哪？
• 细胞（外科专科领域） • CSF（穿刺侧脑室或腰穿引流是减少CSF容量的唯一手段）
• 体液（激素和利尿、围术期的液体管理） • 脑循环（脑A血流、脑V系统）
相同剂量多巴管酚无丁直胺接Ｃ作Ｂ用Ｆ、ＣＭＲ↑２０－３０％
•βα受１体受阻体断激剂动：剂降（低去Ｃ氧Ｂ肾Ｆ上、腺Ｃ素Ｍ）Ｒ：或无影响
不引起ＣＢＦ的降低
温度
• 高温：不利于脑保护 37-42 ℃：CMR↑CBF↑
低温有脑>保42护℃作C用MR ↓ ↓ • 低温:对正常和缺血大脑保护
两温项度多1中℃心,C的M实R验↓显6-示7%： – 抑心制博电骤停生后理4活h内动降和温维32持-3细4℃胞维稳持态242h部分CMR – 能改完善全神经抑系制统脑的电预生后理并提活高动存(1活8率-20 ℃)
剧 静息水平CBF高时（挥发性麻醉药) 下降，但不会导致长时间的脑碱中毒，这是因为碳酸酐酶功能 适应性低改变碳，酸CS血F和脑症细致胞外C液B碳F酸下盐降浓度幅下度降 大
– 有文献报道：在过度通气6-8小时期间，CBF也相应的回到正常 水平
（Arch Neuro23:394）
脑血管对PaCO2的反应的意 义
成脑缺血或出血 • 在小儿神经外科麻醉中,维持血压稳定更加重
要
Annals of Neurology. 1991;30(3):321-329 Pediatric Research2000;48(1):12-17
自身调节的临床意义
• 但在原有ICP的患者，当动脉压变化幅度大、变化太迅急，
• 尽维管持在脑代血偿流范灌围，注C，BF防的止轻M微变AP化升可高能引导致起短的暂C（BV3-增4m加in）
姿势、倦怠嗜睡、运动、喂养障碍等 • 影像学的检查
面临的共同问题
• 脑病变及相关部位功能障碍严重程度
重要功能区-术中操作的机体影响
• 颅内高压? • 哪些潜在因素？(矢状窦)
神经外科麻醉主要目的
• 在保证一定麻醉深度的同时,维持足够的脑灌注压（CPP=MAPICP）和CBF，防止加重脑损伤的因素
（紧张、疼痛）,癫痫发作↑ ↑ • CMR↓睡眠、昏迷
术前镇静、合适的术中麻醉、术后镇痛 预防和及时控制癫痫发作
在降低CMR、CBF、ICP ↑是非常必要
血管活性药
（大多数无影响）
• 多巴胺：小剂量对正常脑血管的主要作用是轻度血管扩张 •β受体增激至动10剂0µ（g/肾kg上/m腺in素没）引：起小脑剂血量管（收M缩AP不变）对脑血
但当≧20mmHg时，颅内容积的的轻微增加可引起的剧烈升 高
ICP的发生发展（３）
失代偿后颅内高压的危害 • 脑疝
ICP↑ ↑可使脑组织顺着局部形成的压力梯度移位
（各种脑疝：大脑镰；小脑幕；小脑枕骨大孔；经颅顶）
• 造成脑组织机械性损伤和压迫重要生命中枢 • 脑灌注压下降引起脑缺血性损伤
ICP增高的临床表现
（成人）
• 头痛（夜间醒来时的体位性头痛），恶心 呕吐、视力模糊、嗜睡和视乳头水肿
• 窦缓，高血压等 • CT显示：中线移位，导水管、镰状结构和
脑室消失、脑水肿
小儿颅内高压
• 骨缝结合不紧，（囟门未闭），有一定的向外扩 张代偿
• 颅内高压出现的症状较晚，一旦发生就很严重 • 早期常见症状：头痛(周围性)、囟门膨胀、苦闹
(Am J Phy sstiorlo2k753::R6230005--6230192,,11999774）
脑血管PaCO2的反应的特 点
• CBF随P（•a低C与碳O酸静2血的症息能改水很变快平降反低的应CBCF迅,但B速效F果，正不但稳相定不的关）持久
– 在过度通气初期，CSF和脑组织细胞外液PH值均升高，CBF急
(J Neurosurg75:731,1991)
• 理想的过度通气仅在颅内容量需要减少时应
用，通常在ICP升高或高度支持ICP↑,或需要
改善术野情况,或同时存在两种情况时,考虑过 度通气（25-30mmHg）
麻醉药物-脑生理影响(1)
• 剂量相关、多方面、可逆 • 脑代谢率
脑电生理功能 脑血管 自身调节机制 脑血管对CO2反应性
的IC事P实的上急,剧M↑A（P升常高发脑生循在环麻减醉少诱C导B期F不）变,CBV下降 （但 MAP下降时,脑血管扩张维持CBF不变,CBV渐进性增 加,MAP低于LLA,CBV进一步增加）
•• 当更自重身调要节的受是损或在高麻于醉或低过于程自中身调，节低范血围时压，时CB维F 持与 正 C常PP脑呈线灌性注关系，形成的危害：脑缺血、出血
• 临床研究：神经胶质瘤有较高CBF、CBV，并发现 与肿瘤相关的明显脑水肿
) (Am J Roentgenol179:783-89,2002
Bedford放射学观察到的肿瘤水肿范围 直接关系到ICP增高
脑疾病的严重程度和ICP的高低密切相关, ICP与颅内容积的变化密切相关
(Anesth Analg61:430-33,1982)