肿瘤相关VTE风险评估及防治

Sørensen HT, et al. N Engl J Med. 2000;343(25):1846-50.
RESTRICTED
肿瘤研究领域对血栓的关注越来越高
指南推荐：将VTE发生率作为肿瘤临床试验的研究终点
… As an independent prognostic factor for cancer progression and death, it has been recommended that VTE occurrence becomes a secondary endpoint in oncological trials…
Khorana
指南推荐
对住院/门诊肿瘤患者进行VTE风险评估
2013/2015 ASCO肿瘤 • 肿瘤患者应定期进行VTE风险评估 VTE预防和治疗指南
2014 ISTH门诊肿瘤 患者VTE预防指南
• 门诊肿瘤患者开始全身治疗时，推荐进行肿瘤相关VTE风 险评估，并在全身治疗期间定期评估
2015中国肿瘤相关 VTE预防与治疗指南
肿瘤相关VTE风险评估及防治
RESTRICTED
目录
肿瘤相关VTE的流行病学及危害 肿瘤相关VTE的风险评估及预防 肿瘤相关VTE的诊断及治疗
RESTRICTED
肿瘤相关VTE约占所有VTE的20%
%
合并肿瘤
%
未合并肿瘤
RIETE研究是一项持续进行中的国际性、多国、多中心、观察性注册研究，自2001年启动，截至2016年 8月共登记63492例急性VTE患者，其中14312例(23%)患者合并恶性肿瘤
RESTRICTED
目前常用的VTE风险评估模型
量表
Caprini Khorana
评估项目
39 6
被验证适用的人群 外科 内科 肿瘤
√√√
√
推荐的指南
2012 ACCP9非骨科手术患者VTE预防指南 2015中国肿瘤相关VTE预防与治疗指南 2016中国骨科大手术VTE预防指南
2016中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南 2016 ISTH世界血栓日委员会呼吁行动
… Ideally, VTE should be included as a secondary or safety endpoint in phase III trials of cancer treatment studies if an increased risk of VTE is noted in early-phase studies to allow accurate accounting of this complication in a large sample of patients…
3分
□ 年龄≥75（岁） □ DVT/PE病史 □ 血栓家族史 □ 因子Leiden突变 □ 凝血酶原20210A突变 □ 狼疮样抗凝物质 □ 高半胱氨酸血症 □ 肝素引起的血小板减少症 □ 抗心磷脂抗体升高 □ 其他先天性或获得性易栓症
VTE风险分度
极低危 低危 中危 高危
Caprini评分
0 1～2 3～4 ≥5
VTE风险
极低危(Caprini 0) 低危(Caprini 1-2) 中危(Caprini 3-4)
一般出血风险
高危出血风险或出血会导致严重后果
早期活动，无需预防
机械预防
抗凝药物预防或机械预防
机械预防
高危(Caprini ≥5)
抗凝药物预防+机械预防 机械预防，直至出血风险消失可启用药物预防
高危肿瘤手术
Hachey KJ, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016;151(1):37-44.
RESTRICTED
Caprini
指南推荐的基于Caprini的VTE预防策略
2012 ACCP9非骨科手术 患者VTE预防指南
Leabharlann Baidu
2016中国普通外科围手术期 血栓预防与管理指南
ITAC-CME：血栓和肿瘤全球倡议； ISTH-SSC：国际血栓与止血学会科学标准化委员会
1. Carrier M, et al. J Thromb Haemost. 2012; 10: 2599-601. 2. Dominique F, et al. Lancet Oncol. 2016;17(10): e452-e466.
⑥ 内科合并症：感染、肾病、肺病、充 血性心力衰竭、动脉血栓栓塞症
⑦ 体力状态差 ⑧ 高龄
治疗相关 危险因素
① 大型手术 ② 中心静脉插管/外周静脉插管 ③ 化疗：例如沙利度胺/来那度胺/泊马
度胺加高剂量地塞米松
④ 外源性激素治疗：例如激素替代治疗 (HRT)；避孕药；他莫昔芬/雷洛昔芬 ；己烯雌酚
• 鼓励对所有住院肿瘤患者进行VTE风险评估。较常用的 Khorana评分和Caprini评分系统及VTE风险分析，其优 势在于个体化评估患者VTE风险，并根据不同的评分结果 提出抗凝建议
2019NCCN 肿瘤相关VTE指南
• 住院肿瘤患者为VTE高危人群 • 出院及门诊患者可采用Khorana评分进行VTE风险评估
门诊化疗 高风险患者 包含因素
① 活动性癌症：胃癌、胰腺癌、肺癌、 淋巴瘤、妇科癌症、膀胱癌和睾丸癌
② 化疗前血小板计数>350×109/L ③ 化疗前白细胞计数>11×109/L
④ 血红蛋白<100 g/L ⑤ 使用促红细胞生成素 ⑥ 体重指数≥35 kg/m2 ⑦ 既往VTE
可干预 危险因素
① 吸烟； ② 肥胖； ③ 活动水平/运动量
50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0%
0.0%
PR=1.26 （95%CI 1.13-1.40）
肿瘤合并VTE
肿瘤未合并VTE
50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0%
0.0%
PR=1.23 （ 95%CI 1.08-1.40）
肿瘤合并VTE
肿瘤未合并VTE
丹麦病例对照研究：纳入1977—1992年间丹麦国家病人注册目录（Danish National Registry of Patients）中登记的 至少一次住院期间发生原发性VTE的患者27,321例，以非VTE的癌症患者作为对照组，通过癌症类型、性别、癌症诊断 时的年龄以及癌症诊断年份进行匹配，了解VTE时或发生后肿瘤的预后
抗凝药物预防+机械预防，且出 院后延长抗凝预防疗程
Lyman GH, et al. J Clin Oncol. 2013;31(17):2189-204. Lyman GH, et al. J Clin Oncol. 2015;33:654-656. Khorana AA, et al. J Thromb Haemost. 2014;12(11):1928-31. 马军, 等.中国实用内科杂志.2015.35(11):907-920. NCCN Guidelines: Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease.2019
RESTRICTED
NCCN指南：肿瘤患者的VTE危险因素
一般性 危险因素
① 活动性癌症； ② 晚期癌症 ③ 风险更高的肿瘤类型：脑瘤、胰腺癌
、胃癌、膀胱癌、妇科癌症、肺癌、 淋巴瘤、骨髓增殖性肿瘤、肾癌、转 移性肿瘤 ④ 局部大淋巴结病变伴外部血管压迫
⑤ 家族性和/或获得性高凝状态（包括 妊娠）
Kuperman A, et al. J Thromb Thrombolysis. 2018 Jan 30. [Epub ahead of print]
RESTRICTED
VTE对肿瘤患者的不良影响： 增加远处转移风险
远处转移比例（%） 百分比（%）
VTE诊断时肿瘤远处转移风险
VTE发生1年后肿瘤远处转移风险
Stuck AK, et al. Thromb Haemost. 2017;117:801-808. Gould MK, et al. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-e277S. 马军, 等.中国实用内科杂志.2015.35(11):907-920. 田伟, 等. 中华骨科杂志.2016;36(2):65-71. H 赵玉沛, 等. 中华外科杂志.2016;54(5):321-327. Raskob GE, et al. Thromb Haemost. 2016;116(5):777-779.
• 对于可切除的肺癌患者，Caprini高危界值设为9时，敏感度、特异度和准确度分别 为83.3%、60.5%和61.6%
12
10
趋势P=0.004
%
8
VTE发生率(%)
6
4
2 0
0 低危 (0-4)
1.7
中危 (5-8)
高危 (≥9)
回顾性研究，纳入美国波士顿大学医学院胸外科2005-2013年间232例进行肺癌切除术且具有至少60天随访数据的患者，根 据Caprini评分进行分组，并评估Caprini评分与VTE发生率的相关性
2011 ESMO肿瘤患者VTE管理指南 2013/2015ASCO肿瘤VTE预防和治疗指南
2014 ISTH门诊肿瘤患者VTE预防指南 2019 NCCN肿瘤相关VTE临床实践指南 2015中国肿瘤相关VTE预防与治疗指南
Padua
11
√
2012 ACCP9非手术患者VTE预防指南 2015内科住院患者VTE预防中国专家建议
RESTRICTED
Caprini
Caprini血栓风险评估模型
1分
□ 年龄41-60岁 □ 体重指数 ≥25 kg/㎡ □ 下肢肿胀 □ 静脉曲张 □ 计划小手术 □ 脓毒血症(<1月) □ 急性心肌梗死 □ 充血性心力衰竭(<1月) □ 需卧床休息的内科疾病 □ 炎症性肠病病史 □ 大手术史(<1月) □ 肺功能异常(如慢性阻塞性肺气肿) □ 严重的肺部疾病，含肺炎(<1月) □ 口服避孕药或激素替代治疗 □ 妊娠期或产后(<1月)
□ 不明原因死胎、反复流产(≥3次)，因脓 毒血症或胎儿生长停滞造成早产
□ 其他风险因素
2分
□ 年龄61-74岁 □ 关节镜手术 □ 恶性肿瘤 □ 中心静脉置管 □ 大手术(>45分钟) □ 腹腔镜手术(>45分钟) □ 石膏固定(<1月) □ 限制性卧床(>72小时)
5分
□ 脑卒中(<1月) □ 多处创伤(<1月) □ 择期关节置换术(<1月) □ 髋部、骨盆或下肢骨折 □ 急性脊髓损伤(瘫痪)(<1月)
2016 ITAC-CME直接口服抗凝剂用于肿瘤 相关VTE预防和治疗的指导意见
……作为肿瘤进展和死亡的独立预后因素，建议将
VTE发生率作为肿瘤临床试验的一个次要终点……
2012 ISTH-SSC肿瘤临床试验VTE标准 化报告和分析声明
……理想情况下，如果在早期试验中VTE风险明 显增加，则应将VTE作为肿瘤治疗Ⅲ期研究的一 个次要或安全性终点，以便在大样本患者人群 中准确评估这一并发症……
NCCN guidelines: Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease, Version 1.2019
RESTRICTED
目录
肿瘤相关VTE的流行病学及危害 肿瘤相关VTE的风险评估及预防 肿瘤相关VTE的诊断及治疗
RESTRICTED
Kahn SR, et al. Chest. 2012;141(2 Suppl):e195S-e226S. 李小鹰, 等. 中华老年医学杂志. 2015;34(4):345-352. Mandalà M, et al. Ann Oncol. 2011;22 Suppl 6:vi85-92. Lyman GH, et al. J Clin Oncol. 2013;31(17):2189-204. Khorana AA, et al. J Thromb aemost. 2014;12(11):1928-31. NCCN Guidelines: Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease.2019
未采取预防措施 VTE发生率 ＜0.5% 1.5% 3.0% 6.0%
赵玉沛, 等. 中华外科杂志.2016;54(5):321-327. Gould MK, et al. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-e277S.
RESTRICTED
Caprini
Caprini模型可用于 预测可切除肺癌患者VTE风险